Реабилитация больных детским церебральным параличом с применением тренажеров

• ¹Введение. Восстановительное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) — процесс трудный, многолетний и далеко не всегда эффективный. До настоящего времени происходит лечение ДЦП независимо от стадии заболевания, т.е. без учета того, какие нарушения развития мозга могут иметь место у больного ребенка. ЛФК проводится с учетом распространенности и характера параличей без учета тех изменений, которые отмечаются в самих мышцах и суставах. Возможно, именно с таким подходом к восстановительному лечению связаны и недостаточная его эффективность, и рецидивы: через 2–4 месяца возвращаются спастичность, контрактуры [1]. Медицинская реабилитация подразумевает систему медико-биологических мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных в результате болезни или травмы функций, профилактику осложнений и рецидивов заболевания, развитие навыков самообслуживания и трудовой деятельности. Модель, снижения ограничений жизнедеятельности у детей с ДЦП в России существенно отличается от европейской. В странах Запада, США сильно развита вспомогательная индустрия, направленная на производство приспособлений для людей с проблемами в движении. В России тактика направлена на снижение патологического дефекта с помощью комплексного воздействия на организм ребенка. Известные способы реабилитации детей с ограниченными возможностями в основном оказывают жесткое воздействие на опорно-двигательный аппарат ребенка [2].

Объекты и методы. Произведено обследование и реабилитация больных ДЦП со спастической диплегией. Они были разделены на 2 группы:

Адрес: 636017, Томская область, г. Северск, ул. Транспортная, 90, а/я 553

Тел.: (3823) 99-59-40

Первая (основная) группа — 35 детей, которые получали базовую терапию в виде физиолечения (тепловые процедуры в виде парафино-озокеритовых аппликаций температурой 45–48°С на спастич-ные мышцы нижних и верхних конечностей, время воздействия 10-15-20 минут ежедневно, 10 процедур; общий массаж с дифференцированными приемами, учитывающими тонус мышц, ежедневно, до 10 процедур на курс). Больным к базовой терапии были добавлены занятия ЛФК с развитием навыков вертикализации с использованием созданных и усовершенствованных тренажеров в виде эластичных опор, которые позволяли изменять двигательные ограничения у больных ДЦП. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры 5 раз в неделю в первой половине дня, в течение 15–30 минут, на курс до 20 процедур.

Вторая группа (сравнения) — 35 детей, которые получали базовую терапию (тепловые процедуры, массаж). Применялись занятия ЛФК с развитием навыков вертикализации с использованием стандартных неусовершенствованных тренажеров, которые позволяли изменить двигательные ограничения у больных ДЦП. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры 5 раз в неделю в первой половине дня, в течение 15–30 минут, на курс до 20 процедур. Обследование и реабилитация пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003). Работа одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ, как не противоречащая этическим нормам.

Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст с 3 до 12 лет; 2) наличие добровольного информированного согласия родителей. Критериями исключения больных из исследования служили: 1)

возраст до 3 лет и старше 12 лет; 2) наличие противопоказаний для проводимой терапии (наличие эписиндрома, умственная отсталость тяжелой степени); 3) отсутствие информированного согласия родителей.

Статистическая обработка материала проведена с использованием прикладного программного пакета R-system. Проверка на нормальность распределения признака определяли с помощью W-теста Шапиро — Уилка. Проведен описательный и сравнительный анализ. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m). Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для нормально распределенных и по Z-критерию Манна — Уитни для ненормально распределенных параметров. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Над качественными данными проводился частотный анализ, для оценки значимочти различий применялся критерий Хи квадрат Пирсона, с поправкой Ейтса.

Оценка состояния здоровья детей при поступлении в РЦ, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий осуществлялась по основным категориям жизнедеятельности согласно «Международной номенклатуре ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» [3] по категориям: «самообслуживание», «передвижение», «игровая деятельность», «ориентация», «общение», «контроль за своим поведением».

Результаты. Учитывая собственный и зарубежный опыт, на занятиях по лечебной гимнастике, нами разработана методика [4] реабилитации больных детским церебральным параличом (ДЦП). Целью ее применения является улучшение стато-динамиче-ских функций у больных ДЦП с использованием созданных тренажеров [5, 6]. Тренажеры подбирались индивидуально, с учетом двигательных ограничений. Критерием подбора тренажера являлась мотивация ребенка к занятиям. Разработанная методика, с использованием тренажеров, позволила решить следующие задачи: увеличить подвижность в суставах нижних конечностей; уменьшить патологический тонус мышц грудной клетки, плечевого пояса, шеи; сформировать навыки прямостояния; повысить эмоциональный настрой ребенка.

Ребенку со спастической диплегией, тетрапарезом создавались условия для циклических движений с минимальной посторонней помощью либо без нее (рис. 1, 2).

Занятия включали разминку, основную и заключительную часть. Нагрузка контролировалась врачом ЛФК.

Обсуждение. Результат лечебно-восстановительных мероприятий у детей с ДЦП зависел от выраженности ограничений, возраста, адаптации к проводимым процедурам. Комплексная терапия, включающая применение авторских способов реабилитации [4–6], теплолечения, тренажеров, массажа, позволила существенно улучшить состояние пациентов ДЦП. У больных ДЦП основной группы по категории «самообслуживание» более чем у 2/3 устанавливалась 2-я и 3-я степень ограничения. Только у 9,0% детей была 1-я степень ограничения. По категории «передвижение» ведущей (более половины детей) была 3-я степень ограничения, чуть меньше 1/3–2-я, у остальных 1-я.

Значительные изменения регистрировались в категории «обучение» (рис. 3). Лишь у 11,0% детей имелась 1-я степень ограничения, более чем у половины — 3-я степень ограничения, около 1/3–2-я. Игровая деятельность также была нарушена у всех наблюдавшихся детей: 1-я степень ограничения у каждого пятого ребенка, 2-я и 3-я степень одинаково часто у остальных детей. В категориях «общение» и «контроль над своим поведением» менее чем у половины детей определялась 2-я степень ограничения, 1-я и 3-я степень регистрировались одинаково часто.

В группе сравнения (рис. 4) по категории «самообслуживание» только 1/9 часть детей имела 1-ю степень ограничения, у остальных одинаково часто устанавливались 2-я и 3-я степени ограничения. Примерно такое же соотношение наблюдалось для категории «передвижение». В категории «обучение» 2/3 пациентов имели 2-ю степень ограничения. Аналогичные показатели были для категории «общение». Игровая деятельность также была нарушена у всех наблюдавшихся детей: 1-я степень ограничения у каждого четвертого ребенка, 2-я почти у половины детей, а 3-я степень ограничения у остальных детей. В категории «ориентация» одинаково часто регистрировались 2-я и 3-я степени ограничения жизнедеятельности (более трети детей), в 2 раза реже каждой из них — 1-я степень ограничения. В категории «контроль за своим поведением» примерно у поло-

Рис. 1. Занятия с посторонней помощью

Рис. 2. Занятия без посторонней помощи вины детей определялась 2-я степень ограничения, у остальных одинаково часто 1-я и 3-я степени.

Включение разработанных нами тренажеров, которые представляли собой эластичные опоры, дало возможность вертикализировать положение ребенка при реабилитационных занятиях, что существенно расширило применяемые средства и степень положительного воздействия на детей с ДЦП в форме спастической диплегии.

Это позволило использовать кардиотренажеры (беговая дорожка, велотренажер) не ходячему ребенку и развивать силовые качества. Мы проводи- ли занятия с ребенком из любого положения (лежа на спине, сидя в инвалидной коляске, стоя с мягкой опорой). Этим обеспечивался принцип всестороннего нагрузочного воздействия на организм ребенка, на приоритетное развитие требуемых двигательных функций. Отсутствие жестких частей в опорных элементах значительно расширяло диапазон возможных упражнений лечебной физкультуры у больных ДЦП.

Максимальная динамика уменьшения третьей степени ограничения в основной группе установлена для категорий «общение» (в 8 раз), «игровая деятельность» (в 3,5 раза), «ориентация» (в 2,8 раза),

в

Рис. 3 (а, б, в). Состояние жизнедеятельности и социальной недостаточности по степеням ограничения у больных ДЦП со спастической диплегией основной группы

в

Рис. 4 (а, б, в). Состояние жизнедеятельности и социальной недостаточности по степеням ограничения у больных ДЦП со спастической диплегией группы сравнения

«передвижение» (в 2,3 раза). В меньшей степени положительная динамика регистрировалась в категории «самообслуживание» (в 1,3 раза).

Существенного увеличения числа детей с первой степенью не наблюдалось только для трех категорий ограничения жизнедеятельности: «передвижение», «общение», «игровая деятельность». Значительно увеличилось количество детей с первой степенью ограничения для категорий «самообслуживание», «ориентация» (в 4,7 и 2,1 раза соответственно), в 1,5 раза для категории «общение», (рис. 3). В группе сравнения уменьшение третьей степени ограничения установлено для категорий «общение» (в 4,7 раза), «контроль за своим поведением» (в 4,5 раза). В меньшей степени положительная динамика отмечалась для категорий «самообслуживание», «ориентация», «передвижение» (в 1,45, 1,4, 1,33 раза соответственно). Существенного увеличения детей с первой степенью ограничения не наблюдалось только для трех категорий ограничения жизнедеятельности: «общение», «игровая деятельность», «передвижение».

В группе сравнения увеличилось число детей с первой степенью ограничения для категории «самообслуживание», «ориентация» (в 4,7 и в 1,6 раза соответственно). Несколько меньше для категорий «общение» и «контроль за своим поведением» (в 1,8 и 1,3 раза соответственно).

Заключение. Комплексная терапия с использованием тренажеров позволяет улучшать качество жизни больных ДЦП в виде спастической диплегии. В результате применения методики у детей с ограниченными возможностями увеличивается подвижность в суставах; снижается патологический тонус мышц; приобретаются навыки прямостояния. Занятия ЛФК в условиях вертикальной позы позволяют снижать ограничения в передвижении, самообслуживании, игровой деятельности.