Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза
Автор: Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров Альберт Альфредович, Папоян А.О., Аллахвердиев Ш.С.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Урология
Статья в выпуске: 4 т.5, 2009 года.
Бесплатный доступ
радикальных операций на органах таза. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с. 619-622. Одним из самых частых урологических осложнений после радикальных операций на органах таза явля- ется недержание мочи, которое сказывается на качестве жизни пациента и приносит тяжелые физические и моральные страдания. Существующие методы лечения недержания мочи малоэффективны и часто приводят к повторным и более сложным оперативным вмешательствам. Все это диктует поиск и разработку новых неинва- зивных методов лечения и реабилитации больных с недержанием мочи. Лечебно-гимнастические упражнения для мышц тазового дна в комплексе с санаторно-курортными факторами, в лечении недержания мочи после радикальных операций на органах таза, приводят к купированию симптомов недержания мочи и открывают новые пути реабилитации данной категории пациентов.
Урологические осложнения, недержание мочи, реабилитация, лечебно-гимнастические упражнения, санаторно- курортные факторы, микроциркуляция
Короткий адрес: https://sciup.org/14916988
IDR: 14916988
Текст научной статьи Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза
Введение. В последнее время отмечается увеличение количества и объема радикальных операций на органах таза, усовершенствуются методики лучевой и химиотерапии, однако результаты лечения данной категории больных остаются не всегда удовлетворительными. Одна из главных причин этого – разнообразные урологические осложнения. Они проявляются до лечения, в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания [1-3].
Недержание мочи (НМ) является самым частым урологическим осложнением у мужчин после радикальной простатэктомии и у женщин после гистерэктомии (ГЭ), и приносит тяжелые физические и моральные страдания. По данным отечественных и зарубежных исследователей после операций на органах таза НМ регистрируют в 30-40 % случаев [1, 2, 4]. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после операций на органах таза является нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного аппарата нижнего отдела мочевого тракта [5, 6, 7].
Существует множество методов лечения НМ, однако большинство из них малоэффективны, так как часто возникают рецидивы заболевания, требующие повторных и более сложных оперативных вмешательств (уретероцервикопексию, имплантацию искусственного сфинктера и т.д.) [8, 9]. Все это диктует поиск и разработку новых неинвазивных методов лечения и реабилитации больных с НМ [10, 11].
В удержании мочи участвуют сфинктер мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Во время радикальной простатэктомии и гистерэктомии довольно часто травмируется сфинктер мочеиспускательного канала, расположенный между листками мочеполовой диафрагмы, в составе мышц дна таза. Функция этого сфинктера состоит в произвольной остановке мочеиспускания. В повседневной жизни до операции мышцы дна таза «носят» вес внутренних органов и не принимают активного участия в акте мочеиспускания. Использование упражнений для мышц тазового дна
в удержании мочи позволяет компенсировать часть утраченной функции поврежденного сфинктера мочеиспускательного канала. Однако данной методике лечения в нашей стране уделяется не достаточное внимание, в связи с чем одним из перспективных методов реабилитации больных с НМ после хирургического лечения на органах таза является проведение лечебно-гимнастических упражнений для укрепления мышц тазового дна с использованием санаторнокурортных факторов.
Цель исследования: у лучшить результаты хирургического лечения больных с урологическими осложнениями после операций на органах таза, путем разработки и внедрения комплексной программы реабилитации.
Материалы и методы. В урологической клинике БГМУ в сроки 2004 - 2008 гг. нами обследованы 196 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и гистерэктомию, из них мужчин 105 и женщин 91. Возраст пациентов составил от 40 до 76 лет. Всем пациентам кроме основных клинико-лабораторных методов обследования проводилось: комплексное уродинамическое исследование, уретроцистография с микционной пробой. Исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря выполняли на ЛАКК -01 (НПФ «Лазма», Россия) [7]. На основании результатов клинических, функциональных и уродинамиче-ских исследований у 39 мужчин и 35 женщин диагностировано НМ. В основном пациенты теряли мочу при переходе из горизонтального положения в вертикальное, подъеме по лестнице, кашле и чихании, т.е. во всех случаях, когда происходит резкое повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления.
После выписки из стационара в течение первых 2-3 месяцев пациенты с симптомами НМ проходили восстановительное лечение в условиях санатория «Красноусольск» Республики Башкортостан.
Санаторное лечение включало: санаторный режим, терренкур, упражнения для мышц тазового дна в спортзале и в бассейне, внутриполостные грязевые тампоны, электростимуляцию мышц тазового дна, психотерапию.
В начале урологической реабилитации пациента информировали о болезни, об анатомии мочеполовой системы и мышц дна таза, перенесенной операции, давали рекомендации по образу жизни, питанию и потреблению жидкости.
В лечении использовались разработанные и внедренные нами упражнения для тренировки и укрепления мышц тазового дна. Для того чтобы пациент научился дифференцировать сфинктер мочеиспускательного канала, первые занятия проводились под контролем цистоскопии. Тубус эндоскопа подводили к сфинктеру и просили напрячься, пациент визуально через монитор получал объективный ответ о проведенном напряжении. Последующие занятия проводил инструктор по лечебной физкультуре, упражнения выполнялись в спортивном зале, в положении лежа и сидя, с использованием большого гимнастического мяча, напряжение в области сжимающих мышц сочетали с различными телодвижениями.
Во время упражнений большое значение придавали технике дыхания, так как различные формы дыхания по-разному влияют на деятельность дна таза. При вдохе происходит увеличение размеров грудной клетки, и органы брюшной полости из-за действия диафрагмы перемещаются вперед, в сторону, назад и вниз в направлении дна таза. При выдохе слегка открытым ртом растянутая грудная клетка расслабляется, диафрагма изгибается как купол, реберные дуги сближаются, и органы брюшной полости смещаются в их первоначальное положение. В зависимости от глубины дыхания дно таза может приподниматься более или менее сильно. Во время упражнений, нужно использовать выдох, чтобы поддержать активность дна таза. Именно при изменении позиции, к примеру, из горизонтального положения в вертикальное, нужно использовать выдох, чтобы стабилизировать дно таза и напрячь сфинктер мочеиспускательного канала.
Для усиления эффекта данного комплекса упражнений в санатории «Красноусольск» больным назначали процедуры в виде грязелечения и физиотерапии. При грязелечении использовали иловую сульфидную грязь. В виде стерильных влагалищных и ректальных грязевых тампонов температурой 4042 ◦С, время 20 минут через день, 10 процедур.
Электростимуляцию мышц тазового дна проводили аппаратом «Амплипульс-4». Один электрод располагали в крестцовой области, второй электрод мужчинам помещали интраанально, женщинам ин-травагинально. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Применяли частоту 30-50 Гц, глубину модуляции 100%, S1-S2-4-6 c в течение 10 минут, процедуры проводили ежедневно.
Результаты. У пациентов с НМ пелоидотерапия внутриполостным воздействием стимулировала процессы регенерации, микроциркуляции в тканях, оказывала противовоспалительное, антибактериальное и обезболивающее действие.
При электростимуляции улучшались кровообращение и лимфоотток, уменьшалась сократительная активность мочевого пузыря и увеличивалось сопротивление сфинктерного аппарата.
Комплексное уродинамическое исследование позволило диагностировать увеличение таких показателей, как объем выделенной мочи, максимального уретрального давления, первого ощущения позыва к акту мочеиспускания и максимального объема мочевого пузыря у пациентов обоих групп (табл. 1).
Исследования параметров микроциркуляции стенки мочевого пузыря выявили снижение перфузии крови на уровне капиллярного звена микроциркуля-торного русла до 6,4 перфузионных единиц, что обусловлено нарушением нейромышечной регуляции и трофики тканей. После лечения показатели микроциркуляции выросли до 15,8 перф. ед. (табл. 2).
После проведенного санаторно-курортного лечения при сроках наблюдения от 3 до 12 мес. в контрольных анализах отмечена нормализация клинико-лабораторных данных и показателей уроди-намических исследований. При анкетировании выявлено снижение количества дневных мочеиспусканий у мужчин с 18 до 9, у женщин с 19 до 8. Также уменьшилось количество используемых прокладок в сутки у мужчин с 9 до 5, у женщин с 11 до 6.
Таблица 1
Результаты комплексного уродинамического исследования в обследованных группах
Параметр |
Группа больных |
|||
Мужчины (n-39) |
Женщины (n-35) |
|||
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
Объем выделенной мочи, мл |
141,7±13,2 |
192,7±15,4* |
129,3±12,6 |
178,6±14,8* |
Max уретральное давление, см.вод.ст. |
34,6±3,7 |
52,3±3,8* |
28,4±2,7 |
46,5±4,4* |
Первое ощущение позыва к акту мочеиспускания, мл |
132,7±6,9 |
171,5±7,8* |
112,4±6,7 |
162,5±7,2* |
Мах объем мочевого пузыря, мл |
153,2±12,7 |
246,3±14,2* |
138,4±11,8 |
194,7±10,6* |
Мах скорость потока мочи, мл |
24,2±1,4 |
23,8±1,7 |
32,4±1,6 |
26,8±1,8 |
Давление детрузора, см.вод.ст. |
13,8±1,6 |
13,2±1,3 |
12,7±0,8 |
12,4±1,2 |
П ри мечан ие : * - р<0,05
Показатели микроциркуляции стенки мочевого пузыря после лечения.
Таблица 2
Анатомическая зона |
Показатель микроциркуляции (ПМ) |
Средне-квадратичное отклонение (δ) |
Коэффициент вариации (Кv) |
Правая стенка |
15,3 ± 0,4 |
0,32 ± 0,18* |
2,09 ± 0,14 |
Левая стенка |
15,6 ± 0,2 |
0,34 ± 0,32* |
2,18 ± 0,29 |
Задняя стенка |
15,8 ± 0,4 |
0,29 ± 0,41* |
1.84 ± 0,42 |
Зона треугольника |
15,7 ± 0,5 |
0,41 ± 0,28* |
2,61 ± 0,17 |
П ри мечан ие : * - р<0,05
Обсуждение. Проведенные нами исследования позволили установить следующее:
-
- использование лечебно-гимнастических упражнений, электростимуляции мышц тазового дна и грязевых тампонов снижает количество дневных мочеиспусканий и используемых прокладок у больных с НМ в 2 раза;
-
- у пациентов, прошедших курс реабилитации, комплексное уродинамическое исследование выявило увеличение емкости мочевого пузыря у мужчин с 153,2±12,7 до 246,3±14,2 мл, у женщин с 138,4±11,8 до 194,7±10,6 мл;
-
- исследования микроциркуляции мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии после проведенного санаторно-курортного лечения выявили рост показателей капиллярной перфузии крови более чем в два раза, что говорит об улучшении нейромышечной проводимости и трофики мочевого пузыря;
-
- у пациентов, прошедших санаторно-курортное лечение, уменьшилось число эпизодов НМ в 3 раза по сравнению с пациентами, не получивших курс реабилитации;
-
- для закрепления длительного терапевтического эффекта больным после выписки из санатория рекомендовано продолжать выполнять лечебногимнастические упражнения для мышц тазового дна в домашних условиях.
Заключение. Таким образом, разработанные нами лечебно-гимнастические упражнения для мышц тазового дна в комплексе с санаторно-курортными факторами, в лечении пациентов с НМ после радикальной простатэктомии и гистерэктомии, приводят к купированию симптомов НМ и открывают новые пути реабилитации данной категории пациентов.
Список литературы Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза
- Козаченко, В.П. Клиническая онкогинекология/В.П. Козаченко. -М.: Медицина, 2005. -373 с.
- Ханно, Ф.М. Руководство по клинической урологии/Ф.М. Ханно, С.Б. Малковича. -М.: Мед. информ. агентство, 2006. -544 с.
- Int. Urogynec J. -1990. -№ 1. P. 45.
- Microvascular vasomation: origin of laser doppler flux motion. II Int. Microscopic. Clin. Exp. -V. 1. №. 3. -P. 151-158.
- Аляев, Ю.Г. Расстройства мочеиспускания/Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева. -М.: Литтерра, 2006. -208 с.
- Вишневский, Е.Л. Урофлоуметрия/Е.Л. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран. -М.: Печатный город, 2004. -220 с.
- Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Мат. II Всерос. симп. -М., 1998. -С. 5-8.
- Ibid. -1996. -Vol. 102. -№ 1. P. 30-3
- Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. … д-ра мед. наук./Д.Ю. Пушкарь. -М., 1996. -52 с.
- Гильмутдинова, Л.Т. Методики комплексного санаторного лечения гинекологических больных в условиях санатория «Красноусольск». Методические рекомендации/Л.Т. Гильмутдинова, Ф.Х. Мазитов. -Уфа, 2004. -20 с.
- Грушина, Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия/Т.И. Грушина. -М.: Геотар-Медиа, 2006. -240 с.