Разрывы промежности в родах (обзор литературы)

На современном этапе развития клинической медицины проблема разрыва мягких тканей родовых путей в родах и их последствий остается актуальной, что обусловлено достаточно высокой частотой 20% у родивших через естественные родовые пути. Немаловажное значение имеет то, что у первородящих подобные разрывы в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих. Акушерская травма промежности по МКБ 10 (070) (2007) - перинеальная травма, полученная женщиной во время родов.

Еще в середине прошлого столетия Л.С. Персиа-нинов, изучая травмы промежности после родов, написал: «Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов. Разрыв начинается во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале повреждение остаётся незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры тазового дна, которое распознаётся лишь при осмотре после рождения ребёнка»

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и менее травматичных методов ведения вагинальных родов, число разрывов промежности не имеет тенденции к снижению. По данным J.E. Lutomski et al. (2011), число разрывов промежности составляет 6,5%, в наблюдениях итальянских исследователей L.Driul et al. (2009) значительно выше от 10% до 50%. В ходе исследований, учёные из Израиля выявили, что акушерская травма промежности с диагностированным повреждением перинеальных мышц составляет 19,3%.

По результатам A. Joshi et R. Achaiya (2009), частота перинеальных разрывов колеблется в диапозоне 43,2-70% [13], а в наблюдениях Е. Mei-danet et al. (2008) от 78,9% [13]. Но предельно высокая частота перинеальных травм различной степени выраженности встречаются в 85% случаев родов через естественные родовые пути представлена в британских исследованиях D.E. Bick et al. (2010) и С. Kettle et al. (2011).

Имеются и позитивные сдвиги в начале XXI века по данным Норвежских исследователей, где частота травматизации промежности во время родов составила 4,3-1,1%. Наименьшая частота отмечена до 1-0,16% перинеальных травм в наблюдениях Российских клиницистов (2009) [10]. Напротив отмечен рост частоты травм промежности с 0,5% в 1997-1999 годах до 1,8% к 2006-2007 годам среди женщин с единственными родами в анамнез, и от 0,1% в 1997-2001 годах до 0,3% к 2006-2007 годам среди повторнородящих показатели в Финляндии по данным S.Raisanen et al. (2009).

В подтверждение этому, приводят свои данные A.J. Macarthur et С. Macarthur (2004) утверждая, что риск травматизации промежности выше среди первородящих, чем в группе женщин с повторными родами, с ними соглашаются H.G. Dahlen et al. (2007). При изучении распространённости акушерских разрывов промежности по степеням повреждения, также выявлены достаточно неоднозначные цифры.

Так, по данным R.G. Rogers et al. (2009), частота перинеальных разрывов I степени составляет 18,1%, а разрывы промежности II степени встречаются с частотой 15,2%. Перинеальный разрыв III и IV степеней диагностируется в 3,5%-4,2% случаев родов, а К. Laine et al. (2009) сообщает о 3,6% перинеальных травм, сопровождающихся повреждением анального сфинктера. P.S. Romano et al., (2005) сообщают, что разрыв промежности III и IV ст., приводящий к инвалидизации женщины, превышает 90% [12], что в десятки раз больше, чем в Пакистане, где акушерская травма промежности, приводящая к повреждению анального сфинктера, не более 0,5%. Такие разноречивые цифры в частоте разрывов промежности зависят не только от того, как осматривают наружные половые органы и влагалище после родов, но в большей степени от того, учитывают полностью или нет, все повреждения в указанной области. По данным L. Brubaker et al. (2007), у 23,4% родильниц некорректно оценена степень повреждения тазового дна после родов.

Наряду с этим D.V.Valsky et al. (2009), обсуждая взаимосвязь между длительностью II периода и трав-матизацией структур тазового дна, утверждают, что длительный период изгнания является фактором риска перинеального разрыва. Изучая влияние применения утеротоников на развитие травм промежности, В.Е. Радзинский (2011), H.J. Landy (2011) говорят об увеличении числа промежностного повреждения на фоне введения сокращающих средств в родах.

Таким образом, частота разрывов промежности с учетом представленных данных остается в широкой вариации и не имеет особой тенденции к снижению. Учитывая представленные столь разноречивые данные возникает достаточно интересный вопрос «почему же естественный физиологичный процесс деторождения приводит к травматизации матери?».

Если частота разрывов при родах имеет больше статистический характер, то механизмы и факторы риска акушерской травмы требуют некоторого переосмысления. Результаты многочисленных исследований причин акушерского травматизма промежности, нередко, противоречивы, но ограничиваются наиболее очевидными факторами риска, приводящими к повреждению структур тазового дна в родах. И те факторы риска, которые одними авторами представлены, как единственные в повреждении тазового дна у первородящих женщин, другие авторы их объединяют, провозглашая предикторами перинеальной травматизации во вторых и последующих родах. Важным аспектом в обсуждении данной проблемы является возраст матери на момент родов. Так, учёный из Великобритании Е. Papamicheal et al. (2009), изучив промежность родивших девочек-подростков в возрасте 13-15 лет, приводит данные об инвалидизации 45,7% молодых родильниц. Также H.J. Landy et al. (2011) утверждают, что у юных первородящих травматизация структур промежности происходит чаще, чем у девушек, достигших 18 лет.

Angioli R. et al. (2000), Bodner К. et al. (2001) считают наоборот, что возрастные первородящие имеют больший риск травмы промежности чем молодые. Им противоречит Signorello L.B. et al. (2000), утверждающим, что прямой корреляции травм промежности и возраста матери нет.

Кроме анатомо-физиологических особенностей большее значение имеет и период родов. В обсуждении влияния на промежность продолжительности II периода родов, L. Troiano и Е. Samuelsson (2000) говорят о прямой связи длительного потужного периода и повреждённого тазового дна. Вместе с тем, есть противоречивые результаты об отсутствии корреляции между длительностью II периода родов и травмой тазового дна. Наряду с вышеперечисленным, описаны совсем категорические мнения специалистов по вопросу факторов риска травмы промежности: эпидуральная анастезия, длительность II периода родов, масса плода не влияют на частоту самопроизвольного повреждения промежности, тогда как по данным T.G. Carroll et al. (2003), применение регионарного обезболивания в родах увеличивает частоту перинеальных разрывов.

Есть мнения о том, что патологические состояния плода являются абсолютным показанием к проведению перинеотомии. И, напротив, ряд исследователей утверждает, что рассечение тазового дна не улучшает показали здоровья новорожденных и не влияет на длительность второго периода родов.

Отдельным аспектом проблемы травм мягких тканей родовых путей является поиск факторов прогноза возникновения перинеальных повреждений. Всеми авторами рассматриваются такие факторы риска применения эпизиотомии, как акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода. Значительно увеличивает риск применения перинеотомии эпидуральная анестезия и использование наркотических анальгетиков в родах. Eason Е., Feldman Р. (2001) считают, что управление роженицей своими потугами - условие, значительно снижающее риск разрывов.

Jander С, Lyrenas S. (2001) утверждают, что длительный период изгнания (более 30 минут), применение окситоцина являются факторами риска самопроизвольного разрыва промежности.

Актуальность изучения родового перинеального травматизма напрямую связано с его влиянием на состояние тазового дна. Нарушая целостность тазовой диафрагмы, травма промежности лишает мышцы медиальной точки опоры, таким образом, создавая предпосылки для развития тазовой грыжи. Особый интерес вызывают такие последствия нарушения целости тазового дна, как опущение и выпадение внутренних половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на их долю приходится до 28%, а 15% операций производится по поводу этой патологии. К.М. Luber (2001) проанализировав текущее состояние заболеваемости пролапсом гениталий, прогнозируют рост более чем в 2 раза в течение следующих 30 лет.

Уже многие годы продолжаются исследования в области родового перинеального травматизма, но нет однозначного представления о причинах и факторах риска возникновения этого состояния. Нет четких диагностических критериев и доклинических методов диагностики возможной перинеальной травмы. Количество разрывов и рассечений промежности в родах продолжает увеличиваться (Буянова С.Н. и др., 1998; Макаров О.В. и др., 2000; Побединский Н.М., 1999; Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M., 2003; Scherf С, et al., 2002). Многие авторы считают, что пути снижения акушерской травмы промежности состоят в своевременной профилактике и лечении осложнений беременности, в том числе нарушений биоценоза влагалища, грамотном неагрессивном ведении родов и в ограничении перинеотомий. Аспекты качественного восстановления поврежденной промежности в ранний послеродовой период: хорошее знание анатомии, правильное и своевременное зашивание раны с тщательным сопоставлением поврежденных мышц, адекватное обезболивание, позволяющее восстановить мышечный слой, правильный выбор шовного материала. Рана промежности должна восстанавливаться послойно. Непрерывный шов может привести к стягиванию влагалища, поэтому рекомендуется применять отдельные узловые швы на слизистую влагалища. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.

На основании выше изложенного можно резюмировать:

• 1.    По оценке современной литературы, распространённость акушерской травмы промежности имеет достаточно противоречивые данные и неуклонный

• 2.    Несмотря на большую распространённость акушерской травмы промежности, практически не исследуется механизм перинеального разрыва. Последние попытки по его изучению датируются 1962 годом. Согласно теории разрыв происходит послойно: начинается со слизистой влагалища, затем распространяется на мышцы и фасции и лишь в последнюю очередь повреждается кожа.

• 3.    Выявлено несоответствие предложенного механизма травматизации тазового дна и современной классификации.

• 4.    Мировая перинеология приводит неоднозначные цифры по распространённости не диагностированных травм промежности.

• 5.    Несоответствие предполагаемого механизма траматизации промежности и результатов клинической оценки может объяснять случаи выявления несостоятельности тазового дна и пролапс тазовых органов у женщин, не имевших травм акушерскую травму промежности.

• 6.    Возможно, что повреждение задней стенки влагалища — это резерв неучтённых травм структур тазового дна.

рост в структуре осложнений современных родов. Среди первородящих травматизация тазового дна происходит чаще, чем среди женщин с повторными родами в анамнезе.

Таким образом, отсутствие единого мнения о возникновении родового перинеального травматизма с развитием их последствий определяют актуальность настоящего исследования.