Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза

Введение. В последнее время отмечается увеличение количества и объема радикальных операций на органах таза, усовершенствуются методики лучевой и химиотерапии, однако результаты лечения данной категории больных остаются не всегда удовлетворительными. Одна из главных причин этого – разнообразные урологические осложнения. Они проявляются до лечения, в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания [1-3].

Недержание мочи (НМ) является самым частым урологическим осложнением у мужчин после радикальной простатэктомии и у женщин после гистерэктомии (ГЭ), и приносит тяжелые физические и моральные страдания. По данным отечественных и зарубежных исследователей после операций на органах таза НМ регистрируют в 30-40 % случаев [1, 2, 4]. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после операций на органах таза является нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного аппарата нижнего отдела мочевого тракта [5, 6, 7].

Существует множество методов лечения НМ, однако большинство из них малоэффективны, так как часто возникают рецидивы заболевания, требующие повторных и более сложных оперативных вмешательств (уретероцервикопексию, имплантацию искусственного сфинктера и т.д.) [8, 9]. Все это диктует поиск и разработку новых неинвазивных методов лечения и реабилитации больных с НМ [10, 11].

В удержании мочи участвуют сфинктер мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Во время радикальной простатэктомии и гистерэктомии довольно часто травмируется сфинктер мочеиспускательного канала, расположенный между листками мочеполовой диафрагмы, в составе мышц дна таза. Функция этого сфинктера состоит в произвольной остановке мочеиспускания. В повседневной жизни до операции мышцы дна таза «носят» вес внутренних органов и не принимают активного участия в акте мочеиспускания. Использование упражнений для мышц тазового дна

в удержании мочи позволяет компенсировать часть утраченной функции поврежденного сфинктера мочеиспускательного канала. Однако данной методике лечения в нашей стране уделяется не достаточное внимание, в связи с чем одним из перспективных методов реабилитации больных с НМ после хирургического лечения на органах таза является проведение лечебно-гимнастических упражнений для укрепления мышц тазового дна с использованием санаторнокурортных факторов.

Цель исследования: у лучшить результаты хирургического лечения больных с урологическими осложнениями после операций на органах таза, путем разработки и внедрения комплексной программы реабилитации.

Материалы и методы. В урологической клинике БГМУ в сроки 2004 - 2008 гг. нами обследованы 196 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и гистерэктомию, из них мужчин 105 и женщин 91. Возраст пациентов составил от 40 до 76 лет. Всем пациентам кроме основных клинико-лабораторных методов обследования проводилось: комплексное уродинамическое исследование, уретроцистография с микционной пробой. Исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря выполняли на ЛАКК -01 (НПФ «Лазма», Россия) [7]. На основании результатов клинических, функциональных и уродинамиче-ских исследований у 39 мужчин и 35 женщин диагностировано НМ. В основном пациенты теряли мочу при переходе из горизонтального положения в вертикальное, подъеме по лестнице, кашле и чихании, т.е. во всех случаях, когда происходит резкое повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

После выписки из стационара в течение первых 2-3 месяцев пациенты с симптомами НМ проходили восстановительное лечение в условиях санатория «Красноусольск» Республики Башкортостан.

Санаторное лечение включало: санаторный режим, терренкур, упражнения для мышц тазового дна в спортзале и в бассейне, внутриполостные грязевые тампоны, электростимуляцию мышц тазового дна, психотерапию.

В начале урологической реабилитации пациента информировали о болезни, об анатомии мочеполовой системы и мышц дна таза, перенесенной операции, давали рекомендации по образу жизни, питанию и потреблению жидкости.

В лечении использовались разработанные и внедренные нами упражнения для тренировки и укрепления мышц тазового дна. Для того чтобы пациент научился дифференцировать сфинктер мочеиспускательного канала, первые занятия проводились под контролем цистоскопии. Тубус эндоскопа подводили к сфинктеру и просили напрячься, пациент визуально через монитор получал объективный ответ о проведенном напряжении. Последующие занятия проводил инструктор по лечебной физкультуре, упражнения выполнялись в спортивном зале, в положении лежа и сидя, с использованием большого гимнастического мяча, напряжение в области сжимающих мышц сочетали с различными телодвижениями.

Во время упражнений большое значение придавали технике дыхания, так как различные формы дыхания по-разному влияют на деятельность дна таза. При вдохе происходит увеличение размеров грудной клетки, и органы брюшной полости из-за действия диафрагмы перемещаются вперед, в сторону, назад и вниз в направлении дна таза. При выдохе слегка открытым ртом растянутая грудная клетка расслабляется, диафрагма изгибается как купол, реберные дуги сближаются, и органы брюшной полости смещаются в их первоначальное положение. В зависимости от глубины дыхания дно таза может приподниматься более или менее сильно. Во время упражнений, нужно использовать выдох, чтобы поддержать активность дна таза. Именно при изменении позиции, к примеру, из горизонтального положения в вертикальное, нужно использовать выдох, чтобы стабилизировать дно таза и напрячь сфинктер мочеиспускательного канала.

Для усиления эффекта данного комплекса упражнений в санатории «Красноусольск» больным назначали процедуры в виде грязелечения и физиотерапии. При грязелечении использовали иловую сульфидную грязь. В виде стерильных влагалищных и ректальных грязевых тампонов температурой 4042 ◦С, время 20 минут через день, 10 процедур.

Электростимуляцию мышц тазового дна проводили аппаратом «Амплипульс-4». Один электрод располагали в крестцовой области, второй электрод мужчинам помещали интраанально, женщинам ин-травагинально. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Применяли частоту 30-50 Гц, глубину модуляции 100%, S1-S2-4-6 c в течение 10 минут, процедуры проводили ежедневно.

Результаты. У пациентов с НМ пелоидотерапия внутриполостным воздействием стимулировала процессы регенерации, микроциркуляции в тканях, оказывала противовоспалительное, антибактериальное и обезболивающее действие.

При электростимуляции улучшались кровообращение и лимфоотток, уменьшалась сократительная активность мочевого пузыря и увеличивалось сопротивление сфинктерного аппарата.

Комплексное уродинамическое исследование позволило диагностировать увеличение таких показателей, как объем выделенной мочи, максимального уретрального давления, первого ощущения позыва к акту мочеиспускания и максимального объема мочевого пузыря у пациентов обоих групп (табл. 1).

Исследования параметров микроциркуляции стенки мочевого пузыря выявили снижение перфузии крови на уровне капиллярного звена микроциркуля-торного русла до 6,4 перфузионных единиц, что обусловлено нарушением нейромышечной регуляции и трофики тканей. После лечения показатели микроциркуляции выросли до 15,8 перф. ед. (табл. 2).

После проведенного санаторно-курортного лечения при сроках наблюдения от 3 до 12 мес. в контрольных анализах отмечена нормализация клинико-лабораторных данных и показателей уроди-намических исследований. При анкетировании выявлено снижение количества дневных мочеиспусканий у мужчин с 18 до 9, у женщин с 19 до 8. Также уменьшилось количество используемых прокладок в сутки у мужчин с 9 до 5, у женщин с 11 до 6.

Таблица 1

Результаты комплексного уродинамического исследования в обследованных группах

Параметр	Группа больных
	Мужчины (n-39)		Женщины (n-35)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Объем выделенной мочи, мл	141,7±13,2	192,7±15,4*	129,3±12,6	178,6±14,8*
Max уретральное давление, см.вод.ст.	34,6±3,7	52,3±3,8*	28,4±2,7	46,5±4,4*
Первое ощущение позыва к акту мочеиспускания, мл	132,7±6,9	171,5±7,8*	112,4±6,7	162,5±7,2*
Мах объем мочевого пузыря, мл	153,2±12,7	246,3±14,2*	138,4±11,8	194,7±10,6*
Мах скорость потока мочи, мл	24,2±1,4	23,8±1,7	32,4±1,6	26,8±1,8
Давление детрузора, см.вод.ст.	13,8±1,6	13,2±1,3	12,7±0,8	12,4±1,2

П ри мечан ие : * - р<0,05

Показатели микроциркуляции стенки мочевого пузыря после лечения.

Таблица 2

Анатомическая зона	Показатель микроциркуляции (ПМ)	Средне-квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
Правая стенка	15,3 ± 0,4	0,32 ± 0,18*	2,09 ± 0,14
Левая стенка	15,6 ± 0,2	0,34 ± 0,32*	2,18 ± 0,29
Задняя стенка	15,8 ± 0,4	0,29 ± 0,41*	1.84 ± 0,42
Зона треугольника	15,7 ± 0,5	0,41 ± 0,28*	2,61 ± 0,17

П ри мечан ие : * - р<0,05

Обсуждение. Проведенные нами исследования позволили установить следующее:

• -    использование лечебно-гимнастических упражнений, электростимуляции мышц тазового дна и грязевых тампонов снижает количество дневных мочеиспусканий и используемых прокладок у больных с НМ в 2 раза;

• -    у пациентов, прошедших курс реабилитации, комплексное уродинамическое исследование выявило увеличение емкости мочевого пузыря у мужчин с 153,2±12,7 до 246,3±14,2 мл, у женщин с 138,4±11,8 до 194,7±10,6 мл;

• -    исследования микроциркуляции мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии после проведенного санаторно-курортного лечения выявили рост показателей капиллярной перфузии крови более чем в два раза, что говорит об улучшении нейромышечной проводимости и трофики мочевого пузыря;

• -    у пациентов, прошедших санаторно-курортное лечение, уменьшилось число эпизодов НМ в 3 раза по сравнению с пациентами, не получивших курс реабилитации;

• -    для закрепления длительного терапевтического эффекта больным после выписки из санатория рекомендовано продолжать выполнять лечебногимнастические упражнения для мышц тазового дна в домашних условиях.

Заключение. Таким образом, разработанные нами лечебно-гимнастические упражнения для мышц тазового дна в комплексе с санаторно-курортными факторами, в лечении пациентов с НМ после радикальной простатэктомии и гистерэктомии, приводят к купированию симптомов НМ и открывают новые пути реабилитации данной категории пациентов.