Распространенность поражения брахиоцефальных артерий при остром расслоении аорты типа А

Острое расслоение аорты (ОРА) определяется как нарушение функции среднего слоя ее стенки, вызванное внутристеночным попаданием крови, с последующим разделением слоев стенки аорты и формированием истинного и/или ложного просветов [1]. Распространённость ОРА в среднем составляет 6 случаев на 100.000 человек в год. Низкая распространённость может быть объяснена клинической мимикрией острого аортального синдрома. До 40 % случаев острого расслоения аорты проявляются в форме неврологической симптоматики [1]. Высокая частота возникновения неврологических симптомов объясняется вовлечением в процесс расслоения и стенозированием брахиоцефальных артерий (БЦА). Основным механизмом, приводящим к возникновению неврологического дефицита, является повреждение БЦА.

К настоящему времени в мировой литературе отсутствует общепринятая классификация повреждений БЦА при ОРА. Мы предлагаем разделять изменения БЦА на фоне ОРА следующим образом:

• 1)    разрыв интимы при расслоении БЦА в сочетании с острым тромбозом и эмболией дистальных артерий головного мозга (ГМ);

• 2)    быстро возникший стеноз просвета артерии за счёт наполнения кровью ложного просвета артерии, который сам по себе вызывает нарушение проходимости артерии.

Оба варианта предложенной классификации приводят к острой ишемии ГМ. Кроме того, мы считаем, что нарушение функции ГМ любой тяжести (согласно известным классификациям) возникает при его гипоксии различного происхождения - острый тромбоз, эмболия или острый стеноз.

Материалы и методы

В период с 2006 по 2020 гг. на базе

ГАУЗ

Межрегиональный клинико-

диагностический центр» М3 РТ, г. Казань, пролечено 92 пациента с острым расслоением аорты типа А. Из них 68 мужчин (74 %) и 24 женщины (26 %). Для визуализации БЦА использовали экстракраниальное дуплексное сканирование (аппараты Vivid 7, GE, LOGIQ Е9, GE, США) и/или мультиспи-ральную компьютерную томографию (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония). Оценивали локализацию, характер повреждения и степень сужения истинного просвета. В нашем наблюдении морфологически значимым поражением считали сужение истинного просвета на 60 % и более. Поражение признавали клинически значимым при наличии у пациента грубых неврологических симптомов, вызванных транзитор-ной ишемической атакой либо острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы

Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.

Результаты

Были определены повреждения различных БЦА. Артерии по частоте поражения расположены в порядке убывания следующим образом: брахиоцефальный ствол (БЦС) (52,1 %), левая общая сонная (ОСА) (34,7 %) и левая подключичная артерии (ПкА) (33,6 %). Гемодинамически значимые поражения наиболее часто были выявлены в правой ОСА (10,8 %), правой ПкА (8,7 %) и БЦС (6,5 %). Проксимальный тип поражения (БЦС, левые ОСА и ПкА) встречали у 59,8 % пациентов, дистальный тип - в 26,1 %.

Когорта пациентов была поделена на 2 группы. В 1-ю группу внесли больных, которым выполнили вмешательство на БЦА -6 (6,5 %) пациентов. Во 2-й группе, куда вошло 86 (93,5 %) пациентов, операции на БЦА не проводили. Летальность при вмешательствах на БЦА составила 2 случая (33,3 %). Во 2-й группе скончался 21 пациент (24,4 %). Возникновение острой ишемии ГМ, вследствие расслоения БЦА, в 1-й группе отмечено в 2-х наблюдениях -1 случай (16,6 %) в дооперационном периоде и 1 случай (16,6 %) в интраоперационном периоде. В послеоперационном периоде неврологические события отсутствовали. В группе, где вмешательства на брахиоцефальных артериях не проводили, ишемические события в до- и интраоперационном периоде встречены не были. В послеоперационном периоде острая ишемия ГМ возникла в 2,3 % (2 случая). Учитывая ненормальное распределение выборки, были использованы непараметрические методы в виде U-критерия Манна-Уитни. Отмечено статистически значимое различие в частоте возникновения ишемических событий головного мозга (р = 0,048).

Обсуждение

Повреждение БЦА при ОРА является достаточно распространенной проблемой с высокой частотой летальности и инвалидизации. В исследовании J. Dumfarth et al. поражение БЦА выявлено в 69 % случаев. У пациентов с поражением внутренних сонных артерий послеоперационный инсульт возникал в два раза чаще [2]. Е. Bossone et al., проанализировав 2202 случая, пришли к выводу, что ишемический инсульт при остром расслоении встречается в 6 % [3]. Данные «Международного реестра острых расслоений» демонстрируют развитие неврологических событий в каждом 10-м случае на фоне острой диссекции аорты [4]. Наши данные соответствуют вышеуказанным работам. Зачастую повреждения головного мозга рассматриваются как предиктор неблагоприятного исхода, без учета причин их возникновения [5]. По нашему мнению это объясняет высокую смертность у данной группы пациентов. Невысокая распространенность симптомной острой ишемии ГМ при высокой частоте повреждения БЦА, по мнению М. Bressler et al., объясняется разнообразием клинических проявлений, что приводит к первичному пропуску диагноза в 40 % [6].

Р. Blanco и М. Christensen для постановки диагноза считают достаточным проведения лишь ультразвуковой визуализации сосудов шеи. Они рекомендуют включать ее в стандартный алгоритм обследования всех пациентов при ОРА, чтобы не пропустить расслоение БЦА [7]. Внесение экстракраниального дуплексного сканиро-

вания при ОРА в диагностический алгоритм диагностики нашего учреждения позволяет проводить своевременную регистрацию данного осложнения. Исключением служат случаи, требующие проведения экстренного оперативного вмешательства.

Зачастую пациенты с острым расслоением аорты первично попадают в неврологическое отделение с диагнозом ОНМК. М. Bressler et al., считают, что прежде чем госпитализировать пациента с ОНМК в отделение неврологии, для исключения ОРА следует выполнить визуализацию грудной аорты [6].

Р. Berretta et al., подчеркивают что пациент с неврологическими симптомами всегда должен рассматриваться, как кандидат на хирургическое лечение. По их данным, применение хирургических методов демонстрирует благоприятный исход в 79 % [4]. Результаты нашего исследования разнятся с данными выводами. Возможно, это объясняется малой выборкой оперированных пациентов. Необходимы дальнейшие исследования, связанные с острыми нарушениями ГМ на фоне вовлечения БЦА вОРА.