Распространенный рак гортани: обзор литературы

Плоскоклеточная карцинома гортани по-прежнему остается наиболее распространенным злокачественным новообразованием области головы и шеи во многих западных странах. Основными факторами риска являются курение и употребление алкоголя [1–3]. К другим факторам риска относится воздействие асбеста [4, 5], промышленное загрязнение [6], наличие рака гортани у родственников первой линии [7] и недостаточное употребление антиоксидантов, содержащихся в свежих фруктах и овощах [8–10]. Возраст большинства пациентов превышает 40 лет, причем мужчины страдают чаще женщин. Хотя во многих странах недавно было отмечено снижение общего числа случаев рака гортани, это связано в основном со снижением заболеваемости у мужчин при сохранении или увеличении количества случаев заболевания у женщин [11]. Эти изменения в эпидемиологии рака гортани были приписаны изменениям в моделях курения.

Гортань играет ключевую роль в таких важных функциях организма, как голосообразование, глотание, защита дыхательных путей и дыхание. Нарушение любой из этих функций из-за опухоли или лечения может иметь разрушительные последствия для пациента. Поэтому, помимо достижения контроля над развитием опухолевого заболевания, основной целью лечения рака гортани является оптимизация функциональных результатов. Это обычно возможно на ранних стадиях рака гортани, в то время как на поздних стадиях сохранение функций с одновременным контролем над онкологическим процессом представляется сложной задачей.

Определение распространенного рака гортани

Термин «распространенный рак гортани» по определению Объединенного комитета по борьбе с раковыми заболеваниями (UICC) / Американского объединенного комитета по раку (AJCC) обозначает рак гортани (РГ) III или IV стадии [12]. По классификации TNM к поздним стадиям РГ относятся новообразования T3 и Т4 по критерию Т; N1–3 по критерию N; M1 по критерию М. Следует отметить, что новообразования Т1 и Т2 могут быть классифицированы как распространенный рак, если по критерию N данная опухоль соответствует поздней стадии. Хотя поражение лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком при раке гортани, считается, что включение в исследования по сохранению гортани случаев с ранними Т-стадиями может привести к систематическим ошибкам (bias) в испытаниях, где основными конечными точками являются локальный контроль и/или сохранение гортани.

Рак гортани классифицируется как Т3, если новообразование фиксирует голосовую связку, отмечается инвазия в окологлоточное пространство, преднадгортанное пространство, прорастает за пределы перстневидного хряща или имеется незначительная эрозия хряща щитовидной железы. Опухоли с разрушением хряща или экс-траларингеальной инвазией рассматриваются как Т4 [12]. Одной из проблем стадирования РГ является субъективность, которая может быть связана с критериями, определяющими T3. Так, фиксация голосовой связки является определяющим критерием для Т3, и общепризнанно, что это оказывает отрицательное влияние на возможность местного контроля при консервативном лечении [13, 14]. Однако при наличии большой опухоли оценка подвижности голосовой складки может быть затруднена. Более того, дифференцировать различия между снижением подвижности (T2b) и фиксацией голосовой связки (T3) затруднительно. Другие определяющие критерии T3 также могут зависеть от типа и качества выполняемой визуализации и рентгенологической интерпретации. Достаточно тяжело точно диагностировать незначительную эрозию внутренней пластинки хряща щитовидной железы, но ее наличие может стадировать небольшой рак гортани вместо T1 как T3. С другой стороны, опухоли T3 могут включать объемные опухоли, располагающиеся по всей внутренней пластине хряща щитовидной железы с участками, подозрительными на эрозию, но без разрушения хряща, что увеличивает стадию до T4. Вероятно, что опухоль Т4 будет обладать менее благоприятным прогнозом, чем опухоль с одной подозрительной областью. Аналогично, на ранних стадиях может встречаться незначительная инвазия в окологортанное или надгортанное пространства, что выявляется на основании тонких срезов при рентгенологическом исследовании, и такое новообразование легко поддается эндоскопической лазерной резекции в отличие от обширных опухолей, которые уже не подлежат органосохраняющему хирургическому лечению. Опухоли T4 подразделяются на T4a и T4b, причем T4b обусловлено прорастанием в оболочку общей сонной артерии, с инвазией в предвертебральную фасцию или распространением в верхнее средостение, обычно такие опухоли считаются неоперабельными.

Клинические проявления

Большинство злокачественных опухолей гортани диагностируются на ранней стадии при наличии осиплости как наиболее раннего симптома; при этом метастазы в регионарные лимфатические узлы встречаются редко (<5 %) в силу слабого лимфатического оттока от гортани. Рак гортани обычно достигает обширного распространения после вовлечения желудочка гортани с последующей инвазией в окологортанное и надгортанное пространства. Фиксация голосовой связки является неблагоприятным признаком, она может возникнуть из-за значительного вовлечения голосовой связки и окологортанного пространства или вовлечения перстнечерпаловидного сустава. Деструкция щитовидного хряща и распространение за пределы гортани также относятся к поздним признакам. Возможно, что большое количество случаев запущенных РГ первично поражают гортанный желудочек, что облегчает раннюю инвазию в пара-и надгортанное пространства. Так называемый трансгортанный рак, распространяющийся как в надгортанное, так и подскладочное пространство, вероятно, обладает особо неблагоприятной биологией. Однако даже распространенный РГ относительно редко метастазирует в шейные лимфатические узлы – приблизительно в 10 %.

С другой стороны, при локализации первичной опухоли в надгортанном пространстве она может достигать значительных размеров до появления клинических симптомов, и обычно при этой локализации наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы, и поэтому они чаще встречаются на более поздних стадиях. Надгортанный вариант РГ редко распространяется вниз за пределы гортани. Больше проблем приносит его распространение вглубь на основание корня языка и экстраларинге-альное поражение щитовидной железы. Даже при клиническом отсутствии поражения лимфатических узлов в 30–40 % случаев наблюдается скрытое метастазирование в лимфоузлы шеи. Коллекторами первого порядка являются лимфатические узлы 2А и 3 групп, часто встречается билатеральное метастатическое поражение.

Лечение

Вариантами лечения рака гортани поздних стадий являются хирургическое лечение, лучевая терапия, химиолучевая терапия или их комбинация. Хотя объем операции может варьироваться от эндо- скопической лазерной или робот-ассистированной резекции до открытой ларингэктомии, для большинства случаев РГ поздних стадиях выполнимой является только ларингэктомия. Раньше эта операция считалась золотым стандартом лечения распространенного рака гортани [15]. Несмотря на то, что она позволяет обеспечить великолепный местный контроль, ларингэктомия связана со значительными функциональными и психологическими последствиями.

В последнее время произошли значительные изменения в парадигмах лечения распространенного рака гортани. В результате снизилось количество пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, и значительно возросло число больных, получивших химио- и лучевую терапию. Этому способствовало обнародование результатов клинических исследований, в которых сообщалось о высокой частоте сохранения органа после химиолучевого лечения распространенного рака гортани [16]. Однако в последнее десятилетие появился ряд публикаций, которые сообщают об уменьшении продолжительности жизни при раке гортани [17].

Анатомия гортани и ее влияние на возникновение рецидивов после лучевой терапии являются важным фактором в пользу нехирургического лечения. Зачастую рецидивы РГ остаются в пределах органа из-за анатомических барьеров для инвазии в виде хрящей гортани и мембран, в связи с чем местные рецидивы, возникшие после лучевой терапии, поддаются хирургическому лечению в объеме тотальной ларингэктомии с последующим разумным онкологическим контролем. Это отличает распространенный РГ от других новообразований головы и шеи, рецидивы которых после нехирургического лечения с трудом поддаются лечению.

Консервативная хирургия гортани

Консервативная хирургия гортани (эндоскопическая лазерная или робот-ассистированная хирургия, частичная ларингэктомия) является отличным выбором для пациентов с ранними стадиями рака гортани (T1/2 N0), обеспечивая хороший онкологический контроль и функциональные результаты [18–20]. Однако для поздних стадий рака гортани возможности консервативной хирургии ограничены либо ранней Т-стадией с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи, либо небольшими по размеру новообразованиями, стади-рованными как T3.

Одним из недостатков консервативной хирургии рака гортани поздних стадий является риск большего функционального дефицита и более высокий риск развития осложнений по сравнению с тотальными резекциями. Так, резекция черпаловидного хряща во время надперстневидной ларингэктомии приводит к повышенному риску аспирационной пневмонии, деканюляции трахеостомической трубки и худшему голосообразованию [21–25]. Поэтому функциональные преимущества консервативной хирургии над нехирургическим лечением не так очевидны. У пациентов с клинически определяемым поражением лимфатических узлов шеи необходимо расширить объем операции за счет шейной лимфодиссекции, а послеоперационная лучевая терапия приведет к лучшему местному контролю. Послеоперационная лучевая терапия также может повлиять на функциональный исход, но пока доза облучения на область гортани находится в пределах 50 Гр, неблагоприятные последствия находятся в пределах допустимых норм [26, 27]. И наконец, объем вмешательства может быть увеличен с частичной до тотальной ларингэктомии на основании данных операционной ревизии и срочного гистологического исследования. Также тотальная ларингэктомия может быть выполнена при положительном крае резекции по результатам морфологического исследования операционного материала. При местнораспространенном РГ такой риск выше, чем при небольших первичных опухолях. Поэтому при небольших первичных очагах, которые хорошо поддаются лучевой или химиолучевой терапии, и при возможных рисках обнаружения положительного края резекции, которые приведут к тотальной ларингэктомии, хирургическое лечение может оказаться не лучшим вариантом.

Тем не менее консервативная хирургия гортани в виде эндоскопических лазерных или робот-ассистированных вмешательств может дать хороший онкологический и функциональный исходы при тщательно отобранных случаях рака гортани «промежуточных» стадий [28–32]. К ним относятся новообразования, стадированные как Т3 на основании минимальной инвазии в преднад-гортанное и околонадгортанное пространства или минимальной степени эрозии внутренней пластины щитовидного хряща без полного ограничения мобильности голосовой связки (что говорит об отсутствии черпаловидной фиксации) у пациентов с хорошим соматическим статусом и пульмональным резервом.

Нехирургическое лечение

В 1999 г. исследование Veterans Administration внесло значительные изменения в подход к лечению рака гортани поздних стадий. В рандомизированном исследовании сравнивались два основных метода лечения. Критерием включения был РГ III–IV стадии. Первая группа пациентов получила 2–3 цикла индукционной химиотерапии (ХТ) с последующей лучевой терапией, если были получены данные о положительном ответе на ХТ. Если опухоль не отвечала на химиотерапию, то пациенты немедленно подвергались операции в объеме тотальной ларингэктомии. Вторая группа пациентов сразу была прооперирована (тотальная ларингэктомия) с последующей лучевой терапией. Двухлетняя выживаемость была идентична в обеих группах – 68 %; однако у 36 % пациентов в нехи- рургической группе удалось сохранить гортань. Данное исследование было использовано как доказательство в поддержку химиолучевого лечения в первой линии у пациентов с распространенным РГ на основании того, что продолжительность жизни была одинаковая, но при этом возможность сохранения гортани составляла 2/3.

За этим последовало рандомизированное контролируемое исследование пациентов раком гортани III–IV стадии – RTOG 91–11, опубликованное в 2003 г. Первая группа пациентов – индукционная химиотерапия с последующей лучевой терапией, вторая – одномоментная химиолучевая терапия (ХЛТ), третья – лучевая терапия. Было показано, что при одномоментной ХЛТ достигался наилучший регионарный контроль, при этом не выявлено значительных различий в общей выживаемости и в уровнях токсичности. Благодаря этому химиолуче-вая терапия вышла на 1-ю линию в выборе лечения при распространенном раке гортани.

Оба исследования критиковали из-за численности групп. Были включены некоторые пациенты с ранним раком гортани, но с подозрением на распространенный процесс при наличии метастазов в лимфатические узлы шеи. Например, примерно у половины пациентов в обоих исследованиях была сохранена подвижность голосовой связки. Учитывая, что конечной целью было сохранение гортани, это могло сдвинуть результаты в пользу нехирургического лечения. Наоборот, французское рандомизированное исследование пациентов с первичным РГ стадии Т3, сравнивающее эффект после тотальной ларингэктомии с результатами в группе с положительным ответом после индукционной химиотерапии с последующей лучевой терапией, показало, что выживаемость у первой группы (немедленное хирургическое лечение) была значительно выше [33].

Подвергался критике и небольшой срок наблюдения – 2 года после лечения при публикации оригинального исследования. В настоящий момент данные RTOD 91–11 были обновлены после 10летнего наблюдения. Эти результаты подтверждают, что одномоментная ХЛТ имеет больше преимуществ в сохранении гортани и местном контроле по сравнению с индукционной ХТ, при этом не было получено данных за различия выживаемости в группе без хирургического лечения. Тем не менее наблюдалась тенденция к худшей выживаемости в группе, получавшей ХЛТ, что объяснялось увеличением числа смертей, которые, вероятно, не были связаны с раком в группе с сочетанной химиолучевой терапией [34]. Основываясь на этих долгосрочных результатах, можно предположить, что увеличение смертности в последующие годы может быть следствием повышенной токсичности при одновременном химиолучевом лечении.

В то время как вышеприведенные исследования показали возможность сохранения гортани у пациентов, получавших нехирургическое лечение, мало информации было получено о сохранении функций гортани. В последние годы это стало основной проблемой пациентов, получавших первичную химиолучевую терапию. Повторный анализ пациентов, включенных в исследования химиолучевой терапии головы и шеи, показал тяжелую позднюю токсичность у 39–43 % пациентов [35, 36], при этом предикторами худшего прогноза стали возраст, первичный очаг в горта-ноглотке и поздние стадии по классификации Т. Систематический обзор исследований показал, что частота глоточно-пищеводной стриктуры при лучевой терапии составляет 7,6 %, но возрастает до 16,7 % при радиотерапии с интенсивной модуляцией (где большинство пациентов также получали химиотерапию) и также в три раза выше, чем в ретроспективных исследованиях [37], в то время как постоянной гастростомы требовала одна треть пациентов [38]. В частности, следует ожидать дисфункцию гортани у пациентов с исходными лариенгеальными нарушениями до лечения.

После публикации результатов исследования RTOG дальнейшие работы были посвящены оценке эффективности схемы TPF (таксан, цисплатин и 5-фторурацил) в сравнении со схемой PF (цисплатин и 5-фторурацил), которая была использована в RTOG для индукционной терапии. Y. Pointreau et al. [39] представили данные о лучшем индукционном уровне (80 % против 59 %) и сохранение гортани (70 % против 57,5 %) при использовании TPF по сравнению с PF с последующей лучевой терапией у пациентов с плоскоклеточной карциномой гортани и гортаноглотки. При этом не показано различий в общей и безрецидивной выживаемости. Это согласуется с более ранними исследованиями, которые установили, что использование TPF для индукции с последующей ХЛТ увеличивало выживаемость при раке головы и шеи различных локализаций [40]. Эти данные, наряду с долгосрочными результатами исследования RTOG 91–11, привели к возобновлению интереса к последовательной ХЛТ. Однако недостатком более продолжительного режима терапии может быть снижение приверженности к лечению, особенно среди пациентов с более низким уровнем работоспособности. С другой стороны, ответ на индукционную ХТ может быть предиктором реакции на лучевую терапию и поэтому может помочь отобрать пациентов с распространенными новообразованиями для окончательного выбора хирургического и нехирургического лечения [41, 42].

Таким образом, основными преимуществами лучевой или химиолучевой терапии при лечении распространенного РГ являются предотвращение операции и анатомическое сохранение органа без какого-либо компромисса в отношении общей выживаемости [43, 44]. С другой стороны, недостатками метода являются высокий уровень острой токсичности и долговременные функциональные проблемы со стороны гортани, особенно у пациентов, получавших ХЛТ. Также существует вероятность незначительного снижения локального контроля для пациентов с новообразованиями T4-стадии с разрушением хряща или экстраларин-геальным распространением. Для таких пациентов следует рассмотреть тотальную ларингоэктомию в качестве первичного лечения. Кроме того, среди пациентов, у которых развиваются локальные рецидивы, требующие ларингоэктомии, увеличивается число кожно-фарингеальных фистул и постлучевых осложнений [45].

В большинстве учреждений лучевая или хи-миолучевая терапия является методом выбора для большинства пациентов с опухолями T3. Решение о дополнении лучевой терапии химиотерапией будет зависеть в основном от общего состояния пациента, сопутствующей патологии и возможности перенести химиотерапию. Нестабильных пациентов или пациентов с тяжелым соматическим статусом лучше всего лечить только лучевой терапией; возможная польза в локальном контроле путем добавления химиотерапии может быть скомпрометирована повышенным риском локального рецидива из-за перерывов в лечении, вызванных острой токсичностью. Для пациентов в возрасте старше 70 лет добавление химиотерапии не несет в себе какой-либо выгоды по сравнению с лучевой терапией, в то время как функциональные результаты хуже. Еще одной возможностью может быть то, что в случае неудачи лучевого лечения будет сохранен хирургический вариант, в то время как консервативная хирургия гортани может быть применена у некоторых пациентов с рецидивирующим раком гортани после лучевой терапии, ее практически невозможно будет осуществить после проведенной химиотерапии из-за очень высокого риска.

Тотальная ларингэктомия

Тотальная ларингэктомия остается золотым стандартом лечения местнораспространенных опухолей гортани T4 с разрушением хряща или экстраларингеальным ростом, а также лечения местнорецидивирующего рака гортани после нехирургического лечения. Обоснованием для тотальной ларингэктомии при РГ с распространением Т4 являются [46]:

– снижение вероятности полного ответа на лучевую или химиолучевую терапию;

– отсутствие доказательств в отношении нехирургического лечения таких случаев, поскольку случаи большого объема Т4 были исключены из многих исследований органосохраняющих методов лечения;

• – успешность ларингэктомии спасения зависит от экстрагортанных осложнений;

  – увеличение процента осложнений после ларингэктомии спасения.

В прошлом тотальная ларингэктомия также была рекомендована пациентам с массивными опухолями Т3. С появлением протоколов сохранения органов и доказательств из исследований VA и RTOG количество тотальных ларингэктомий, выполненных при T3, существенно снизилась. Однако тотальная ларингэктомия у отдельных пациентов с Т3 играет важную роль. Пример случая, когда тотальная ларингэктомия была бы очень разумным вариантом: молодой пациент с хорошим интеллектом и социальной поддержкой, у которого массивный плоскоклеточный рак Т3 с фиксированной голосовой связкой, скомпрометированными дыхательными путями и подозрением на разрушение хряща по данным компьютерной томографии. Основные аргументы в пользу тотальной ларингэктомии в таких случаях: неблагоприятные характеристики первичной опухоли, которые могут увеличить риск распространения или локального рецидива (большой размер [47], фиксация голосовой связки [48] и распространение опухоли за пределы гортани), наличие дисфункции гортани ещё до лечения, что предвещает более высокий риск пожизненной дисфункции гортани после успешного нехирургического лечения, и хороший соматический статус пациента, интеллект, мотивация и социальная поддержка, которые предсказывают большую вероятность восстановления речи и другие функциональные результаты после тотальной ларингэктомии.

Тотальная ларингэктомия – обширная операция со значительными функциональными, социальными и психологическими последствиями для пациента, основная причина которых потеря голоса. Лучший метод для восстановления речи – хирургическое восстановление голоса с трахеопищеводной речью после размещения трахеопищеводного протеза, о высоком уровне успешности которого сообщают многие авторы. Однако другие исследователи, которые следили за всеми пациентами, проходящими тотальную ларингэктомию, сообщают об успешном использовании трахеопищеводной речи примерно в половине случаев. Из тех, у кого не получилось добиться успешной трахеопищеводной речи, некоторые достигли приемлемой пищеводной речи. Результаты речи с использованием электрогортани не показательны. До четверти всех пациентов вообще не достигают понятной речи [49].

Другие проблемы после тотальной ларингэктомии заключаются в наличии стомы в области шеи (при этом необходимо принимать меры предосторожности, чтобы избежать попадания воды); менее эффективном кашле; в потере обоняния. Большая часть пациентов после тотальной ларингэктомии без резекции глотки сохраняют удовлетворительное глотание. Дисфагия более распространена после спасительных ларингэктомий, которые, как правило, связаны с постлучевыми стриктурами.

Сообщалось, что тотальная ларингэктомия эффективна у 67–81 % пациентов с опухолями Т3 [50–55] и у 55 % пациентов с опухолями T4 [54]. Местный рецидив также может возникать вокруг трахеостомического отверстия, что связано с подслизистым распространением опухоли [56]. Факторы риска для локального рецидива включают характер роста опухоли (экстраларингеально или в направлении подскладочного отдела), метастазы в лимфатические узлы, низкую дифференцировку, предоперационную трахеостомию и положительный край резекции опухоли [56].

Операция спасения

С увеличением роли нехирургических методов в лечении распространенных опухолей гортани тотальная ларингэктомия все чаще становится средством спасения в случае, если терпят неудачу лучевая или химиолучевая терапия. Как операция спасения ларингэктомия связана с повышенным риском осложнений, в том числе с развитием глоточно-кожных свищей, расширением трахеопищеводного отверстия [57] и дисфагией. Дополнительные факторы риска для этих осложнений в условиях операции спасения включают интервал с лучевой терапиейи с одновременным выполнением двусторонней лимфодиссекции шеи. Для снижения риска этих осложнений предложено использовать лоскут из большой грудной мышцы, помещенный в сформированную накладку, или свободные лоскуты, расположенные между глоткой и кожей/ стомой [58]. Использование лоскута из большой грудной мышцы для укрепления глотки снижает частоту возникновения глоточно-кожного свища и сокращает время до исцеления [59, 60]. В то же время другие авторы не нашли существенной разницы в распространенности свищей у пациентов, проходящих и не проходящих пластику лоскутом из большой грудной мышцы [61]. Эти исследования были ретроспективными, поэтому нельзя исключить предвзятость из-за случаев, связанных с более высоким риском фистулы, но с наложенным лоскутом из большой грудной мышцы.

Клинически негативные шейные лимфатические узлы

Опухоли надскладочного отдела гортани имеют выраженную склонность к появлению метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) шеи. При клинически определенной стадии N0, при патологическом исследовании частота лимфогенных метастазов достигает 21–30 % [62, 63]. Метастазы обычно поражают шейные лимфоузлы II и III уровней [64, 65], кроме того, при их заинтересованности также может быть вовлечение ЛУIV уровня [66]. Вовлечение ЛУ I и V уровней встречается не так часто [65]. Двусторонние метастазы на шее являются «обязательными» из-за частого расположения первичной опухоли по средней линии [67]. Таким образом, все пациенты с раком надскладочного отдела гортани, даже при клиническом N0, должны подвергаться избирательной шейной лимфодиссек-ции. Это может привести к выборочной диссекции на шее в момент операции или избирательного послеоперационного облучения ЛУ с высоким риском метастического поражения [68, 69] или одновременно с облучением гортани у пациентов, перенесших нехирургическое лечение [69].

Несмотря на низкий риск метастазов в лимфатические узлы при РГ с клиническим N0, пациентам с распространенными (T3/4) опухолями обычно рекомендуется избирательное лечение узлов шеи на стороне поражения. Как правило, оно включает избирательное облучение узлов после нехирургического лечения. Для прогрессирующих опухолей гортани, особенно при распространении на подскладочный отдел, паратрахеальные узлы также следует облучать из-за риска метастатического поражения [70].

У пациентов, перенесших первичную тотальную ларингэктомию, может быть выполнено избирательное удаление лимфоузлов шеи. Информация, полученная после патологоанатомического заключения, может помочь радиологу в выборе полей облучения. Альтернативой для пациентов с коморбидной патологией является невыполнение лимфодиссекции для ускорения операции и снижения риска осложнений с последующей послеоперационной лучевой терапией на шейные ЛУ. С другой стороны, выборочная шейная лимфодиссек-ция у этих пациентов обычно не увеличивает время операции, и при благоприятном патологическом заключении отпадает необходимость в послеоперационной лучевой терапии.

Клинически позитивные шейные лимфатические узлы

У пациентов с клинически позитивными метастазами, которые подвергаются первичной ларингэктомии, должна быть выполнена одновременная односторонняя или двусторонняя лимфодиссекция, которая в большинстве случаев сопровождается послеоперационной лучевой терапией. Более сложным является ведение пациентов с клинически позитивными метастазами, подвергавшихся первичному нехирургическому лечению. Эффективность ХЛТ при лечении клинически позитивных метастазов шеи хорошо изучена, частота ответа составляет при N1 – 83–87 %, при N2 – 63–66 %, при N3 – 40–43 % [71]. Пациентам, у которых не получен полный ответ, показана шейная лимфодис-секция через 6–12 нед после завершения лечения [72–74]. При раке гортани редко встречается изолированный регионарный рецидив, чаще встречается локальный или комбинированный локальный и регионарный рецидив. Таким образом, лимфодис-секция показана только для пациентов с неполным радиологическим ответом [74].

Для пациентов с большим распространением опухолевого процесса на шее, которые не всегда отвечают на радиотерапию, альтернативным вари- антом является передне-верхняя лимфодиссекция шеи с последующей лучевой или химиолучевой терапией [75]. Этот вариант лечения может быть применен при небольших первичных опухолях и обширном метастатическом поражении лимфатического аппарата на шее, поскольку это исключает необходимость интенсификации лучевой терапии и химиотерапии при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков (положительные края резекции или экстранодальный рост) по данным исследования операционного материала. Другим преимуществом метода является устранение дополнительного повреждения после лимфодиссек-ции шеи. Одним из недостатков является то, что при необходимости тотальной ларингэктомии с возможным реконструктивным этапом операции может быть проблематичным формирование сосудистых анастомозов.

Хирургия спасения

Клинически позитивные лимфатические узлы шеи при рецидиве требуют хирургического удаления одновременно с ларингэктомией. Лечение местного рецидива рака гортани без клинических позитивных метастазов является более спорным. Традиционно многие авторы рекомендовали избирательную лимфодиссекцию при N0, в частности при РГ надскладочного отдела, когда обычно требовалась двусторонняя лимфодиссекция [76, 77]. Однако более широкая доступность лучшей предоперационной визуализации позволила другим авторам оспаривать необходимость выборочной лимфодиссекции при операции спасения, особенно среди пациентов N0, до первоначального лечения [78, 79]. Частота метастатических ЛУ у пациентов, подвергающихся выборочным лимфодиссекциям шеи во время ларингэктомии спасения, колеблется от 3 до 19 % [80–82]. Возможные причины такого широкого размаха можно объяснить различиями в методах предоперационной визуализации. Двусторонняя лимфодиссекция на шее в то же время приводит к значимому повышению риска осложнений, включая глоточно-кожный свищ [83]. Более того, выборочная лимфодиссекция шеи в этой группе не увеличивает выживаемость. Поэтому отказ от лимфодиссекции может быть целесообразным из-за высокого риска осложнения при спасительной ларингэктомии.

Результаты лечения

Пятилетняя выживаемость пациентов с распространенным раком гортани варьируется от 48 до 54 %. Выживаемость не зависит от выбора лечения, поэтому повышение частоты местного рецидива неоперированных пациентов связано с тем, что многие из них должны быть прооперированы (ларингэктомия спасения) при возникновении рецидива. Это приводит к одинаковой общей выживаемости пациентов с хирургическим и нехирургическим лечением, но более высокой вероятности сохранения гортани в неоперирован-ной группе.

Однако с развитием стратегии нехирургического лечения РГ появились неутешительные сообщения о снижении показателей выживаемости. Предполагается, что это может быть связано с менее агрессивным хирургическим лечением первичного процесса и метастатически пораженных лимфатических узлов шеи. Ряд авторов провели параллель между снижением выживаемости при раке гортани и увеличением частоты использования нехирургических методов (лучевой или химиолучевой терапии) и обнаружили, что нехирургическое лечение связано с более высокой смертностью, чем оперативное лечение рака гортани T3N0-стадии. Другие исследования показали лучшую выживаемость у пациентов с хирургическим лечением; однако во многих из них невозможно исключить систематическую ошибку отбора. Другая возможная причина – увеличение поздней химиолучевой токсичности с очевидной тенденцией к увеличению смертности, не связанной с раком. В ближайшем будущем потребуются исследования для выяснения причин видимого