Распределение нагрузки на опорную поверхность стопы после лечения больных с hallux valgus

Вальгусная деформация 1-го пальца стопы (hallux valgus) чаще всего выявляется у женщин среднего возраста и является следствием деформации переднего отдела и нарушения свода стопы, приводящих к статической перегрузке плюсневых костей. В этой зоне определяется высокое давление на опорную поверхность стопы с развитием болевого синдрома и образованием «натоптышей», что указывает на уплощение переднего свода стопы.

Вопрос о существовании поперечного свода стопы неоднократно обсуждался на протяжении 20го столетия, но так и остался дискуссионным. По-видимому, это связано с тем, что современный человек практически всегда ходит в обуви, используя при ходьбе обувь с каблуком разной высоты. В частности, при исследовании свода на основании отпечатков стоп (Зайтц, 1900), а также на основании морфологических исследований (Полиевктов, 1949; М.О. Фридланд,1954) было сделано заключение, что такой свод у здоровых людей существует и нагрузка осуществляется преимущественно на первую и пятую плюсневые кости.

Наряду с этим имелось и другое суждение. Абрамсон (1927) при исследовании определил, что нагрузка головок второй –пятой плюсневых костей равны друг другу и в два раза меньше, чем нагрузка головки первой плюсневой кости. Своими анатомическими исследованиями переднего отдела стопы С.Ф. Годунов (1949) установил, что наибольшая нагрузка воспринимается головкой первой плюсневой кости, а головки остальных плюсневых костей нагружаются почти равномерно, также он обнаружил сводчатое расположение плюсневых костей на тех стопах, которые не подвергались нагрузке длительное время. Некоторые авторы считают опорными головки второй и третьей плюсневых костей. Били (1882) подтверждал данный факт при исследовании снашиваемо-сти обуви и отпечаткам стоп на гипсе. Базлер (1927) сконструировал «шинный аппарат», при наступании на который происходит озвучивание струн определенного тона. Исследования здоровых стоп Н.П. Черниной с соавт. (1960) с использованием электродинамографической стельки показали, что при равномерной опоре на обе ноги максимальная нагрузка падает на головки первой и третьей-четвертой плюсневых костей [1, 2, 3].

При анализе результатов данных исследований можно сделать заключение о существовании поперечного свода прежде всего как анатомического образования. Однако головки всех плюсневых костей участвуют в опорной реакции при ходьбе вследствие эластичности свода стопы, имеющей адекватно нагружаемый связочный аппарат и расположение плюсневых костей, что также подтверждает наличие функционального поперечного свода стопы.

Настоящее исследование выполнено с целью количественной оценки характера распределения функциональной статической нагрузки на различные зоны стопы у больных с hallux valgus до и после лечения данной патологии методом чре-скостного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 10 здоровых женщин в возрасте от 35 до 52 лет (контрольная группа) и 23 пациентки (47±4,2 лет), имеющих вальгусную деформацию стоп с различной степенью деформации первого пальца стопы (42 стопы). С первой степенью заболевания было 10 пациентов (18 стоп); со второй степенью 9 человек (18 стоп); с третьей степенью деформации – 3 (6 стоп). Все пациенты обследованы до лечения в клинике и в различные сроки (до 17 мес.) после его окончания.

С целью устранения деформации первого пальца стопы все пациенты пролечены методом чрескостного остеосинтеза: при первой степени деформации производилась остеотомия дистального фрагмента первой плюсневой кости с использованием монолокального остеосинтеза; при второй и третьей степенях деформации – двойная корригирующая остеотомия первой плюсневой кости с использованием билокально-го остеосинтеза [4, 5].

Обследование пациентов проведено с помощью компьютерной биомеханической установки для подографии фирмы «Биоимитатор» (С-Петербург). Под опорной поверхностью стопы больных в позе стоя в течение 10 сек. были расположены специальные стельки с сенсорными измерительными датчиками. Оценка производилась по шести зонам нагружения стопы: 1 пяточный бугор, 2 основание пятой плюсневой кости, 3 медиальная поверхность среднего отдела стопы, 4 – головки средних плюсневых костей, 5 головка первой плюсневой кости, 6 область пальцев (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения оцениваемых зон нагружения опорной поверхности стопы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первой степени hallux valgus показатель опорности стопы соответствовал норме (100 %), но при этом обнаружено перераспределение нагрузки по зонам, отличающееся от нормы (табл. 1). Например, нагрузка на пяточный бугор достоверно снижена на 30 % за счет достоверного увеличения нагрузки на головку средних плюсневых костей на 14,8 % (4 зона) и головку первой плюсневой кости на 5,4 % (5 зона). Кроме того, выявлены зоны повышенного нагружения внутреннего отдела стопы (2,3 %) и пальцев (6,4 %).

При второй степени деформации опорность стопы стала ниже на 6 %, нагрузка на пяточный бугор составила 65,6 %. При этом отмечалась повышенная нагрузка продольного свода стопы (3,2 %) и увеличение нагрузки головок средних плюсневых костей в два раза за счет снижения нагрузки на область наружной поверхности стопы в 1,5 раза.

При третьей степени деформации нагрузка на пяточный отдел составила 41,8 % от уровня нормы. При этом нагрузка на головки средних плюсневых костей достоверно увеличена в четыре раза, по сравнению с нормой, за счет снижения нагрузки на головку первой плюсневой кости в три раза. Анализ результата лечения вальгусной деформа- ции первого пальца стопы с применением моно-локального остеосинтеза при первой степени показал, что опорность стопы не изменилась и составила 100 % (табл. 2). При этом увеличилась нагрузка на пяточный отдел стопы на 16,1 %, снизилась нагрузка на головку первой плюсневой кости и средний отдел стопы, что соответствует нормальному распределению нагрузок.

При второй степени деформации опорность стопы увеличилась на 5,6 %. В результате лечения с применением билокального остеосинтеза произошло увеличение нагрузки на область основания пятой плюсневой кости в 4 раза и снижение нагрузки на головки средних плюсневых костей. Выявлено относительное увеличение нагрузки на область головки первой плюсневой кости в 3,5 раза.

У больных с третьей степенью деформации 1-го пальца после лечения опорность стопы возросла с 87 % до 99,3 %. Нагрузка на пяточный отдел стопы увеличилась на 23,5 %, снизилась нагружаемость головок средних плюсневых костей на 23,4 %, за счет увеличения нагрузки на головку первой плюсневой кости на 11,8 %.

Таблица 1

Распределение нагрузки на различные отделы стопы до лечения (%)

Группы обследуемых	Зоны опорной поверхности стопы						Опорность стопы
	1	2	3	4	5	6
Здоровые (20)	81,8±2,3	3,6±1,2	0,0	8,8±1,5	4,7±1,2	1,0±0,7	100 %
I степень деформации (18 стоп)	52,1±9,6 p 0,01	5,7±2,6	2,3±1,2	23,5±6,2 p 0,05	10±4,5	6,4±3,4	100 %
II степень деформации (18 стоп)	65,6±6,0 p 0,05	1,9±1,0	3,2±2,3	16,8±5,2	4,5±2,2	2,2±1,4	94 %
III степень деформации (6 стоп)	41,8±6,7 p 0,01	3,8±2,6	2,1±1,4	36,5±2,7 p 0,01	1,6±0,6	1,2±1,2	87 %

Примечание. Достоверность различий дана по сравнению с нормой.

Таблица 2

Распределение нагрузки на отделы стопы после лечения (%)

Ст. деформ.	Зоны опорной поверхности стопы						Опорность стопы
	1	2	3	4	5	6
I степень деформации. (6 )	68,2±5,0	3,1±3,0	0	24,4±2,6	4,3± 4,3	0	100%
II степень деформации (6)	67,0±3,9	7,4±1,3	0,2±0,1	9,4±1,4	15,8±4,2 p 0,05	0	99,8%
III степень деформации (5)	65,3±5,6 p 0,05	5,3±1,9	1,2±1,2	13,1±4,1 p 0,01	13,4±5,6 p=0,05	1±1	99,3%

Рис. 2. Распределение статической нагрузки на различные зоны опорной поверхности стоп у здоровых обследуемых и у пациентов с 3-й степенью деформации первого пальца до и после лечения

Например, у больной В. 35 лет с вальгусной деформацией второй степени была увеличена нагрузка на зону головок средних плюсневых костей, особенно на левой конечности (рис. 3, а). Уже через 1 месяц после окончания лечения выявлено снижение статической нагрузки на эту зону и соответствующее увеличение нагрузки на область пяточного бугра (рис. 3, б).

Таким образом, наши исследования показали, что при вальгусной деформации первого пальца стопы у женщин старше 30 лет отмечается перегрузка зоны головок 2-5 плюсневых костей при снижении нагрузки на зону головки 1-й плюсневой кости и на задний отдел стопы, по сравнению со здоровыми сверстницами. Это приводит к нарушению опороспособности стопы. Восстановление правильного распределения нагрузки на зоны опорной поверхности переднего отдела стопы позволяет увеличить опор-ность пятки и нормализовать статическую опо-роспособность переднего отдела стопы. После устранения деформации переднего отдела стопы, а именно ее первого луча, происходит перераспределение нагрузки в области переднего отдела стопы за счет увеличения нагрузки на головку первой плюсневой кости, что особенно выражено при второй и третьей степенях деформации, тем самым создавая передневнутреннюю точку опоры при поперечно-распластанной деформации стопы.

а

б

Рис. 3. Подограмма больной В. до лечения (а) и после его окончания (б)