Разбор редкого клинического случая с разлитым хилезным перитонитом

Перитонит - воспаление брюшины, возникающее в ответ на проникновение в брюшную полость микроорганизмов, сопровождающееся комплексом тяжёлых патофизиологических реакций с нарушением функции всех систем организма [2]. Перитонит может быть вызван микрофлорой, не имеющей отношения к желудочнокишечному тракту, - гонококками, пневмококками, гемолитическими стрептококками, микобактериями туберкулеза. К перитониту может привести воздействие на брюшину агрессивных факторов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча. Однако очень быстро микробы из кишечника в результате повышенной проницаемости стенки проникают в брюшную полость, поэтому все асептические перитониты начинают развиваться с участием микрофлоры. Предрасполагающими факторами являются повреждения серозного покрова (высыхание брюшины, инородные тела, термические воздействия, облучение ультрафиолетом, химические вещества). Играет роль и снижение защитных сил организма, в том числе брюшины, при аллергиях, авитаминозах, лучевой болезни [5].

Хилезный перитонит (ХП) является одним из малоизученных на настоящий момент заболеваний. В хирургической практике хилезный перитонит встречается довольно редко, окончательный диагноз можно установить лишь интраоперационно. ХП возникает в результате повреждения внутрибрюшинных коллекторов, застоя лимфы при лимфатической гипертензии, разрыве лимфатических кист. Хилезные кисты представляют собой замкнутую полость, наполненную лимфой; расширения крупных экстраорган-ных лимфатичеких сосудов. Развиваются они в результате травматических повреждений, воспалительных процессов, после чего возникает закупорка лимфатического сосуда и развивается лимфостаз. Лимфа накапливается выше уровня закупорки сосуда, в результате чего киста растет, после чего может произойти лимфорея в результате разрыва лифатической кисты. Кроме того, лимфостаз может вызывать грубые изменения структуры внутренних органов, чаще всего печени (гепатомегалия, асцит) [3]. Также причиной лимфостаза может быть окололоханочная киста почки, которая представляет собой резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облитерации просвета, располагается глубоко в почечном синусе и сращена с почечной лоханкой и с сосудистой ножкой. Данная патология встречается достаточно редко в клинической практике. Диагностика окололоханочной кисты затруднена, так как за эту кисту можно принять простую кисту, расположенную в синусе почки. Тем не менее, основным диагностическим исследованием является КГ забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием. У большинства пациентов околопочечная киста почек протекает бессимптомно и может обнаруживаться случайно при использовании этого метода диагностики или же интраоперационно [1,4].

Материалы и методы

Рассмотрен клинический случай по данной нозологии на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница М3 УР».

Результаты и обсуждение

Пациентка Н., 59 лет 27 июля 2019 года поступила экстренно позже 24 часов после начала заболевания в хирургическое отделение БУЗ УР «1РКБ М3 УР» с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правую половину поясницы. Тошноты, рвоты не было. Стул, диурез сохранен. Анамнез болезни: считает себя больной с вечера 26.07.2019, когда появились незначительные боли в правой подвздошной области. Принимала кеторо-лак, эффекта не было. 27.07.2019 боли усилились, приобрели постоянный ноющий характер. В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была доставлена в дежурную хирургию Первой РКБ, была осмотрена дежурным хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение Первой РКБ. Общий анамнез: перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, перитонит в 2001 году. Вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ, сахарный диабет, онкопатологию отрицает. Перенесенные операции: холецистэктомия в 2006 году, ФЭ н/к в 2009 и 2011 году. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён.

При общем осмотре - общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологиеской окраски. Дыхание везикулярне, выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет. Перкуторно-ясный легочной звук. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., пульс - 68 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щётки-на-Блюмберга, Ровзинга, Образцова, Бар-томье-Михельсона сомнительные. Шумы кишечной перистальтики выслушиваются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Ректальное исследование: объемные образования не пальпируются. Кал коричневого цвета. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования установлен предварительный диагноз: острый аппендицит под вопросом. Осложнение: перитонит неуточненный.

Результаты лабораторной диагностики от 27.07.2019. В общем анализе крови -гемоглобин повышен (171 г/л), Средняя концентрация гемоглобина в эритроците увеличена (360 г/л). Вечером того же дня в общем анализе крови относительный лим- фоцитарный лейкоцитоз (20,3 %), средняя концентрация гемоглобина в эритроците снизилась относительно предыдущего исследования (356 г/л). Биохимический анализ крови - повышен фибриноген (9,56). В общем анализе мочи - лейкоцитурия.

Данные инструментальных метолов исследования: компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным болюсным

контрастированием

от

27.07.2019 - синусные кисты правой почки. КТ признаки хронического пиелонефрита, больше выраженного справа, с неравномерной атрофией паренхимы и снижением концентрационной функции правой почки. Микролит ЧЛС левой почки. Состояние после холецистэктомии. Компенсаторная хо-лангиоэктазия. Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. Правосторонний малый гидроторакс. Большое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве (перитонит под вопросом). УЗИ забрюшинного пространства от 27.07.2019 - забрюшинная клетчатка справа от нижнего полюса почки до подвздошной области инфильтрирована, множественные жидкостные прослойки соотношением до 3 см. В брюшной полости свободная жидкость. В малом тазу за маткой 2,5 см, по правому фланку до 1,0 см. Органы брюшной полости без признаков патологии. Не исключена флегмона забрюшинной клетчатки справа, скопление свободной жидкости в брюшной полости. Пациентка находилась на приеме у уролога в приемном отделении БУЗ УР «Первая Республиканская больница М3 УР» 27.07.2019 в 17:50, где был поставлен диагноз: кисты правой почки, микролит левой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

Под

вопросом

о. аппендицит, перитонит, необходима консультация хирурга.

Вечером 27.07.2019 в 19:30 пациентка предъявляет жалобы на боли в правом фланке, гипогастрии. Диурез в норме. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, болезненный, напряженный в правом фланке. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Учитывая клинику деструктивного аппендицита с атипичной локализацией, данные СКТ, показана лапаротомия, ревизия, объем по находке. Согласие получено, пациентка подана в операционную.

27.07.2019 с 21:00 до 22:00 под интубационным наркозом выполнена срединная лапаротомия, во всех отделах брюшной полости «молочный» экссудат, объемом до 800 мл, взят посев (впоследствии обнаружен рост Pseudomonas aerugenosa (КП+)). Париетальная и висцеральная брюшина утолщена, гиперемирована. Печень не увеличена, вишневого цвета. Желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстная кишка - без видимой патологии. Селезенка 10х8х5 см. Осмотрена тонкая кишка - дефектов не найдено, лимфоангиоэктазии. Поджелудочная железа не увеличена, уплотнена, очагов некроза нет. В правом боковом канале, подпеченочно обнаружено пропитывание забрюшинной клетчатки экссудатом молочного цвета с распространением на корень брыжейки тонкой и толстой кишки, гепато-дуоденальную связку, вдоль поджелудочной железы. Операционная картина не исключает спонтанный разрыв кисты лимфатического протока, хилезный перитонит. По переходной складке правого бокового канала брюшина рассечена, раскрыты затеки брыжейки тонкой и толстой кишки. Аппендикс расположен латероце-кально, не изменен. Брюшная полость санирована, осушена, дренирована ПХВ-трубками (малый таз, подпеченочное пространство), резиновая полоска в забрюшинное пространство правого бокового канала под правую почку. Послойно швы на рану, спирт, асептическая повязка.

Состояние после операции (28.07.2019) -жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, области дренажей, умеренную общую слабость. Тошноты, рвоты нет. Стула не было. Газы не отходили. Диурез в норме. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Положение активное (в пределах кровати). Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 82 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения одинаковый с обеих сторон. Повязка сухая. По дренажам брюшной полости молочносукровичное отделяемое 50 мл. Рана обработана раствором антисептика. Асептическая повязка. Установлен окончательный диагноз: разрыв лимфатической цистерны; осложнение: разлитой хилезный перитонит.

Консервативное лечение: дротаверин, раствор NaCI 0,9 %, кеторол, раствор Рингера, ципрофлоксацин.

1.08.2019 проведено бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, где был выявлен рост 4-й степени Pseudomonas aerugenosa (КП+), чувствительность к цефепиму, гентамицину и устойчивость к меропенему, азтреонаму.

За время лечения состояние пациентки улучшилось - 13.08.2019 жалоб не предъявляет. Физиологические отправления в норме. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 70 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Повязка сухая. Послеоперационная рана без отделяемого, без признаков воспаления. Швы сняты. Выписана на амбулаторное лечение.

Заключение: пациентка находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ с 27.07.2019 по 13.08.2019 с клиническим диагнозом разрыв лимфати- ческой цистерны; осложнение: разлитой хилезный перитонит. За время нахождения в стационаре выполнена лапаротомия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Другие операции в абдоминальной области (иссечение желточного протока). Также пациентка получала консервативное лечение: дротаверин, кеторол, раствор Рингера, ципрофлоксацин. Выписана с улучшением состояния. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Рекомендации при выписке: лечение у хирурга по месту медицинского обслуживания; диспансерное наблюдение, лечение у терапевта (гастроэнтеролога); ношение бандажа в течение года; ограничение физической нагрузки 6 месяцев; контроль УЗИ и лабораторных данных в динамике.

Обсуждение и выводы

На основании вышеперечисленных клинических данных пациентки можно сделать следующее умозаключение: на КТ забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием обнаружены синусные кисты правой почки. Окололоха-ночные кисты почек представляют собой расширение лимфатического сосуда с признаками лимфостаза. Произошел разрыв такой кисты с излитием лимфы в брюшную полость, вследствие чего развился разлитой хилезный перитонит.

Прогноз для данного заболевания сомнительный. Пациентке рекомендуется наблюдение у хирурга и уролога, контроль УЗИ и лабораторных данных, чтобы исключить возникновение послеоперационных осложнений и возможные рецидивы.