Расширенная диагностика при выявлении нарушений компонентов речи у детей с РАС

По статистике Министерства здравоохранения, за последние 5 лет частота выявления детей с расстройствами аутистического спектра выросла более чем в 2,5 раза. При этом средний возраст постановки диагноза в России — 5 лет (по данным Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала «НМИЦ ПН имени В. П. Сербского» Минздрава России).

Расстройства аутистического спектра представляют собой ряд психических нарушений, которые влекут диаду нарушений социального взаимодействия и коммуникации, что приводит к социальной дезадаптации и наличию стереотипных паттернов. При этом расстройства аутистического спектра включают в себя группу психических нарушений, различных по степени выраженности: начиная от синдрома Каннера (ранний детский аутизм) до пограничных расстройств социального взаимодействия. Однако при любом виде РАС специфического лечения не существует, но разрабатываются все новые способы диагностики и различные методы коррекционной работы, которые направлены на преодоление когнитивных, поведенческих нарушений и нарушений коммуникации у детей данной категории.

Активной разработкой методов исследования симптомов расстройств аутистического спектра, а также направлениями коррекционной работы занимались Е. В. Максимова, М. К. Бар-дышевская, В. В. Лебединский, О. С. Никольская, И. Л. Шпицберг.

В последние годы частота выявления диагноза РАС у детей увеличилась, несмотря на это, процент постановки ошибочного диагноза достаточно велик. В связи с этим расширенная и точная диагностика позволяет определить этио-патогенетический статус речевого нарушения, а также правильное направление коррекции для преодоления коммуникативных трудностей у детей с РАС.

Для исследования речевого развития детей с РАС необходимо проведение диагностических проб по каждому компоненту речи:

— фонетика;

— фонематика;

— лексика;

— грамматика;

— связная речь.

В первую очередь при проведении дифференциальной диагностики необходимо выявить: возможное невыполнение проб является следствием нарушения коммуникации либо нарушение коммуникации является следствием нарушения сенсорных систем.

По словам И. Л. Шпицберга, «вместо последовательного развития и совершенствования сенсорных систем в направлении изучения окружающего мира у ребенка развивается меха- низм игнорирования внешних сигналов. В то же время интенсивно развивается чувствительность по направлениям, несущим минимум сенсорной информации, вместо насыщенного сенсорными сигналами фронтального направления развиваются периферические зрительные и слуховые поля» [13]. Именно поэтому стоит отметить, что при проведении расширенной диагностики детей с РАС допустимо использовать формирующий эксперимент, так как нарушение коммуникации у детей с РАС может привести к искаженным результатам всего исследования. Исходя из этого, для фиксации результатов диагностики была использована индивидуальная речевая карта, которая была расширена дополнительными пробами для лучшего понимания возможностей ребенка по восприятию и действия со своим телом, так как телесный компонент «Образ Я» искажается при любой психической патологии, в том числе и при расстройствах аутистического спектра.

Ребенок 4,5 года. Первичный диагноз: расстройство аутистического спектра.

Анамнез: не отягощен.

Жалобы (со слов матери): не разговаривает, зрительный контакт не поддерживает, со сверстниками в детском саду не взаимодействует. Часто бывают необоснованные истерики.

Из наблюдений при первом визите: ребенок говорит, и словарный запас соответствует возрасту, речь шепотная, присутствуют отсроченные эхолалии в виде фраз из мультиков. Глазной контакт устанавливает, однако длительно не удерживает. При этом проблемы с установлением коммуникации у ребенка при первой встрече не были ярко выражены. Ребенок пытался общаться, отвечал на вопросы, выполнял инструкцию. Было принято на второй встрече провести расширенную диагностику.

Далее представим несколько наиболее интересных для интерпретации проб во время расширенной диагностики:

• 1.    Проба «Найди такой же». Данная проба необходима для проверки степени развития анализа и синтеза. Ребенку предлагается подобрать к картинке фигурку, выбранную по сигнальным признакам. Картинка и фигурка не идентичны. На видео можно наблюдать, как ребенок включается в выполнение данной пробы. Он внимательно слушает и выполняет задание.

• 2.    Проба «Один — много». В данной пробе ребенку предлагается назвать предмет в единственном и во множественном числе.

• 3.    Проба «Глагольный словарь». Ребенку предлагается несколько картинок, где использованы глаголы как в прямом значении, так и в переносном. Ребенку необходимо выбрать картинку, где изображено названное действие. Вопрос строится таким образом: «Где идет?», «Где стучит?» и т. д.

• 4.    Диагностика слоговой структуры слова. Слоговая структура не нарушена, однако, как и в пробе «Глагольный словарь», можно заметить добавление заученных речевых оборотов.

• 5.    Проба «Составь фразу». Несмотря на то, что ребенок часто выдает готовые трафаретные фразы, самостоятельно построить фразу он затрудняется. На этой пробе снова видно застревание, и ребенок выпадает из цели задания. Хотя, как показала первая проба «Найди такой же», ребенок способен принимать, удерживать и выполнять полученную задачу.

Видео 1: стоит обратить внимание, что на первый взгляд ребенок не образует множест- венное число, но именно для таких случаев мы используем несколько вариантов одной пробы, потому что причины невыполнения пробы могут быть различными (в данном случае ребенок выполняет задание с карточками, притом любыми, но не выполняет с подручным материалом). Также стоит отметить застревание на одном слове, так как возникают проблемы с переключением с единственного числа на множественное.

Видео 2: ребенок получает другой материал для пробы, исключается переключение (ребенок сразу называет увиденные предметы во множественном числе), и проба выполнена.

Видео 3: здесь стоит обратить внимание на то, как ребенок к глаголам прибавляет известные существительные. Это может говорить о том, что у ребенка не сформировано само понимание значения глагола, однако заучены обороты, которые ребенок использует: «Варит суп», «Лежит кровать».

Необходимо также отметить, что уход от полученной задачи нельзя рассматривать только как отрицательную черту. В предложенных видео видно, что уход от деятельности и «ускользание» на другую задачу больше похожи на развивающийся познавательный интерес. А это является несомненным плюсом при коррекции нарушения.

Таким образом, делая выводы по диагностике данного ребенка, мы определили, что интерпретация обращенной речи нарушена, однако в первую очередь это вызвано возможным нарушением в развитии сенсорных систем и недостаточной работой префронтальной области коры головного мозга. А так как мышление и развитие сенсорных систем идет параллельно друг другу, то при возникающем нарушении сенсорных систем затормаживается и мышление, что и приводит к подобным «застреваниям» и невозможности переключиться с одной задачи на другую. При постоянных случаях «застревания» ребенок не может расширить ни когнитивную, ни коммуникационную деятельность. И, как результат, происходит нарушение коммуникации, а невозможность переключения и застревания на одном действии или слове рассматривается как стереотипный паттерн.

Вследствие этого стоит отметить, что при обследовании компонентов речи у детей с РАС недостаточно использовать речевую карту, необходимо расширять диагностику дополнительными когнитивными пробами. Это дает возможность глубже понять структуру нарушения любого компонента речи, а значит, выстроить правильную коррекцию.