Научные статьи \ Прикладные науки. Медицина. Технология \ Mедицинские науки \ Патология. Клиническая медицина \ Заболевания пищеварительной системы. Болезнь пищеварительного тракта

Расстройства функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии

Расстройства функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии

Автор: Власов А.П., Рубцов О.Ю., Шейранов Н.С., Власов П.А., Болотских В.А., Власова Т.И., Малахова О.С., Чигакова И.А.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Статья в выпуске: 1, 2018 года.

Бесплатный доступ

Целью работы стало изучение функционального состояния печени до операции и в раннем послеоперационном периоде после холецистэкто- мии у больных острым холециститом, осложненным обструкцией пузырного протока с эмпиемой или пропотным перитонитом. Проанализировано 94 клинических случая больных острым калькулезным холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Всем больным проводилась оценка общих и биохимических показателей крови и мочи, определение уровня токсических ве-ществ в плазме крови, маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы.Результаты: в группах больных с осложненным воспалительным процессом в желчном пузыре (эмпиема, пропотной перитонит) маркеры функцио- нальной активности печени по сравнению с таковыми при не окклюзионном холецистите были измененными в большей степени на всем протяжении раннего послеоперационного периода.Аналогичная картина выявлялась при изучении эндотоксикоза у больных острым деструктивным калькулезным холециститом...

Еще

Холецистит, эндотоксикоз, оксидативный стресс, лапароскопическая холецистэктомия

Короткий адрес: https://sciup.org/142221833

IDR: 142221833   |   УДК: 616.366-089.85   |   DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.1.5-11

Disorders of the functional state of the liver in the early postsurgery period after cholestystectomy

The aim of the study was to research the functional state of the liver in the preoperative and early postoperative period after cholecystectomy in patients with acute cholecystitis complicated by obstruction of the vesicular duct with empyema or local peritonitis. 94 clinical cases of patients with acute calculous cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy were analyzed. All patients were examined with biochemical blood and urine tests, toxic substances test, markers of oxidative stress and antioxidant system also were determined.results: in the groups of patients with complicated inflammatory process in the gallbladder (empyema, peritonitis) the markers of the functional activity of the liver compared with those in non-occlusive cholecystitis were changed to a greater extent during the early postoperative period. A similar picture was revealed in the study of endotoxicosis in patients with acute destructive calculous cholecystitis. With the development of acute destructive calculous cholecystitis in pa-tients, the intensity of free radical processes of lipid peroxidation increased...

Еще

Текст научной статьи Расстройства функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала обычным оперативным пособием в лечении острого холецистита. Круг противопоказаний к малотравматичным вмешательствам с каждым годом уменьшается. Безусловно, для проведения такого рода операций требуется высокий уровень опыта в лапароскопической и неотложной хирургии [1,2,3]. Однако имеются все основания признать, что совершенствование оперативных навыков хирурга, разработка и внедрение нового оборудования и инструментария позволяют значительно уменьшить количество интраоперационных осложнений[4,5,6]. Таким образом техническая сторона самого оперативного пособия фактически решена. Тем не менее, следует помнить, что даже миниинвазивное вмешательство несет в себе элементы хирургической агрессии, что не может не отразиться на «функциональных» результатах операций, которые во многом определяют не только течение раннего, но и отдаленного послеоперационного периода[7]. Безусловно, в этой связи в первую очередь речь идет об органах топографоанатомически и функционально объединенныхрамками этой области (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желудок и др.). Отметим, что изменения их функционального статуса возможно и до операции, и сопряжено не только с продолжительностьюхолецистита, но и его выраженностью в манифестной фазе заболевания[8].

Цель работы

Изучениефункционального состояния печени до операции и в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии у больных острым холециститом, осложненным обструкцией пузырного протока с эмпиемой или пропотным перитонитом.

Материал и методы.Проанализировано 94 клинических случая больных острым калькулезным холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. В зависимости от операционных находок, пациенты были разделены на три группы. Первая группа (n=55) (группа сравнения) – больные острым (неокклюзионным) деструктивным каль-кулезным холециститом. Вторая группа (n=21) – пациенты острым (окклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом, осложнившемся эмпиемой желчного пузыря. В третьей группу (n=18) у больных обнаруживался пропот-ной перитонит вследствие острого (окклюзионного)деструк-тивного калькулезного холецистита. В послеоперационном периоде пациентам осуществлялось стандартизированно-елечение, состоящееиз инфузионного, детоксикационного, антибактериального и обезболивающего компонентов.

Помимо клинико-инструментальныхисследований, всем больным изучались общие и биохимические показатели крови и мочи, позволяющие оценитьне только функциональное состояние печени, но и детоксикационную, альбуминсинте-зирующую и альбумин- и липид-метаболизирующую функ- цию органа. Так, в плазме крови определяли количество токсических продуктов гидрофильной природы (по содержанию молекул средней массы) спектрофотометрическим методом при длинах волн 254 и 280 нм и гидрофобной природы (по общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбумина) флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Резерв связывания альбумина (РСА) рассчитывали по формуле РСА=ЭКА/ОКА, а индекс токсичности плазмы (ИТ) – по формуле ИТ=ОКА/ЭКА-1. Об интенсивности процессов перекисного окисления липидов судили по уровню диеновых и триеновых конъюгатов, которые определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 и по уровню малонового диальдегида в реакции с тиобарбитуровой кислотой.Об актив-ностисупероксиддисмутазы (СОД) судили по реакции с нитросиним тетразолем, аактивностифосфолипазы А2 – по каталитической деятельности фермента потенциометрическим методом.

Результаты и обсуждение

Сопоставление больных острым деструктивным холециститом в группах по возрасту, полу не выявило существенных отличий, что позволило провести сравнение результатов лечения.

Клиническими исследования установлено, что послеоперационный период у больных острым (неокклюзионным) калькулезным холециститом протекал более гладко по сравнению с таковым в группах пациентов острым (окклюзионным) осложненным калькулезным холециститом. Так, выпот из брюшной полости в I-ой группе больных наблюдался только первые двое суток после операции (при этом на 2-е сутки послеоперационного периода только у 24 пациентов – 43,64 %), что было достоверно меньше относительно II-ой и III-ей групп пациентов в 2,44-5,68 раза (p<0,05). Восстановление функции кишечника у больных первой группы достоверно происходило в ранние сроки послеоперационного периода – первые сутки (15,3±2,7 ч), тогда как во второй и третьей – в основном (более 85 %) на вторыесутки (26,5±4,3 ч) после операции. Именно на этих этапах послеоперационного наблюдения у пациентов регистрировались при аускультации кишечные шумы, отмечено отхождение газов, были соответствующие УЗИ-признаки. Температурная реакция у больных острым (неоклюзионным) калькулезным холециститом составила 1,69±0,27 день, тогда как у пациентов острым (окклюзионным) осложненным калькулезным холециститомо-на была продолжительной и составила2,95±0,30 и 3,39±0,43 дней (p<0,05)соответственно.В I-ой группе больных острым калькулезным холециститом пребывание больных в стационаре составило 6,29±0,26 койко-дней, во II-ой и III-ей группе пациентов соответственно – 7,71±0,23 и 8,44±0,50 койко-дня, что относительно первой группой пациентов был достоверно продолжительнее соответственно на 22,73 и 34,34 %.

Клинико-лабораторные обследования показали, что при госпитализации в хирургическую клинику у всех больных выявлялись нарушения функциональной активности печени. При этом в группах больных с осложненным воспалительным процессом в желчном пузыре (эмпиема, либо про- потной перитонит) изучаемые маркеры функциональной активности печени по сравнению с таковыми первой группы были измененными в большей степени(на 12,55-47,68 %, p<0,05)(табл. 1).

Таблица 1

Некоторые маркеры функционального состояния печени у больных острым деструктивным калькулезным холециститом (M±m, n1=55, n2=21, n3=18)

Показатель

Группа

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1-е сутки

2-е сутки

3-е сутки

4-е сутки

5-е сутки

Общий билирубин, мкмоль/л

I

16,07±0,27

19,08±0,60*

20,18±0,55*

21,68±0,51*

20,55±0,51*

19,08±0,60*

17,56±0,37*

II

23,86±0,34*

26,14±0,27*

27,27±0,32*

26,08±0,41*

23,86±0,39*

20,42±0,42*

III

28,27±0,24*

30,42±0,38*

34,18±0,34*

32,45±0,25*

31,34±0,29*

30,45±0,33*

Аспарагиновая аминотрансфераза, ммоль/ л•ч

I

22,24± 0,30

25,67±0,54*

26,32±0,45*

26,08±0,40*

25,26±0,49*

23,48±0,41*

23,09±0,37*

II

28,95±0,42*

30,08±0,33*

29,84±0,36*

28,73±0,34*

27,01±0,39*

25,79±0,31*

III

30,44±0,39*

31,87±0,54*

31,72±0,46*

30,38±0,40*

28,84±0,33*

27,18±0,31*

Аланиновая аминотрансфераза, ммоль/л•ч

I

16,88± 0,23

25,40±0,63*

25,56±0,37*

24,89±0,37*

22,72±0,46*

20,48±0,45*

18,76±0,30*

II

34,53±0,29*

36,28±0,45*

35,19±0,31*

33,20±0,46*

29,42±0,42*

26,34±0,50*

III

39,65±0,35*

42,37±0,43*

41,41±0,38*

38,72±0,42*

34,12±0,48*

29,78±0,25*

Коэффициент де Ритиса

I

1,318±0,040

1,011±0,030*

1,030±0,034*

1,048±0,055*

1,112±0,051*

1,146±0,032*

1,231±0,044*

II

0,838±0,020*

0,829±0,024*

0,848±0,027*

0,866±0,025*

0,918±0,019*

0,979±0,017*

III

0,768±0,021*

0,752±0,022*

0,766±0,018*

0,788±0,023*

0,845±0,017*

0,913±0,020*

Примечание: Здесь и далее: I – группа больных острым (неокклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом; II – группа больных острым (окклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом, осложнившемся эмпиемой желчного пузыря;III – группа больных острым (окклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом, осложнившемся пропотным перитонитом; * – достоверность изменений по отношению к норме при p<0,05; жирный шрифт – достоверность разницы между данными I-ой группы и данными II-ой, III-ейгруппы при p<0,05; курсив – достоверность разницы между данными II-ой и данными III-е йгруппы при p<0,05

На всем протяжении раннего (до 5 суток) послеоперационного периода функциональные изменения печени сохранялись. При осложненной форме патологии они были более значимы. Так, у больных острым (окклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом, осложненным эмпиемой желчного пузыря,изменения печеночных показателей, по сравнению с первой группой, были большими на 11,42-46,00 % (p<0,05),у пациентов с такого рода патологией, осложненной пропотным перитонитом, – на 17,31-70,29 % (p<0,05) (рис. 1).

Аналогичная картина выявлялась при изучении эндотоксикоза у больных острым деструктивным калькулезным холециститом. При поступлении у пациентов диагностирован синдром эндогенной интоксикации.Количество гидрофильных продуктов эндотоксикоза относительно нормы повышалось на 35,26-99,32 % (p<0,05), гидрофильных – на 10,70-43,39 % (p<0,05). Индекс токсичности плазмы увеличивался в 1,714,57 раза (p<0,05) (табл. 2).

Рис. 1. Содержание общего билирубина у больных острым деструктивным калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде. Здесь и далее: норма взята за 100 %; * – достоверность изменений по отношению к норме при p<0,05; ″ – достоверность разницы между данными I-ой группы и данными II-ой,III-ейгруппы при p<0,05; ~ – достоверность разницы между данными II-ой и данными III-ейгруппы при p<0,05

Таблица 2

Некоторые показатели эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным калькулезным холециститом (M±m, n1=55, n2=21, n3=18)

Показатель

Группа

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1-е сутки

2-е сутки

3-е сутки

4-е сутки

5-е сутки

Молекулы средней массы

(λ=280 нм) усл. ед.

I

0,3478±0,0132

0,4695±0,0187*

0,4721±0,0202*

0,4508±0,0202*

0,4208±0,0167*

0,3803± 0,0161

0,3508± 0,0187

II

0,6348±0,0194*

0,6435±0,0218*

0,6273±0,0234*

0,5690±0,0148*

0,5035±0,0218*

0,4371±0,0138*

III

0,7112±0,0184*

0,7257±0,0200*

0,7168±0,0211*

0,6749±0,0210*

0,5956±0,0204*

0,4921±0,0122*

Молекулы средней массы

(λ=254 нм) усл. ед.

I

0,2508±0,0124

0,3592±0,0165*

0,3658±0,0120*

0,3240±0,0142*

0,2988±0,0117*

0,2610± 0,0125

0,2522± 0,0139

II

0,4985±0,0182*

0,5006±0,0198*

0,5082±0,0215*

0,4631±0,0215*

0,3970±0,0201*

0,3467±0,0192*

III

0,5883±0,0235*

0,5969±0,0192*

0,5982±0,0191*

0,5553±0,0145*

0,4703±0,0225*

0,4159±0,0200*

Общая концентрация альбумина, г/л

I

54,04± 0,88

48,23±1,22*

47,26±1,03*

50,80±1,10

51,57±1,11

52,49±1,22

53,60±1,00

II

45,76±1,02*

48,05±0,95*

50,52±1,10*

52,19±1,14

51,86±1,13

52,67±1,07

III

46,00±1,01*

46,50±0,95*

50,06±1,13*

51,17±0,87*

52,67±1,28

53,83±1,18

Эффективная концентрация альбумина, г/л

I

46,48± 0,51

37,74±0,65*

36,83±0,54*

40,09±0,59*

42,57±0,51*

44,40±0,60*

46,37± 0,51

II

29,81±0,74*

28,86±0,67*

32,29±0,77*

34,71±0,62*

35,71±0,62*

38,86±0,77*

III

26,44±0,70*

25,78±0,73*

26,83±0,56*

29,06±0,79*

31,61±0,65*

36,22±0,81*

Резерв связывания альбумина, усл. ед.

I

0,8601±0,0175

0,7826±0,0179*

0,7793±0,0210*

0,7891±0,0108*

0,8255±0,0135

0,8459±0,0109

0,8651±0,0196

II

0,6514±0,0198*

0,6006±0,0173*

0,6390±0,0162*

0,6651±0,0184*

0,6887±0,0175*

0,7378±0,0140*

III

0,5749±0,0179*

0,5544±0,0093*

0,5361±0,0191*

0,5679±0,0204*

0,6002±0,0152*

0,6729±0,0129*

Индекс токсичности, усл. ед.

I

0,1627±0,0058

0,2778±0,0144*

0,2832±0,0157*

0,2673±0,0139*

0,2114±0,0149*

0,1821±0,0053*

0,1559± 0,0148

II

0,5351±0,0147*

0,6650±0,0185*

0,5649±0,0140*

0,5034±0,0158*

0,4520±0,0148*

0,3554±0,0152*

III

0,7395±0,0159*

0,8039±0,0160*

0,8654±0,0172*

0,7610±0,0216*

0,6661±0,0163*

0,4862±0,0094*

В группе больных острым (неокклюзионным) деструктивным калькулезным холециститом явления эндотоксикоза купировались на 3-5-е сутки после операции, что подтверждалось отсутствием существенного различия изучаемых значений с нормой (рис. 2).

Рис. 2. Уровень резерва связывания альбумина в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным калькулезным холециститом

При возникновении осложнений острого (окклюзионного) деструктивного калькулезного холецистита на всех этапах послеоперационного наблюдения содержание молекул средней массы было повышено относительно нормы на 25,70-139,18 % (p<0,05), а по сравнению с первой группой – на 24,47-85,79 % (p<0,05). Одновременно эффективная кон- центрация альбумина была снижена по сравнению с нормой соответственно на 16,52-44,83 и 16,41-33,42 %. Отметим, что нормализации изучаемых показателей на пятые сутки после операции не наблюдалось.

При развитии у больных острого деструктивного кальку-лезного холецистита отмечалось нарастание интенсивности свободно-радикальных процессов перекисного окисления липидов. Количество молекулярных продуктов липоперео-кисления у больных в разных группах при поступлении повышалось на 32,39-151,27 % (p<0,05). Активность фосфоли- пазы А2 увеличивалась соответственно группам в 3,48, 4,51 и 2,51 раза (p<0,05), а активность супероксиддисмутазы достоверно снижалась – на 11,02, 21,60, и 28,04 %(табл. 3).

Таблица 3

Некоторые показатели перекисного окислениялипидов у больных острым деструктивным калькулезным холециститом (M±m, n1=55, n2=21, n3=18)

Показатель

Группа

Норма

До операции

Сроки послеоперационного наблюдения

1-е сутки

2-е сутки

3-е сутки

4-е сутки

5-е сутки

Коньюгаты, усл. ед./мг липидов

I

0,2520±0,0077

0,3336±0,0112*

0,3721±0,0118*

0,3276±0,0106*

0,2949±0,0099*

0,2556±0,0096

0,2545±0,0091

II

0,4184±0,0126*

0,4842±0,0102*

0,4278±0,0107*

0,3735±0,0095*

0,3231±0,0113*

0,2928±0,0101*

III

0,4926±0,0160*

0,5710±0,0130*

0,5022±0,0159*

0,4384±0,0098*

0,3730±0,0154*

0,3367±0,0140*

ТБК-активные продукты, нмоль/г белка

I

2,23± 0,15

4,12±0,11*

4,08±0,12*

3,77±0,14*

3,28±0,12*

2,77±0,11*

2,25± 0,17

II

5,06±0,11*

5,17± 0,12*

4,81±0,19*

4,30±0,15*

3,81±0,19*

3,29±0,15*

III

5,59±0,15*

5,91±0,20*

5,72±0.15*

5,12±0,20*

4,55±0,16*

4,04±0,13*

Фосфолипаза

А2, мкМоль/с/г белка

I

0,0813±0,0044

0,2829±0,0127*

0,2873±0,0147*

0,2322±0,0108*

0,1911±0,0108*

0,1407±0,0109*

0,1082±0,0085*

II

0,3671±0,0127*

0,4023±0,0157*

0,3251±0,0152*

0,2774±0,0210*

0,2136±0,0148*

0,1589±0,0071*

III

0,4207±0,0150*

0,4528±0,0127*

0,4120±0,0134*

0,3426±0,0165*

0,2627±0,0130*

0,1906±0,0115*

Супероксид-дис-мутаза (усл. ед / мг белка)

I

4,99± 0,082

4,44±0,084*

4,35±0,104*

4,46±0,099*

4,57±0,094*

4,78± 0,107

4,97± 0,073

II

3,91±0,081*

3,62±0,077*

3,74±0,097*

3,87±0,107*

4,19± 0,106

4,53±0,086*

III

3,59±0,105*

3,26±0,107*

3,39±0,105*

3,54±0,094*

3,79±0,108*

4,20±0,112*

В первой группе больных количество коньюгат и активность супероксиддисмутазы достигало нормального значения на 4-е сутки после операции, а ТБК-реагирующих продуктов – на 5-е сутки, и свидетельствовало о восстановлении нормального течения процессов перекисного окисления липидов (рис. 3).

Рис. 3. Содержание ТБК-активных продуктов у больных острым деструктивным калькулезным холециститом после операции

В то же время при осложненном течении заболевания интенсивность свободно-радикальных процессов липопере-окисления сохранялась повышенной в течение всех пяти суток послеоперационного наблюдения.Содержание коньюгат и ТБК-активных продуктов было увеличено по сравнению с нормой на 16,18-166,62 % (p<0,05), а относительно первой группы пациентов – на 14,78-70,29 %(p<0,05). Активность фосфолипазы А2 была увеличена соответственно в 1,40-1,86 раза (p<0,05). Одновременно активность супероксиддисму-тазы была снижена по сравнению с нормой на 8,49-33,93 % (p<0,05), а по сопоставлениюс первой группой больных – на 8,75-24,71 % (p<0,05).

Выводы

У больных острым деструктивным холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, до операции и в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые двое суток) возникает нарушениедетоксикационной, альбу-минметаболизирующей, липидрегулирующей, в меньшей степени пигментрегулирующей функции печени.

Более выраженныефункциональные расстройства печени возникают при окклюзионном деструктивном холецистите, осложненным острой эмпиемой, а также деструктивном холецистите, осложненным пропотным перитонитом.

У больных острым деструктивным холециститом с клинико-лабораторными признаками острого поражения печени-ранний послеоперационный период протекает более тяжело, что обусловлено в первую очередь синдромом эндотоксемии и оксидативным стрессом.

Полученные данные имеют не только академическое, но и прикладное значение, поскольку могут явиться основой для проведения больным острым холециститом в раннем послеоперационном периоде персонифицированной терапии, которой в современной хирургими уделяется большое внимание.

Список литературы Расстройства функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии

  • Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии// Новости хирургии. 2014. Т. 22
  • Goh JC, Tan JK, Lim JW, Shridhar IG, Madhavan K, Kow AW. Laparoscopic cholecys-tectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir. 2017 Jun 16. DOI: 10.23736/S0026-4733
  • Bharathy K.G.S., Borle D., Kumar N. Acute Calculous Cholecystitis With Intrahepatic Gallbladder Perforation.JAMA Surg. 2017 Apr 1;152(4):403-404. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.5544
  • МахмадовФ.И., КурбоновК.М., КузратовФ.Х., Рафиков С.Р. Возможности неотложных лапароскопических холецистэктомий у лиц старших возрастных групп// Вестник Педагогического университета. 2014. № 5 (60). С. 152-156
  • Acar T., Kamer E., Acar N., Atahan K., Bağ H., Hacıyanlı M., Ak- gül Ö. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: comparison of results between early and late cholecystectomy// Pan Afr Med J. 2017 Jan 31;26:49. DOI: 10.11604/pamj.2017.26.49.8359
  • Scott J, Singh A, Mayhew PD, Brad Case J, Runge JJ, Gatineau M, Kilkenny J. Periop-erative Complications and Outcome of Laparoscopic Cholecystectomy in 20 Dogs//Vet Surg. 2016 Nov;45(S1):O49-O59. DOI: 10.1111/vsu.12534
  • Ackerman J., Abegglen R., Scaife M., Peitzman A., Rosengart M., Marsh J.W., Stahlfeld K.R. Beware of the interval cholecystectomy // J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jul;83(1):55-60. 10.1097/ TA.0000000000001515 DOI: 10.1097/TA.0000000000001515
  • Кукош М.В., Власов А.П. Острый холецистит. М.: Наука, 2009. 308 с
Еще
QR-код для установки приложения SciUp Наведите камеру и скачайте бесплатное приложение SciUp