Распространенность, диагностика и терапия аллергических заболеваний у детей в современных условиях

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-056.3-053-07                            

Аллергические заболевания (АЗ) включают в себя множество состояний, в том числе бронхиальную астму (БА), атопический дерматит (АД), аллергический риноконьюнктивит (АРК). Они имеют иммунопатологическую основу с аномальным иммунным ответом организма на окружающую среду и являются атопическими заболеваниями. БА является одной из наиболее распространенных хронических респираторных заболеваний детского возраста во всем мире, однако существуют региональные различия. Существуют данные о факторах, влияющих на эпидемиологию АЗ, которые включают изменение климата, загрязнение окружающей среды, характер питания, особенности рождаемости, использование антибиотиков в раннем возрасте, вирусные инфекции и другие [1-3].

БА является серьёзной проблемой не только для медицины, но и общества в целом, так как она представляет собой одну из ведущих причин инвалидизации и смертности среди населения. В странах Северной Америки согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США за 2019-2021 годы показали, что распространенность БА среди детей младше 18 лет составляла 6,5%. Распространенность была выше среди молодежи 15-17 лет (9,5%) и среди детей с самым низким уровнем дохода (10,2%) [4].

Данные Национального института здравоохранения показали, что распространенность БА среди детей составляла 8,4% в 2017 году и снизилась до 5,8% в 2020 году [5]. Однако авторы считают, что новая стратегия сбора данных, особенно на фоне пандемии COVID-19, которая изменила показатели вирусных инфекций дыхательных путей, может быть одним из факторов, способствующих снижению распространенности БА [6]. В настоящее время существуют 378 центров Global Asthma Network (GAN) из 135 стран мира [7]. Программа International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) также сообщила о результатах распространенности АРК и АД. Распространенность симптомов АРК составила от 0,8% до 14,9% среди детей 6-7 лет и от 1,4% до 39,7% среди детей 13-14 лет [8]. Исследование ISAAC показало, что самые высокие показатели распространенности АД наблюдались в странах, где показатели заболеваемости астмой не были столь же высокими, включая Скандинавию и страны Африки [9]. Несоответствие в распространенности АЗ внутри страны и между континентами могут указывать на необходимость дальнейших исследований. В исследовании ISAAC III фазы приняли участие около 1 200 000 детей из 233 центров в 98 странах. Результаты показали, что глобальная распространенность БА, АРК и АД среди детей 13-14 лет составила 14,1%, 14,6% и 7,3% соответственно. В соответствии с результатами исследования I фазы, исследование III фазы продемонстрировало значительную вариабельность распространенности и тяжести БА, АРК и АД в зависимости от региона мира [10].

Кроме того, исследование III фазы дополнительно установило, что распространенность АЗ высока в неблагополучных центрах с низким социально-экономическим уровнем [11]. Ранее в Кыргызской Республике (КР) (Бишкек, Жалал-Абад/Манас, Балыкчы) проводились исследования эпидемиологии АЗ у детей в соответствии со стандартами по программе ISAAC, что позволило получить данные, сопоставимые с результатами аналогичных исследований в мире [12-14]. Для организации очередных эпидемиологических исследований в соответствии с IV фазой GAN, международную регистрацию в Окленде (Новая Зелания) прошли новые центры GAN в городах Бишкек, Ош, Жалал-Абад, Нарын, Балыкчы. Цель работы - анализ показателей распространенности, методов диагностики и терапии аллергических заболеваний у детей Кыргызской Республики в свете обновленных рекомендаций международных программ Global Initiative for asthma, Global Asthma Network, Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma.

Материалы и методы исследования

В рамках вышеописанного выполнено изучение эпидемиологии симптомов БА и аллергии среди школьников 13-14 лет г. Нарын КР. Для этой цели использовался стандартный опросник GAN для анкетирования детей 13-14 лет г. Нарын. С целью оценки эффективности и безопасности, 20 детям с тяжёлой неконтролируемой БА был назначен препарат омализумаб (генолар). Эффективность проводимой терапии оценивалась с помощью шкалы Asthma Control Test (ACT), спирометрии, клинико-лабораторных тестов. Пациентам исследуемой когорты была проведена молекулярная аллергодиагностика с использованием тест-системы Alex-2. Методика включала анализ сыворотки крови для оценки уровня общего IgE, а также выявление сенсибилизации к 178 экстрактам и 117 молекулам аллергенов. Выполнен поиск научных материалов по каналам PubMed, Scopus, eLibrary.ru, изучались обновленные рекомендации международных программ Global Initiative for asthma (GINA), Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) и GAN по их сайтам. Была применена программа SPSS (Statistical Package for the Social Science).

Результаты и их обсуждение

Распространенность симптомов БА когда-либо, при сопоставлении с данными других авторов [15], в том числе г. Манас (17,2%), в г. Нарын оказалась значительно ниже (3,1%, р<0,05). Аналогичная ситуация отмечена по распространенности симптомов АРК среди подростков г. Нарын (13,3%, 95% CI: 4,1-5,7), при сравнении такового с данными г. Манас (38,7%). Частота встречаемости симптомов АД когда-либо у подростков г. Нарын составила 4,9% (95% CI: 4,1-5,7), что значительно меньше (р<0,05) показателя в г. Манас (18,2%).

АД n=75

n=42     2,8%

1,6%

АРК n=283              n=9   n=4

10,6%               0,3   0,2% n=22 БА 0,8% n=48

Рисунок. Сочетание симптомов АЗ у подростков г. Нарын по данным исследования GAN (2025 г.)

Как приведено на Рисунке, АРК у 10,6% (n=283) детей протекала как изолированная патология. Сочетание АРК с АД и БА, обнаружено соответственно в 1,6% (n=42) и 0,8% (n=22) случаях. У 0,3% (n=9) подростков отмечено сочтание симптомов всех трех нозологий. Для сравнения, у детей 13-14 лет города Манас коморбидность АЗ установлена у 11,8% (n=356) школьников. БА и АРК сочеталась в 5,3% случаях (n=160), БА и АД - в 3,4% (n=102) и АРК и АД - в 3,1% (94) случаях [12].

С целью улучшения этиологической диагностики АЗ, в отделение аллегологии и клинической иммунологии Национального центра охраны материнства и детства при Министерстве здравоохранения КР, в 2024 году был внедрен современный метод аллергодиагностики - Allergy Explorer2 [16].

Результаты исследования у 45 детей от 3 до 14 лет с клиническими проявлениями БА, АРК и АД позволили верифицировать наличия поливалентной сенсибилизации, истинной и кросс-реактивной аллергической сенсибилизации, что облегчает выбор причинно-значимого аллергена для назначения аллерген-специфической иммунотерапии. Версия GINA 2025 года фокусируется на внедрении новейших научных данных для оптимизации контроля БА [17].

Ключевые акценты включают усиления использования комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и длительно-действующими β2-агонистами (иГКС/ДДБА) по мере необходимости, улучшения диагностики, а также образовательные программы для школ по оказанию первой помощи. Эксперты GINA предлагают подтвердить диагноз БА даже у пациентов, которые получают иГКС. Монотерапия обострений БА с короткодействующими β2-агонистами (КДБА) больше не рекомендуется. Лечения БА предлагают начинать с применения низких доз иГКС/формотерола, по мере необходимости. В числе профилактических мер, GINA 2025 делает акцент на обучении персонала школ распознаванию симптомов обострения БА и оказанию первой помощи детям. В целом, стратегия GINA направлена на улучшение контроля над БА, число которой среди детей продолжает расти со значительными географическими различиями [17].

Отметим, что назначение ингаляционной комбинированной терапии, включающей иГКС и ДДБА, позволяет достичь контроля над симптомами БА у большинства пациентов. В случае недостаточной эффективности возможно добавление антагонистов лейкотриеновых препаратов и/или длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХ) - М- холинолитиков. Более того, терапия обострений БА включает системные глюкокортикоиды (сГКС), которые имеют выраженные побочные эффекты, ограничивающие их долгосрочное применение. Отметим, что неконтролируемая тяжёлая БА требует значительные экономические затраты, связанные с госпитализацией и неотложной помощью в связи с частыми серьезными обострениями. В последние годы приобретают актуальность генноинженерные иммунобиологические препараты (ГИБП), которые являются одним из передовых и эффективных методов лечения тяжёлых форм различных заболеваний [18].

Согласно результатам эпидемиологических и аллергологических исследований, подавляющее большинство пациентов с тяжёлой БА имеют атопический фенотип заболевания [19].

В соответствии с обновленными рекомендациями Американской академии педиатрии и Американской академии дерматологии 2025 года, ведение детей с АД включает ежедневное принятие теплых ванн для увлажнения кожных покровов и целенаправленное применение местных противовоспалительных средств (ГКС/ингибиторов кальциневрина) в случае обострения болезни. Также рекомендуется включать нестероидные местные средства и таргетные методы лечения (биологические препараты) при тяжелых, резистентных к традиционной терапии случаях [21].

Таким образом, аллергические заболевания являются одними из наиболее распространенных неинфекционных хронических заболеваний у детей и подростков. Иммунопатологическая основа, сложность и гетерогенность АЗ требуют реализации комплексных мер, в том числе изучения эпидемиологии, внедрения инновационных методов диагностики и терапии. Все эти меры направлены на раннюю диагностику симптомов, причинно-значимых аллергенов и повышения эффективности терапии АЗ. Нередко течение АЗ носит коморбидный характер с сочетанием симптомов БА, АРК и АД. Сочетание симптомов АЗ обнаружено у 2,9% (n=77) подростков г. Нарын, что ниже по сравнению с показателями у детей 13-14 лет города Манас (11,8%, n=356). Прослеживается анамнестическая, эпидемиологическая и патофизиологическая связь между БА и АРК у детей и взрослых, что доказывает программа ARIA. Распространенность симптомов БА когда-либо у школьников г. Манас выше (17,2%), чем у подростков г. Нарын (3,1%, р<0,05). Аналогичная ситуация отмечена по распространенности симптомов АРК среди подростков г. Нарын (13,3%, 95% CI: 4,1-5,7) и г. Манас (38,7%). АД когда-либо обнаружено у 4,9% опрошенных в г. Нарын, что значительно меньше (р<0,05), чем в г. Манас (18,2%). С целью улучшения этиологической диагностики АЗ рекомендуется использовать современный метод аллергодиагностики — Allergy Explorer2. Результаты исследования показали у детей с БА, АРК и АД позволили верифицировать поливалентную сенсибилизацию, истиннюю и кросс-реактивную аллергическую сенсибилизацию, что важно при выборе причинно-значимого аллергена для аллерген-специфической иммунотерапии. Современные методы лечения позволяют контролировать симптомы аллергии. Для лечения АЗ применяются бронхолитические (β2-агонисты, холинолитики), противовоспалительные (иГКС/ДДБА, антилейкотриены) препараты, ГИБТ и АСИТ. Ключевыми в программе GINA 2025 являются усиление использования комбинированной терапии иГКС/ДДБА, образовательных программ для школ по оказанию первой помощи. Приобретают актуальность генно-инженерные иммунобиологические препараты, применение которых (омализумаб) вызывает положительную динамику. Международные рекомендации программы ARIA рекомендуют использовать комбинированные интраназальные спреи с антигистаминными препаратами и кортикостероидами. Американская академия педиатрии и Американская академия дерматологии рекомендуют детям с АД ежедневно принять теплые ванны, применять местные противовоспалительные средства (ГКС/ингибиторов кальциневрина), нестероидные местные средства и таргетные методы лечения (биологические препараты).