Завершение региональных программ модернизации здравоохранения 2011–2013 гг. и последующий экономический кризис привели к резкому сокращению объема вложений в основные фонды здравоохранения. К 2015–2016 гг. объем инвестиций в номинальном выражении стабилизировался на уровне 181,8–182,0 млрд руб. ( рис. 1 ).

По данным ОЭСР, совокупный объем капиталовложений на душу населения в России (32 доллара по паритету покупательной способности) соответствует показателям таких стран как Чили и Мексика ( рис. 2 ). При использовании данных Росстата абсолютный размер капиталовложений на душу населения возрастает (50,7 доллара по паритету покупательной способности), но относительное положение России не изменяется.

Основным источником инвестиций в основной капитал остаются бюджетные средства (70,9–82,9%), что объясняется преобладанием в сфере здравоохранения государственных учреждений, в особенности в наиболее фондоемком секторе – стационарной помощи. Для государственных организаций бюджетное финансирование является практически единственным доступным источником средств для осуществления крупных капиталовложений. Использование иных источников ограничивается:

Рис. 1. Динамика и структура инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения в 2010–2016 гг.,

Рис. 2. Объем вложений в основные фонды здравоохранения в отдельных странах ОЭСР и России в 2015 г., долларов по паритету покупательной способности на душу населения Источник: данные OECD Statistics.

• •    особенностями статуса бюджетных учреждений (распоряжение

существующим имуществом, отсутствие возможности использования кредитных средств);

• •    специализированным регулированием приносящей доход деятельности (закрытый перечень разрешенных платных услуг для организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

• •    исключением наиболее крупных инвестиционных статей (строительство и капитальный ремонт зданий, приобретение оборудования стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу) из состава тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Совокупная доля инвестиций за счет собственных средств медицинских организаций всех форм собственности в рассматриваемом периоде колебалась в пределах 6,8–12%, доля инвестиций за счет привлеченных средств показала стабильный рост с 10,3 до 18,8%.

С учетом инфляции общее сокращение капиталовложений в 2012– 2016 гг. составило почти 50% (рис. 3). Основным фактором снижения инвестиций стало сокращение бюджетного финансирования, вызванное завершением реализации крупных региональных программ модернизации здравоохранения 2011–2013 гг. и последующим бюджетным кризисом. Объем бюджетных инвестиций неуклонно сокращался на всем протяжении рассматриваемого периода как в абсолютном (с 209,2 млрд руб. до 128,9 млрд руб. в текущих ценах), так и в относительном выражении (с 82,9 до 70,9%). Совокупный спад с учетом инфляции составил 56,3%.

Инвестиции за счет собственных средств медицинских организаций и привлеченных средств оказались более стабильными с разницей меж- ду максимальными и минимальными значениями на протяжении всего рассматриваемого интервала в 33,2 и 14,4% соответственно.

7(68) 2018

Таким образом, в настоящее время государство остается основным инвестором в сфере здравоохранения. Его главенствующая роль закреплена законодательным ограничением самостоятельных инвестиционных полномочий государственных учреждений здравоохранения и исключением компенсации инвестиционных затрат из оплаты медицинской помощи по ОМС. В то же время практика последних лет показала, что действующая модель прямого государственного финансирования не всегда способна обеспечить достаточность, регулярность и эффективность капиталовложений. Так, выборочный аудит крупнейшего за последние годы инвестиционного

^^^еВсего

^^^^еБюджетные средства

^^^еПривлеченные средства (кроме бюджетных) (правая шкала)

^^^^еСобственные средства (правая шкала)

Рис. 3. Динамика инвестиций в основной капитал, направленных на развитие здравоохранения, по источникам финансирования в 2010–2016 гг., млрд руб. (в постоянных ценах, без учета субъектов малого предпринимательства) Источник: данные Росстата.

проекта – региональных программ модернизации здравоохранения – выявил множественные случаи длительного (более 100 дней) простоя дорогостоящего оборудования, вызванные ошибками планирования или реализации закупок (отсутствием подходящих помещений, специалистов необходимой квалификации или пациентов, нуждающихся в соответствующей медицинской помощи; приобретением оборудования, не соответствующего требованиям к качеству и безопасности услуг)1.

Перечисленные проблемы бюджетного финансирования капитальных расходов в здравоохранении не являются уникальными для России. Проведенный анализ зарубежной практики показал, что при определенном уровне развития государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с аналогичными трудностями столкнулось большинство развитых стран.

Прямое государственное финансирование инфраструктуры здравоохранения (обычно в форме целевых бюджетных грантов) стало исторически первым способом обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи необходимыми фондами (включая территории с отсутствующим рынком частной медицинской помощи). Централизованное планирование и осуществление бюджетных инвестиций также позволили исключить потери, вызванные неоправданным дублированием основных фондов между организациями или банкротством организаций вследствие чрезмерной кредитной нагрузки.

Однако переход к внешнему регулированию инвестиций с полным исключением ответственности медицинских организаций породил новые риски. Хотя государственный инвестор, как правило, обладает лучшими возможностями для привлечения квалифицированных экспертов и более сильной рыночной переговорной позицией, он в большей степени подвержен ошибкам, связанным с искажениями при сборе и передаче информации о потребностях населения и существующих фондах. Кроме того, государственный инвестор может принимать неэффективные решения осознанно, под давлением общественного мнения или бюджетных ограничений. Положительное восприятие населением роста бюджетных расходов в сфере здравоохранения создает предпосылки для формирования избытка основных фондов, тогда как необходимость резкого сокращения бюджетных расходов в сочетании с ограничениями на кредитное финансирование создает угрозу прекращения в условиях кризиса даже жизненно важных проектов.

В свою очередь, медицинские организации в условиях полного покрытия как инвестиционных расходов, так и последующих расходов на содержание активов, утрачивают заинтересованность в оптимизации основных фондов, самостоятельном привлечении инвестиций или экономии выделенных средств при реализации новых инвестиционных проектов.

7(68) 2018

Основным инструментом преодоления указанных проблем централизованного бюджетного финансирования в зарубежной практике стало перераспределение ответственности за привлечение средств и реализацию инвестиционных проектов между государством, медицинскими организациями и частными инвесторами. Анализ опыта Германии, Франции, Великобритании и Нидерландов свидетельствует о переходе этих стран к смешанным моделям финансирования, которые имеют ряд общих признаков.

Финансирование в форме целевых бюджетных грантов сохраняется для дорогостоящих социально значимых проектов (например, строительства новых больниц) и проектов, реализуемых в неблагоприятных внешних условиях (например, оборудования больниц, обслуживающих малонаселенные территории). На практике этот подход варьируется от покрытия всех долгосрочных капитальных вложений, соответствующих прогнозируемым потребностям населения (Германия), до предоставления грантов только на оснащение университетских клиник (Нидерланды) или в исключительных единичных случаях (Великобритания).

При недостатке бюджетных средств на единовременное финансирование проекта (Великобритания) или неудовлетворенности эффективностью прямого государственного управления (Португалия) финансирование крупных инвестиционных проектов может осуществляться в форме государственно-частного партнерства.

Средства на осуществление относительно малых инвестиций, ошибки при планировании и реализации которых не создают угрозы для существования медицинских организаций, и содержание существующих основных фондов обычно включаются в тариф на оплату медицинской помощи (так называемое одноканальное финансирование). В некоторых странах (Великобритания, Нидерланды) одноканальное финансирование является основным методом покрытия капитальных расходов, включая расходы на крупные долгосрочные инвестиции. Первоначальным источником средств в данном случае служит коммерческий или государственный заем, впоследствии погашаемый за счет тарифа.

Ключевым преимуществом одноканального финансирования становится повышение эффективности расходов за счет восстановления заинтересованности медицинских организаций в оптимизации существующих основных фондов и новых инвестиционных проектов. В то ж время переход к одноканальному финансированию сопровождается появлением реальных финансовых рисков для медицинских организаций, что остается неприемлемым для отдельных стран (в частности, Германии, Франции). В качестве компромиссного метода могут применяться регулярные бюджетные выплаты медицинским организациям, направления расходования которых определяются получателями самостоятельно (Германия, возможность введения обсуждается в Великобритании). Регулярные выплаты позволяют восстановить стимулы к эффективному расходованию средств, но не создают значимых финансовых рисков для медицинских организаций.

7(68) 2018

По сравнению с этими практиками российская модель финансирования капитальных расходов характеризуется значительно более ограниченной ролью медицинских организаций в процессах планирования и реализации инвестиций. Перспективными направлениями развития модели могут стать:

• •    конкретизация требований к подготовке и утверждению инвестиционных проектов в сфере здравоохранения (например, подтверждение наличия неудовлетворенного спроса, соответствие

объекта требованиям эксплуатации планируемого оборудования и т.д.);

• •    восстановление ответственности медицинских организаций за содержание существующих активов на основе постепенного отказа от административного распределения оплачиваемой медицинской помощи;

• •    разрешение медицинским организациям направлять на инвестиционные цели (включая приобретение дорогостоящего оборудования, капитальный ремонт и строительство зданий) остаток средств на конец периода;

• •    расширение категорий капитальных расходов, средства на покрытие которых предоставляются в составе тарифов на оплату медицинской помощи (например, приобретение оборудования определенного типа, осуществление отдельных ремонтных работ).

  7(68) 2018