Распространенность артериальной гипертензии в женской популяции в зависимости от гестационной артериальной гипертензии в анамнезе

Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии (АГ) являются предметом исследования во всех странах мира [1-5,7,8]. Доказательная база по многим факторам риска получена на основе крупномасштабных исследований. Вероятность связи гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) с риском АГ в последующих этапах жизни велика, и новые данные последних лет косвенно ее подтверждают [6]. Установлено, что у женщин, у которых в анамнезе имеется ГАГ, в послеродовых этапах жизни, особенно после 50 лет, часто выявляется повышенное содержание гомоцистеина в крови, которое считается предиктором болезней сердечнососудистой системы. Однако прямых доказательств связи риска АГ в старших возрастах с наличием ГАГ в анамнезе не имеется. Принимая во внимание отмеченное, мы попытались изучить этот вопрос.

Цель исследования: оценить распространенность АГ в женской популяции в зависимости от наличия ГАГ в анамнезе, установить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность ГАГ в качестве предиктора АГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Единицей наблюдения явились женщины в возрасте 49-53 лет. С целью уменьшения роли ситуационных факторов объект исследования формировался с соблюдением следующих условий: место рождения, учеба и работа в городе Баку, работа на одном и том же предприятии железнодорожной системы (выбор этого предприятия связан с возможностью проведения исследования – один из авторов исследования является врачом-статистом службы здравоохранения железнодорожной системы). Наблюдение проводилось во время обязательных профилактических осмотров, женщины были информированы о цели нашего наблюдения и с их согласия были включены в объект исследования, объём которого составил 643 женщины. Анкета для изучения акушерского анамнеза включала хронологическое описание всех беременностей сроком более 22 полных недель гестации. Включение в объект исследования только работниц железнодорожной системы дало возможность уточнить и дополнить анкетные сведения о ГАГ по данным истории родов, которые сохраняются в архиве железнодорожной больницы. Программа объективного обследования включала:

• -    антропометрические измерения для определения индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии;

• -    определение глюкозы в крови натощак и содержание холестерина;

• -    измерение артериального давления по методу Н.С. Короткова, оценивались средние показатели после трех измерений.

По ИМТ были дифференцированы группы с ИМТ<25; 25,029,9; ≥ 30 кг/м2.

По содержанию глюкозы в крови натощак были дифференцированы группы с уровнем глюкозы <5,6; 5,6-6,1; ≥ 6,1 ммоль/л.

Статистическая обработка проводилась с применением методов описательной статистики качественных признаков [9], определялась доля больных с АГ, средняя ошибка доли и 95% ее доверительный интервал (ДИ). Достоверность различия между парными группами определялась критерием Стьюдента.

Добавочный (атрибутивный риск) определялся как разность между уровнями распространенности АД в сравниваемых группах, а относительный риск – отношением уровней распространенности АД в сравниваемых группах [10].

Для оценки специфичности (specificity), чувствительности (sensitivity) и прогностической ценности (predictive value) ГАГ была построена 4-х польная таблица по форме:

ГАГ	АГ
	имеется	не имеется
имеется	a	b
не имеется	с	d

Специфичность ГАГ – вероятность отсутствия ГАГ в анамнезе у женщин с нормальным АД [d: (b+d)]; чувствительность ГАГ – вероятность наличия ГАГ в анамнезе у женщин с АГ [а: (а+с)]; прогностическая ценность наличия ГАГ (PV+) в анамнезе – вероятность АГ у женщин с наличием ГАГ в анамнезе [а:

(а+в)]. Прогностическая ценность отсутствия ГАГ в анамнезе (PV-) – вероятность нормального АД у женщин при отсутствии ГАГ в анамнезе [d: (d+c)].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика изучаемой совокупности приведена в таблице 1. Среди обследованных у 7,5% было оптимальное (САД<120, ДАД<80 мм рт. ст.), у 26,1% нормальное (соответственно: 120-129 мм рт. ст. и 80-84 мм рт. ст.), у 27,4% повышенное нормальное (соответственно 130-139 мм рт. ст. и 85-89 мм рт. ст.), у 24,7 % мягкое АГ (соответственно: 140-159 мм рт. ст. и 90-94 мм рт. ст.) и у 14,3% умеренное и тяжелое (соответственно: ≥ 160 мм рт. ст. и ≥ 100 мм рт. ст.) артериальное давление. Нормальная масса тела была у 40,6%, избыточная – у 39,2% женщин. Ожирение было диагностировано у 20,2%. У 60,3% женщин окружность талии составила 88 см и более. Курение среди женщин в Азербайджане традиционно редкое явление (1,9%). Содержание глюкозы в крови натощак в 65,3% случаях было меньше 5,6 ммоль/л, признаки сахарного диабета (глюкоза в крови натощак ≥ 6,1%ммоль /л) были у 1,6% женщин.

Наблюдаемые женщины в основном были фертильными (первые роды у 12,6%, 2,3,4 и более роды соответственно у 45,6; 28,3 и 7,6%). Небольшая доля (5,9%) женщин были инфицированы. Данные распространённости АГ в зависимости от наличия ГАГ в анамнезе проведены в таблице 2.

В группе женщин, которые в периоде фертильности имели одни роды, подгруппы с ГАГ и без ГАГ так же друг от друга существенно отличались по уровню распространенности АГ (соответственно, 56,4±7,9 и 23,8±6,6%; р<0,01). В связи с наличием ГАГ относительный риск (соотношение уровней распространённости АГ) составлял 2,4, а атрибутивный (абсолютный) риск – 32,6%. Статистически значимое различие между подгруппами с ГАГ и без ГАГ так же подтверждается при сравнении их в группах с разными порядковыми номерами беременности и разной фертильностью (табл. 2).

Максимальный и минимальный уровень распространенности АГ в подгруппе с ГАГ при разных порядковых номерах беременности (60,9±9,8 и 46,4±4,7%) друг от друга статистически значимо не отличается (р>0,05). Эти уровни в подгруппах без ГАГ (33,3±9,1 и 22,1±3,1%) также друг от друга существенно не отличаются (p>0,05). Следовательно, риск АГ, сформированный в связи с ГАГ, не зависит от порядкового номера беременности, когда отмечалась ГАГ.

У повторно рожавших женщин (524) в 35,5% (186) случаях все беременности, а в 64,5% (538) случаях только отдельные беременности ассоциировались с ГАГ. В этих группах женщин частота выявляемости АГ (соответственно 51,1±3,7% и 32,8±2,6; p<0,01) друг от друга существенно отличается. Это так же подтверждает связь риска развития АГ у женщин в старших возрастах с наличием ГАГ в анамнезе. Принимая во внимание существенность отмеченной связи, была установлена специфичность, чувствительность и прогностическая ценность ГАГ для предвидения риска развития АГ (табл. 3).

Вероятность ГАГ в анамнезе в группе женщин с АГ (чувствительность ГАГ-Se) колеблется в интервале 56,5-68,8%, а вероятность отсутствия ГАГ в анамнезе в группе женщин с нормальным артериальным давлением (специфичность ГАГ-Sp) – в интервале 46,0-72,4%. Прогностическая значимость наличия в анамнезе ГАГ (PV+) и отсутствия в анамнезе ГАГ (PV-) колебалась, соответственно, в интервале 42,9-60,9% и 66,7-77,9%.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Распространённость АГ в женской популяции на примере работниц железнодорожного транспорта Азербайджана в возрасте 49-53 лет (39,0±1,9%; ДИ 35,2-42,8%) высокая, но не выходит за пределы статистической погрешности этого

Таблица 1. Общая характеристика изучений совокупности (n=643)

ПОКАЗАТЕЛИ		n	%	ПОКАЗАТЕЛИ		n	%
САД <120, ДАД < 80		48	7,5
САД = 120-129, ДАД = 80-84		168	26,1	Окружность талии (см)	>88	388	60,3
САД = 130-139, ДАД = 85-89		176	27,4		≤ 88	255	39,7
САД = 140-159, ДАД = 90-94		159	24,7		<5,6	420	65,3
САД ≥ 160, ДАД ≥ 100		92	14,3	Глюкоза в крови натощак (ммоль/л)	5,6-6,1	213	33,1
ИМТ (кг/м 2 )	<25	261	40,6		≥ 6,1	10	1,6
	25-29,9	252	39,2
	≥ 3,0	130	20,2		<5,2	224	34,8
				Холестерин в крови (ммоль/л)	5,2-6,1	208	32,4
					≥ 6,2	211	32,8
Курение: да		12	1,9		0	98	5,9
Курение: нет		631	98,1		1	81	12,6
Возраст, годы: 49		140	21,8	Количество родов в анамнезе	2	293	45,6
Возраст, годы:50		190	24,9		3	182	28,3
Возраст, годы: 51		153	23,8		4+	49	7,6
Возраст, годы: 52		88	13,7
Возраст, годы: 54		102	15,8

Хроническая стенокардия ограничивает физическую активность пациентов1,4,5,6

Антиангинальный препарат

• •    снижает частоту приступов стенокардии12•    увеличивает толерантность к физической нагрузке1•    не влияет на гемодинамику3

Краткая инструкция по применению препарата Ранекса®. MHH: ранолазин. Фармакотерапевтическая группа: антиангинальное средство. Показания к применению: Стабильная стенокардия. Способ применения и дозы: Препарат принимают вне зависимости от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством жидкости, не измельчая, не разламывая и не разжевывая. Рекомендованная начальная доза препарата Ранекса® для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки. Через 2-4 недели доза, при необходимости, может быть увеличена до 1000 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг. При появлении побочных эффектов, вызванных приёмом препарата Ранекса ®(например, головокружение, тошнота или рвота), необходимо уменьшить разовую дозу до 500мг. Если после этого симптомы не исчезнут, применение препарата должно быть прекращено. Для пациентов с XCH(III-IV функциональные классы по классификации NYHA),c почечной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести(клиренс креатинина 30-80мл\мин),печёночной недостаточностью лёгкой степени тяжести (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью), с массой тела пациентов менее 60кг и пациентов старше 65 лет, а также для пациентов, принимающих ингибиторы изофермента CYP3A4 и Р-др( Р-гликопротеин), рекомендуется титрация дозы препарата. Противопоказания: повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ (см. раздел Состав); дефицит лактазы, наследственная непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (только для дозировки 1000 мг); тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин); печеночная недостаточность средней (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) или тяжелой (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) степени тяжести; одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 (итраконазол, кето коназол, вориконазол, поза кон а зол, ингибиторы ВИЧ-протеазы, кларитромицин, телитромицин, нефазодон); одновременное применение с антиаритм и чески ми средствами класса IA (например, хинидин) или класса III (например, дофетилид), кроме амиодарона; с соталолом. дети до 18 лет (эффективность и безопасность препарата не установлены); беременность; период грудного вскармливания. С осторожностью: печеночная недостаточность легкой степени тяжести (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью); почечная недостаточность легкой или средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-80 мл/мин); возраст старше 65 лет; масса тела пациента менее 60 кг; хроническая сердечная недостаточность (III-IV функциональные классы по классификации NYHA); синдром врожденного удлиненного интервала QT в анамнезе, в семейном анамнезе; диагностированное приобретенное удлинение интервала QT, недостаточность изофермента CYP2D6; одновременное применение с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (дилтиазем, флуконазол, эритромицин); одновременное применение с индукторами изофермента CYP3A4 (рифампицин, фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)); одновременное применение с ингибиторами Р-др (Р-гликопротеин) (верапамил, циклоспорин). У пациентов с сочетанием нескольких из вышеперечисленных состояний возможно усиление действия ранолазина, в т.ч. увеличивается риск возникновения побочных эффектов. В этом случае необходим регулярный мониторинг состояния с целью раннего выявления побочных эффектов, при необходимости может потребоваться снижение дозы или отмена препарата. Побочные эффекты: Побочные эффекты, наблюдаемые у пациентов, принимающих препарат Ранекса®, в большинстве случаев характеризуется лёгкой или средней степенью выраженности и развиваются обычно в течение первых 2-х недель. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами при применении препарата Ранекса® являются головокружение, головная боль, за пор, тошнота, рвота, астения. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: индукторы и сильные ингибиторы фермента CYP3A: не использовать Ранексу® (см.противопоказания) умеренные ингибиторы CYP3A: рекомендуется титрация дозы ранолазина. Может потребоваться снижение дозы ранолазина. CYP3A субстраты: ранолазин является слабым ингибитором изофермента CYP3A4, что может привести к повышению концентрации субстратов изофермента CYP3A4 в плазме крови и потребовать коррекции дозы чувствительных субстратов изофермента CYP3A4 (например, симвастатин, ловастатин) и субстратов изофермента CYP3A4 (например, симвастатин, ловастатин) и субстратов изофермента CYP3A4 с узким терапевтическим диапазоном (например, циклоспорин, такролимус, сиролимус, эверолимус). Ингибиторы/субстраты Р-гликопротеина:ранолазин является субстратом Р-др. Ингибиторы Р-др (например, циклоспорин, верапамил) повышают концентрацию ранолазина в плазме крови. Для пациентов, получающих лечение ингибиторами Р-др, рекомендуется титрация дозы ранолазина. Может потребоваться снижение дозы ранолазина. С другой стороны, ранолазин является умеренным ингибитором Р-др и может увеличивать концентрацию субстратов Р-др в плазме крови. Тканевое распределение лекарственных веществ, которые транспортируются с помощью Р-др, может быть увеличено.

Подробная информация о препарате содержится в инструкции по применению ЛП 001978-23.01.2013 (с внесёнными правками от 29.05.2014).

ООО «Берл ин-Хеми/А. Me на ри ни» 123317, Москва, Пресненская набережная, д. 10,

БЦ «Башня на Набережной», блок Б. Тел. (495) 785-01-00, факс (495) 785-01-01;

Отпускается по рецепту. Инструкция по применению от 23.01.2013 (с внесёнными правками от 29.05.2014).

м

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

Таблица 2. Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от наличия гестационной артериальной гипертензией в анамнезе

Кол-во родов	N	Порядковый номер беременности	ГАГ	n	n аг	Р (%)	S p	OP	95% ДИ
0	38	0	-	38	13	34,2	7,7		18,8-49,6
1	81	1	да	39	22	56,4	7,9	2,4	40,6-72,2 *
			нет	42	10	23,8	6,6		10,6-37,0
		1	да	112	52	46,4	4,7	2,1	37,0-55,8 *
2	293		нет	181	40	22,	3,1		15,9-28,3
		2	да	136	69	50,7	4,3	1,9	42,1-59,3
			нет	157	42	26,8	3,5		19,8-33,8
		1	да	70	36	51,4	6,0	2,2	39,4-63,4 *
			нет	112	26	23,2	4,0		16,2-31,2
3	182	2	да	80	42	52,5	5,6	1,9	41,3-63,7*
			нет	102	28	27,5	4,4		18,7-36,3
		3	да	86	44	51,2	5,4	1,7	40,4-62,0*
			нет	96	29	30,2	4,7		20,8-39,6
		1	да	20	19	60,0	11,0	2,2	38,0-82*
			нет	29	8	27,6	8,3		11,0-44,2
		2	да	22	12	54,6	10,6	1,6	33,4-75,8*
4+	49		нет	27	9	33,3	9,1		15,1-51,5
		3	да	23	121	60,9	10,2	2,3	40,5-81,3*
			нет	26	7	26,9	8,7		9,5-44,3
		4	да	25	15	60,0	9,8	2,1	40,4-79,6*
			нет	24	7	29,2	9,3		10,6-47,8

Примечание: ГАГ – гестационная артериальная гипертензия; N – число женщин в группе; n – число женщин в подгруппах; n аг – число женщин с артериальной гипертензией; Р – доля женщин с артериальной гипертензией; Sp – средняя ошибка; ОР – относительный риск;* – P<0,05 при сравнении подгрупп с ГАГ и без ГАГ

Таблица 3. Специфичность, чувствительность(Se) и прогностическая ценность (PV) гестационной артериальной гипертензии в анамнезе

ГАГ АГ Se,% SP,% PV+,% PV-, % имеется не имеется Единственные роды + 22 17 68,8 65,3 56,4 76,2 - 10 32 Первые роды дважды рожавших + 52 60 56,5 70,2 46,4 77,9 - 40 141 Вторые роды дважды рожавших + 69 67 62,2 61,5 50,7 73,2 - 42 141 Первые роды трижды рожавших + 36 34 58,1 71,7 51,4 76,8 - 26 86 Вторые роды трижды рожавших + 42 38 60,0 66,1 52,5 72,5 - 28 74 Третьи роды трижды рожавших + 44 42 60,3 61,5 51,2 69,8 - 29 67 Первые роды 4 и более рожавших + 12 8 60,0 72,4 60,0 72,4 - 8 21 Вторые роды 4 и более рожавших + 12 10 57,1 64,3 54,5 66,7 - 9 18 Третьи роды 4 и более рожавших + 14 9 66,7 67,9 60,9 73,1 - 7 19 Четвертые и последующие роды 4 и более рожавших + 15 20 68,2 46,0 42,9 70,8 - 7 v показателя в других популяциях [1-5,7,8]. Отсутствие ГАГ в анамнезе женщин ассоциируется с достаточно низким уровнем распространенности АГ. Наличие ГАГ в анамнезе ассоциируется со сравнительно высоким уровнем распространенности АГ.

Связь наличия ГАГ в анамнезе с риском развития АГ в возрасте 49-53 лет доказана. Причем стойкость этой связи подтверждается ее постоянством в подгруппах женщин, дифференцированных по количеству родов в анамнезе и по порядковым номерам беременностей. В зависимости от того, одна из беременностей или все беременности были на фоне ГАГ, существенно меняется вероятность риска АГ. Если у повторно рожавших одна беременность ассоциировалась ГАГ, вероятность развития АГ составляла 32,8±2,6% (95% ДИ: 27,6-38,0%). В случаях, когда все беременности женщин ассоциировались ГАГ, вероятность развития ГАГ увеличивается более чем в 1,5 раза (51,5±3,7%). Известно, что ГАГ является патологическим синдромом и развивается у беременных женщин при наличии у них воспалительных процессов, ассоциирующихся с гипергомоцистеинемией [6], которая является предиктором развития сердечно-сосудистых патологий. Можно считать, что наличие в анамнезе ГАГ также является предиктором развития АГ в старших возрастах.

Специфичность, чувствительность и прогностическая ценность ГАГ изменчивы. Максимальная чувствительность

(68,8%) отмечена в случаях, когда женщина рожает один раз, и ее беременность при этом ассоциируется с ГАГ. Высокая специфичность ГАГ, как правило, наблюдается, когда ГАГ ассоциируется с первой беременностью ( ≥ 70,2%). При наличии ГАГ с 46,4-60,9% вероятностью можно ожидать развитие АГ в старших возрастах. При отсутствии ГАГ в анамнезе с вероятностью 66,7-77,9% можно предполагать сохранение АД в пределах нормы до 54 лет.

ВЫВОДЫ.

• 1.    У женщин в возрасте 49-53 лет с гестационной артериальной гипертензией достаточно часто наблюдается повышение артериального давления.

• 2.    Вероятность повышения артериального давления у женщин в возрасте 49-53 лет статистически значимо увеличивается в зависимости от количества беременностей, ассоциированной с гестационной гипертензией.

• 3.    Гестационная артериальная гипертензия является высокочувствительным ( ≥ 56,5%) и специфичным ( ≥ 46,0%) предиктором развития артериальной гипертензии в возрасте 49-53 лет, прогностическая ценность которой больше 42,9%.