Распространенность аутоиммунного тиреоидита среди детей с сахарным диабетом 1 типа

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.43-053.2                                  

Сочетание аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и сахарного диабета 1 типа (СД1) является самым частым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома 3 типа (АПСЗ). Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в детском возрасте с аутоиммунной этиологией представляет серьезную проблему в педиатрии и составляет 3% с пиком заболеваемости в подростковом возрасте [1].

Публикации последних лет свидетельствуют о значительном интересе ученых к вопросам АИТ, в том числе к проблемам коморбидности внутри тиреоидной патологии. Такое сочетание патологий нередко могут маскировать друг друга и ухудшит прогноз каждого из них. Этим объясняется научно-практический интерес и внимание исследователей к клиническим особенностям коморбидных патологий. Доказано, что даже минимальная тиреоидная недостаточность в детском возрасте неблагоприятно отражается на физическом, половом развитии, ментальных функциях, иммунитете и на состоянии других систем растущего организма [1].

В работе С. О. Шлоевой [2] для диагностики АИТ указаны в качестве обязательного скрининга ультразвуковое сканирование (УЗИ), определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ. В пилотном исследовании эндокринологического отделения университетской больницы Мессина (Италия) выявлено, что уровни антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) отражают общую активацию иммунной системы и вносят существенный вклад в патогенез АИТ, активируя комплемент- или антителозависимую клеточную цитотоксичность, приводящую к апоптозу клеток ЩЖ и постепенному разрушению фолликулов в ЩЖ [3].

СД является приоритетным направлением в системах здравоохранения практически всех стран мира, в том числе Кыргызской Республики (КР). Число пациентов с сахарным диабетом во всем мире прогрессивно увеличивается. По данным Всемирной Диабетической Федерации (International Diabetes Federation, IDF) на сегодняшний день более 371 млн. человек болеют сахарным диабетом, что составляет около 7% населения земного шара. У пациентов с сахарным диабетом сниженная функция ЩЖ влияет на гликемический контроль через следующие эффекты: снижение глюконеогенеза, а также изменение периферической утилизации глюкозы, в результате чего возникают более частые гипогликемии [4].

В исследовании [5] показана закономерность более частого возникновения гипогликемии при развитии субклинического гипотиреоза у детей и подростков.

В мировой литературе не описано четкие механизмы развития гипогликемии при субклиническом гипотиреозе. С учетом патогенетической роли указанных антител, скрининг их уровня в крови способствовало бы правильной и своевременной диагностике АИТ при его раннем возникновении у больных СД1 типа. Также дало бы возможность обосновать целесообразности назначения тиреоидных препаратов и объективизировать контроль за эффективностью медикаментозной терапии.

Цель исследования. Изучить распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у больных с сахарным диабетом 1 типа для достижения компенсации углеводного обмена у детей и подростков.

Материалы и методы

Проведено одномоментное поперечное исследование клинического состояния 60 детей и подростков с сочетанием диагнозов СД1 и АИТ в Национальном центре охраны материнства и детства при Министерстве здравоохранения КР. Критериями исключения явились сопутствующие состояния (хронические вирусные инфекции, состояние иммуносупрессии); состояния, требующие оперативного вмешательства на щитовидной железе; острое воспаление щитовидной железы.

Оценка физического развития проводилась по показателям «вес-возраст» и «рост-возраст» с учетом пола ребенка. Состояние компенсации СД1 у ребенка на момент исследования определялась по уровню гликированного гемоглобин (HbA1c). Оценка функции щитовидной железы осуществлялась путем определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции тиреоидного гормона тироксина (Т4 своб.) и АТ-ТПО и проведения ультразвукового исследования ЩЖ.

Статистическую обработку материалов исследования проводили при помощи программы «SPSS», версия 16.0 для Windows. Данные представлены и проанализированы как абсолютные значения, а результаты представлены как среднее значение. Среднее и стандартное отклонение (SD) или медиана и межквартильный размах (IQR) были оценками количественных данных, таких как возраст и лабораторные параметры, в то время как частота и процент были оценками качественных данных, таких как пол и сопутствующие аутоиммунные заболевания. Различия в гормональных характеристиках проверялись с помощью t-критерия Стьюдента. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты и их обсуждение

Данное исследование включало 60 детей с коморбидной патологией - сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунный тиреоидит, в том числе 24 девочек (40,0%), 36 мальчиков (60%). Среднее значение ± SD для их возраста на момент обследование составило 11,6±4,1 года, в диапазоне от 1 до 17 лет. У большинства детей 46/60 (76,7%) показатели гликированного гемоглобина были больше 7,5% и 14/60 (23,3%) гликированный гемоглобин меньше 7,5%. Наиболее распространенными симптомами при поступлении детей были: лабильность сахара крови (70%), уплотнение кожи в местах инъекции (46,7%), боли в животе (13,3%), выраженная слабость (46,7%), вялость (33,3%), жажда (41,3%), частое мочеиспускание (31,7%), резкое похудание (15%). У 5 пациентов (8,3%) в семейном анамнезе были выявлены аутоиммунные заболевания у ближайших родственников, включая СД1 и АИТ. Из числа наблюдаемых детей с СД1, которые имели положительные результаты анализа на АТ-ТПО, у 30 детей (50%) был явный гипотиреоз. Из тридцати детей с нормальными уровнями ТТГ у 4 детей (13,3%) были признаки субклинического гипотиреоза, тогда как у 26 детей (86,7%) наблюдался эутиреоз.

С целью скрининга на сопутствующий АИТ всем пациентам с СД1 были выполнены анализы на Т4 своб., ТТГ, АТ-ТПО. В таблице 1 приведены результаты профиля ЩЖ, выполненные всем пациентам. Показано, что у 26 пациентов (43,3%) было выявлено увеличение ЩЖ на УЗИ. Из 26 пациентов с аномалиями развития ЩЖ, у 12 детей (46,2%)

был диагностирован явный гипотиреоз. Другие 14 (53,8%) пациентов, у которых был диагностирован эутиреоз, у 3 (21,1%) из них был субклинический гипотиреоз. Пациенты с СД1 и АИТ сравнивались по клиническим и лабораторным данным в зависимости от пола (таблица 1). Из всех клинических показателей, единственный показатель, указывающий на субклинический гипотиреоз, был показатель Т4 своб., что было статистически значимо (p = 0,004) ниже у девочек по сравнению с мальчиками. Как и другие аутоиммунные заболевания, СД1 может быть связан с одним или несколькими аутоиммунными расстройствами, как органоспецифическими, так и не органоспецифическими. Различные исследователи оценивали частоту ассоциации АИТ и СД1, АИТ и аутоиммунный гепатит [6].

Таблица

ПОКАЗАТЕЛИ РОСТА, ВЕСА И ЛАБОРАТОРНЫХ ПАРАМЕТРОВ

У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Показатели	Девочки (n-36)	Мальчики (n-24)	Р-значение
Рост, см	1,43±0,03	1,43±0,05	0,999
Вес, кг	37,6±2,2	39,6±3,4	0,613
ТТГ, МЕ/мл	7,7±1,8	8,1±2,2	0,906
Т4 своб, пмоль/л	9,04±0,9	12,8±0,8	0,004
АТ-ТПО, Ед/мл	328,8±72,9	288,7±108,1	0,760
Холестерин, ммоль/л	5,02±0,25	4,89±0,24	0,699

В метаанализе, включавшем около 3000 детей и подростков и 800 взрослых, сообщается, что у 25% детей с СД1 были положительные аутоантитела к ЩЖ. Также было отмечено, что они чаще всего появлялись в период полового созревания (старше 12 лет или после 9 лет болезни), с преобладанием у девочек [7]. В данном исследовании также средний возраст детей с СД1 и АИТ соответствовали периоду полового созревания, но преобладали у мальчиков.

Большинство исследований тиреоидита Хашимото в фазе гипотиреоза и его влияния на HbA1с указывают на тенденцию к достижению более высоких значений по сравнению с детьми и подростками с СД1 и нормальной функцией тиреоидных гормонов. Хорошим примером такого поведения является 16-летнее (2001-2016) проспективное наблюдение за группой из более чем 250 детей в возрасте до 18 лет с СД1, где значения HbA1С у детей с АИТ были значительно выше против без АИТ [7].

В данном исследовании также подтверждается декомпенсация углеводного обмена у детей с СД1 и АИТ. У 50% пациентов с АИТ имело место гипотиреоз, в то время как 13,3% детей имели субклинический гипотиреоз. Эти данные могут свидетельствовать о важности скрининга на АИТ у пациентов с СД1, даже если нет симптомов, указывающих на поражение ЩЖ, поскольку у большинства пациентов было состояние эутиреоза. Аналогичным образом обнаружена важность скрининга на АИТ у пациентов с СД1 [8].

Обнаружено, что существует статистически значимая гендерная различия в содержании свободного Т4 в крови - он у девочек ниже, чем у мальчиков (p = 0,004).

Заключение

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы часто сопровождают и оказывают влияние на течение СД1 у детей и подростков. В связи с субклиническим течением болезни регулярный скрининг на АИТ у детей с СД1 является важным исследованием для достижения компенсации углеводного обмена, предупреждения поздних осложнений, что несомненно улучшит показатели качества жизни у детей с сахарным диабетом. При этом, дисфункция щитовидной железы у пациентов с сахарным диабетом должна рассматриваться индивидуально при каждом конкретном случае.