Разработка интеллектуальной системы выбора страховой организации

Выбор страховой компании ОМС[2], при которой планируется сопровождение медпомощи застрахованным лицом [3], рекомендуют основывать на рейтинге, размещённом на официальном сайте ФФОМС [1] в 2018 году. Рейтинг составляется для каждого из 15 критериев.

Кроме составления общего рейтинга страховых медицинских организаций, на официальном сайте ФФОМС можно посмотреть показатели для каждой СМО.

Таким образом, выбор страховой медицинской организации основывается на следующих критериях:

• -    масштабность охвата территорий;

• -    наличие call-центра;

• -    доля застрахованных лиц СМО в субъекте РФ;

• -    нарушения в экспертной деятельности СМО;

• -    проведение опросов;

• -    наличие обоснованных жалоб на работу СМО;

• -    результативность досудебной и судебной деятельности СМО;

• -    информирование застрахованных лиц;

• -    деятельность представителей СМО в медицинских организациях;

• -    охват медицинских организаций представителями СМО.

Среди выявленных критериев есть такие, которые оказывают влияние на другие критерии.

Так, масштабность непосредственно влияет на процент застрахованного населения. Количество застрахованных организации федерального значения значительно превышает данный показатель в организациях регионального значения.

На информирование застрахованных влияют два параметра. При наличии call-центра гражданин в любое время может узнать интересующую его информацию. С помощью проведения опросов СМО узнают об удовлетворенности    медицинским    обслуживанием    и    степени осведомленности граждан о своей страховой организации. В конце опроса, по желанию застрахованного, ему предоставляется интересующая информация.

Наличие обоснованных жалоб на СМО непосредственно влияет на выявленные нарушения в работе организации. Также это не способствует успешному ведению судебной деятельности, когда страховая медицинская организация защищает права застрахованного гражданина.

Охват медицинских организаций напрямую влияет на деятельность представителей в них. Потому что специалисты организации, могут находиться только в медицинской организации, с которой работает СМО.

Схема влияния критериев друг на друга представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Влияние критериев

Из рисунка 1 видно, что 5 параметров являются главными, а другие 5 -зависимыми. Таким образом остаются следующие критерии для выбора страховой медицинской организации:

• -    масштабность охвата территорий;

• -    наличие call-центра;

• -    проведение опросов;

• -    наличие обоснованных жалоб на работу СМО;

• -    охват медицинских организаций представителями СМО.

Каждый критерий имеет свои градации, т. е. конечное число состояний, в которых может находиться критерий. Обозначим их для используемых критериев.

Масштабность охвата территорий определяется региональное или федеральное значение у компании. Разница в том, что компания регионального значения ограничена в возможностях, а федеральная предоставит помощь в любом уголке страны.

Параметр наличие call-центра подразделяется на ДА - наличие и НЕТ -отсутствие организации, куда могут обратиться застрахованные граждане.

Проведение опросов застрахованных лиц направлено на оценку удовлетворенности медицинскими организациями. Этот критерий имеет следующие градации:

• -    отсутствие проведения опросов;

• -    периодическое проведение опросов (1-2 раза в год);

• -    постоянное проведение опросов (каждый месяц).

Наличие обоснованных жалоб на работу СМО определяется параметром присутствуют или отсутствуют (ДА или НЕТ).

Охват медицинских организаций представителями СМО это показатель количества медицинских организаций, в которых находятся представители страховой медицинской организации для консультирования населения. Данный критерий имеет следующие градации:

• -    представители отсутствуют в МО;

• -    представители находятся в МО.

Таким образом, имеем градации для каждого критерия.

На основе имеющихся критериеви их градаций было построено дерево решений, фрагмент которого представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 - Фрагмент дерева решений

На данном фрагменте изображена ветка, в которой первым выбранным параметром является федеральная страховая медицинская организация.

На основе существующего дерева решений создаем интеллектуальную систему выбора страховойорганизации.

Заполняя первый критерий, пользователь выбирает будет ли страховая организация федерального значения или же по определенной области. Для остальных критериев выбирается значений их градации.

После ввода всех критериев в поле ответа системы появится наименование страховой организации, максимально подходящей под запрос пользователя. Вывод результата показан на рисунке 3.

Рисунок 3 – Результат работы системы

Таким образом, была создана интеллектуальная система выбора страховой медицинской организации, с использованием выделенных главных критериев оценивания СМО.