Расстройства микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и возможности их фармакологической коррекции корватоном

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест по своей медицинской и социальной значимости [1, 3, 4, 7]. Несмотря на большие достижения в клинической фармакологии коронарного кровообращения, актуальной остается проблема восстановительного лечения больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [9]. Лишь единичные работы посвящены данной проблеме. В то же время представляет большой интерес изучение особенностей клинических проявлений коронарной и микроциркуляторной недостаточности у пациентов с сочетанной системной патологией сосудистых бассейнов жизненно важных органов с использованием различных консервативных (в частности, ан-тиишемических средств, периферических вазодилататоров) и хирургических вмешательств [10,11].

Как правило, в литературе рассматриваются отдельно вопросы медикаментозного лечения больных ИБС и больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хотя, по дан ным многих исследователей, при ИБС сопутствующее атеросклеротическое поражение подвздошных и бедренных артерий встречается довольно часто — от 8-10 до 55,8% [2, 5, 8].

В связи с тем, что основной причиной летальности у больных с распространенным атеросклерозом является коронарная недостаточность, выбор медикаментозной терапии таких больных ограничен препаратами, благоприятно воздействующими как на ишемизированный миокард, так и на артериальную недостаточность нижних конечностей. К таким препаратам относятся прежде всего периферические вазодилататоры. В последнее время в клиническую практику внедряются новые пролонгированные формы периферических вазодилататоров из группы сиднониминов (Корватон-форте и Корватон-ретард), облад ающие высокой эффективностью при ИБС. Однако их эффективность при ишемическом синдроме нижних конечностей фактически не изучена.

Целью исследования явилась оценка влияния периферического вазодилататора производного сид-

, 101 иминов Корватона (форте и ретард) на тканевой , ранскапиллярный обмен, системную и регионарную микроциркуляцию, центральную гемодинамику у больных стенозирующим коронарным атероск-терозом, отягощенным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено открытое контролируемое исследование влияния Корватона (К) на клинико-функциональное состояние у 30 больных ИБС: стенокардией напряжения П-Ш функционального класса, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, проявившимся недостаточностью периферического кровообращения П-Ш стадии по классификации Фонтена.

Возраст пациентов колебался от 36 до 60 лет (в среднем — 51,3±3,1 года).

В зависимости от наличия или отсутствия артериальной недостаточности нижних конечностей пациенты разделены на две группы: первую группу (п=22) составили больные, перенесшие ИМ и не имевшие явных признаков периферического атеросклероза; вторую группу (п=37) — пациенты, перенесшие ИМ, отягощенный сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдромом Лериша. Подбор эффективной дозы Корватона осуществлялся методом парных велоэргомет-рий. Курсовое лечение Корватоном-форте проводилось в течение 4 недель, суточная доза составила 4 мг в 2 приема, а при отсутствии антиишемического эффекта в течение 2 недель продолжали терапию Корватоном-ретард.

Центральная гемодинамика оценивалась в условиях велоэргометрической нагрузочной пробы посредством тетраполярной грудной реографии. Исследование кислородного режима кожи проводилось полярографическим методом с использова-пием функциональных (гипероксическая, гипоксическая) проб и фармакологических тестов. Системная микроциркуляция (МЦ) оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии. Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BFL 21 фирмы “Transonic Sistems Inc.” (США) [6]. Исследование проводилось после 15минутной адаптации. Для оценки степени расстройств системного микроциркуляторного русла накожный датчик накладывался на дорсальную поверхность предплечья (в положении пациента сидя), для определения степени выраженности ишемии нижней конечности — на тыльную поверхность стопы пораженной конечности в первом межпальцевом промежутке (в положении пациента лежа на спине). Базальный кровоток регистрировался в течение 3 мин с последующим проведением Функциональных тестов.

Результаты и обсуждение

В результате исследований установлено, что через 4 недели монотерапии К отмечалась явная положительная клиническая динамика, проявившаяся улучшением самочувствия, стабилизацией артериального давления. Количество приступов стенокардии снизилось в 2,3 раза, недельная потребность в нитроглицерине сократилась в 2 раза. Улучшению клинического состояния пациентов данной группы соответствовал прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) на 44,7% (р<0,01). Показатели центральной и периферической гемодинамики характеризовались достоверным увеличением сердечного и ударного индексов, снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС).

Полярографическое исследование показало, что у больных первой группы напряжение кислорода (рО2) в коже предплечья колебалось в широком диапазоне от 29,7 до 50,1 мм рт. ст. и по своей средней величине составило 39,6±2,1 мм рт. ст. После курсовой терапии К указанный показатель увеличился на 16%. Анализ скоростных характеристик выявил улучшение транспорта кислорода к тканям через гемокапиллярную стенку, о чем свидетельствовало укорочение посткомпрессионного латентного периода на 22,6% (р<0,05), а также увеличение (на 67,2%, р<0,05) скорости насыщения тканей кислородом и скорости посткомпрессионного восстановления кислорода (на 55,4%, р<0,001).

По данным лазерной допплеровской флоумет-рии определялось возрастание базального кровотока по микроциркуляторному руслу предплечья на 47%. При проведении функциональных проб выявлялось увеличение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 19% (с 6,9±0,3 до 8,2±0,5 у.е., р<0,05) и уменьшение периода полувосстановления кровотока на 28%.

Таким образом, у больных первой группы в результате курсовой терапии К отмечена явная положительная динамика клинического течения заболевания, проявившаяся уменьшением степени коронарной недостаточности, повышением физической толерантности, чему соответствовала нормализация параметров центральной гемодинамики, улучшение состояния МЦ, транскапиллярного обмена О2.

В результате курсовой терапии К у обследованных второй группы положительный клинический эффект проявился в уменьшении количества приступов стенокардии, потребляемого нитроглицерина в неделю соответственно в 1,8 и 1,9 раза. Пороговая мощность возросла на 41,4% (р<0,05). Изменения параметров гемодинамики характеризовались аналогичной положительной направленностью, как и в первой группе пациентов. Однако исходно более высокие значения ОПС, уменьшивше-

гося одинаково (на 18%) на фоне проводимой терапии К в обеих группах, по своим средним значениям на 16% превышали аналогичный показатель в первой группе больных, что, вероятно, связано со значительными расстройствами микроциркуляторно-го русла вследствие атеросклеротического поражения периферических артерий.

При анализе показателей транскапиллярного обмена кислорода в коже предплечья установлено, что основные параметры полярограммы во второй группе пациентов в исходном состоянии по своим средним величинам существенно не отличались от аналогичных значений первой группы больных. В коже стопы пораженной конечности рО2 оказалось достоверно ниже такового в предплечье обследованных групп больных: продолжительнее (р<0,01) L—латентный период, характеризующий нарушение транспорта кислорода к тканям, и меньше V] — скорость прироста рО2 в коже при ингаляции кислорода, отражающая состояние капиллярно-тканевой диффузии О2.

После курсовой терапии К изменения кислородного режима кожи предплечья имели аналогичную положительную направленность, что и в первой группе пациентов, но носили менее выраженный характер. По-видимому, это обусловлено наличием сопутствующего облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с соответствующими отрицательными воздействиями на параметры периферической, центральной и внутрисердечной гемодинамики, приводящими к ограничению коронарного резерва. Вместе с тем при полярографическом исследовании голени на стороне пораженной конечности в результате терапии К установлен более значительный прирост рО2 — на 44% (в то время как в коже предплечья аналогичный показатель увеличился лишь на 7%), более значимое улучшение кинетических параметров полярограммы, что свидетельствовало об улучшении кислородного обеспечения ишемизированной конечности.

Подтверждением последнего явились результаты исследования тканевого кровотока лазерной допплеровской флоуметрией. У больных второй группы после курсовой монотерапии К базальный кровоток в коже предплечья увеличился в меньшей степени по сравнению с первой группой (на 24%), в то время как в коже стопы он возрос более значимо — на 62%.

Демонстративными в результате терапии К оказались изменения МЦ бульбарной конъюнктивы. Тонус венул существенно снижался после лечения, в меньшей степени это касалось артериол. В связи с этим уменьшилось соотношение диаметров сопряженных артериол и венул с 1:4 до 1:3, а в отдельных случаях—до 1:2. Уменьшение сладж-син-дрома, преимущественно в посткапиллярах, капиллярах и венулах, свидетельствовало об улучшении реологических свойств крови.

По данным эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99тТс-Технетрилом при приеме К отмечалось достоверное улучшение показателей миокардиального кровотока.

Представленные данные свидетельствуют о том, что К обладает выраженным антиангинальным эффектом, положительно влияет на параметры центральной гемодинамики, физическую работоспособность, клиническое течение ИБС, сочетающейся с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Однако при повышении общего периферического сосудистого сопротивления, в частности обусловленного наличием периферичесого атеросклероза, степень воздействия препарата на мик-роциркуляторное русло несколько ослабевает.

Таким образом, установлено, что наряду с венодилатирующим эффектом К благоприятно влияет на постнагрузку сердца, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление (за счет снижения спазма артериол и прекапилляров, улучшения реологических свойств крови). Антиангиналь-ный и антиишемический эффекты К, вероятно, связаны с положительным воздействием на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию и тканевой транскапиллярный обмен кислорода.

Изложенные данные свидетельствуют о целесообразности использования периферического вазодилататора производного сиднониминов Корва-тона (форте и ретард) при вторичной профилактике больных ИБС, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Неинвазивные методы исследования состояния МЦ, такие как конъюнктивальная биомикроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, полярография, сцинтиграфия, позволяют, с одной стороны, диагностировать степень расстройств системного и регионарного (миокарда, ишемизированной нижней конечности) микроциркуляторного русла, с другой — осуществлять адекватный подбор эффективных способов медикаментозной коррекции коронарной и периферической недостаточности, обусловленной сочетанным распространенным атеросклерозом у больных ИБС, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.