Реабилитация детей, страдающих пароксизмальными расстройствами с коморбидными расстройствами психики

Пароксизмальные расстройства эпилептического генеза у детей и подростков представляет собой важную медицинскую и социальную проблему, актуальность которой обусловлена с одной стороны, их высокой частотой в детском возрасте, с другой – наличием объективных трудностей позитивной и дифференциальной диагностики различных пароксизмов, а также отсутствием к настоящему времени общепринятой реабилитационной тактики. Частота эпилепсии в детской популяции составляет 0,50,75% детского населения, а фебрильных судорог – до 5% [3]. У детей, больных эпилепсией, формируется нейроди-намический и психофизиологический дефект, который обуславливает нарушение их нормального развития. Причинами заболевания, по данным многих авторов, является отягощенный акушерский и пароксизмальный анамнез, наличие инфекций (перенесенный грипп, нейроинфекции) и заболеваний (ангина, тонзиллит, отит, кариес, остеохондроз, аллергия), ЧМТ и сосудистые патологии, а также алкоголизм родителей, ведущие к иммуннодефицитным состояниям и, как следствие, нарушающие метаболизм клеток состояниям гипоксической или точнее ишемиче-ски-гипоксической природы [1, 2, 4].

С 2004 г. в МЦППС динамически наблюдаются 90 детей от 5 до 18 лет, с различными формами пароксизмальных состояний и различной выраженностью психопатологической симптоматики. Эпилепсия была диагностирована или подтверждена у 38 детей, клинически достоверно чаще диагностировалась симптоматическая парциальная эпилепсия (n=25; 65,8%), с возрастом дебюта, приходящимся на 2-5 лет. Причиной возникновения заболевания явились черепно-мозговые травмы (30%), пре- и постнатальные поражения ЦНС (23%), генетическая отягощенность (17%), в 30% случаев этиология заболевания осталась неясна. Эпилептическая реакция выявлена нами у 10 детей, что составило 11,2% наблюдений. Основным провоцирующим фактором приступов явилась гипертермия, преобладающим клиническим вариантом – фебрильные приступы (40%), последующие по частоте позиции занимали асфиксия в родах, ушибы головы в постнатальной жизни, депривация сна, алкогольная и медикаментозная интоксикация.

Критерием эпилептического синдрома в наших наблюдениях мы считали текущее органическое заболевание головного мозга – детский церебральный паралич, в остром или восстановительном периоде, в клинической картине которого имели место эпилептические приступы. Эту группу составили 40 детей, 22 мальчика и 18 девочек в возрасте от 5 до 9 лет, состоящих на динамическом наблюдении в Детском Центре восстановительного лечения и наблюдающихся психиатром Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний. Неврологически у 36 больных выявлялись двигательные нарушения в виде гемипареза различной степени выраженности (25,0%) или тетрапатеза (45,0%), диффузной мышечной гипотонии (15,0%) или диплегии (5,0%), у 32

детей были диагностированы нарушения со стороны черепных нервов в виде паралитического косоглазия (35,0%), горизонтального нистагма (15,0%) и «плавающего» взора (30,0%), у 12 пациентов (30,0%) наблюдался стволовой синдром и 20 человек (50,0%) имели патологические знаки. Пароксизмальные расстройства были вторичны, обусловлены основным заболеванием и были представлены в виде сложных парциальных приступов чаще со вторичной генерализацией (80,0%), аффективнореспираторных приступов (5,0%), синдрома Леннокса-Гасто (5,0%) и синдрома Веста (10,0%). У всех детей были выявлены психические расстройства в виде задержки психического развития (85,0%), умственной отсталости или деменции (15,0%), в психической статусе на момент осмотра диагностировались астенические расстройства (65,0%), дистимический синдром (37,5%), когнитивное снижение различной степени выраженности (100%), дети были неусидчивы, быстро истощались, отвлекались при выполнении заданий.

Изучение клинической структуры психических расстройств у детей показало, что у подавляющего числа больных эпилепсией (91,1%) были выявлены психические расстройства. Расстройства аффективной сферы являлись ведущими в структуре психических расстройств при эпилепсии (n=72; 80,0%) и отмечались в виде раздражительности, жестокости, агрессивности, иногда повышенной сексуальности; преобладанием хмурого, угрюмого настроения, эмоциональной лабильности, склонностью детей к реакциям тревоги. При патопсихологическом обследовании пациентов были выявлены характерные изменения мышления, памяти, личностные расстройства. Когнитивное снижение в той или иной степени было диагностировано нами у 79 детей (87,8%). Выраженность когнитивных нарушений находилась в четкой зависимости от длительности заболевания, представленности неврологической симптоматики и очаговости поражения на МРТ, адекватности реабилитационных мероприятий. У впервые обратившихся в МЦППС детей с пароксизмальными расстройствами безусловное первенство в назначении препаратов принадлежало барбитуратам (40%), реже назначали карбамазепин (25%), вальпроаты (18%), ламотриджин (2%), бензодиазепины (2%), вспомогательные препараты (1%), 12% пациентов не принимали противо-эпилептических препаратов.

Специалистами МЦППС после оценки состояния больного ребенка и определения формы пароксизмального состояния, производилась коррекция схемы противо-эпилептической терапии. Монотерапевтический вариант использовался у 80% больных эпилепсией МЦППС, по-литерапевтический – у 20%. Достоверно чаще нами использовались вальпроаты – в качестве моно- или политерапии они были применены у 40 детей (44,4%) и карбамазепины – они были назначены 27 детям (30,0%), ламотриджин был назначен 7 пациентам (7,8%), топамакс – 4 (4,5%), антиэпилептические препараты не применялись у 12 детей (13,3%). Значительный интерес представляло использование АЭП 3 поколения в терапии пароксизмальных состояний эпилептического генеза с коморбид-ными психическими расстройствами - ламотриджина, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, чьи нейропротек-тивные и тимолептические свойства отмечены многими исследователями и способствуют замедлению нарастания когнитивного снижения. Однако целесообразно отметить, что для лучшего достижения результата – редукции психопатологической симптоматики – было необходимо сочетание АЭС с психотропными препаратами.

Учитывая преобладание среди обратившихся в МЦППС детей и подростков с парциальной эпилепсией, чаще симптоматической, возникшей вследствие декомпенсации последствий поражения головного мозга, наряду с базовой антиконвульсантной терапией, существовала необходимость в назначении поддерживающего курса, включающего препараты церебропротективного, нейротропного и ноотропного действия без стимулирующего эффекта. Включение в схему терапии сосудистых (цин-наризин, кавинтон, сермион, танакан); ноотропных (ноотропил, пантогам, когитум, оксибрал); метаболических (эссенциале-форте, фолиевая кислота) препаратов также способствовало замедлению когнитивной дисфункции.

Присоединение психокоррекционных мероприятий адекватно клинической картине заболевания и с обязательным учетом личности пациента удачно дополняло реабилитационный комплекс. Коррекционная работа с семьями детей, больных эпилепсией, требует объединения всех медицинских и социальных работников, осуществляющих реабилитационные мероприятия. Развитие амбулаторных форм медицинского обслуживания предполагает понимание врачами управлять особенностями социального окружения пациентов, а также умение управлять внутрисемейными процессами в целях реабилитации и профилактической помощи близким. Такие возможности имеет МЦППС, который обеспечивает этапность в оказании помощи детям и подросткам, страдающих пароксизмальными состояниями: 1 этап – диагностика и разработка индивидуальных, дифференцированных программ реабилитации детей, страдающих различными формами эпилептической болезни, с назначением противосудорожной терапии. 2 этап – катамнестиче-ское прослеживание, коррекция АЭС, психических расстройств. Проведение школ для больных и членов их семей. 3 этап – динамическое наблюдение пациентов по достижении ими 18 лет, что обеспечит преемственность в реабилитации, отсутствие у больных и членов их семей психотравмирующей ситуации, связанной со сменой наблюдающего врача, достижение большего комплайенса между больным и специалистом - эпилептологом.

Таким образом, клиническая картина эпилептических пароксизмов у детей и подростков характеризуется значительным разнообразием. Главной особенностью формирования и течения эпилептического процесса у детей является наличие продромальной стадии заболевания, клиническое содержание которой составляют как эпилептические припадки, так и другие церебральные пароксизмы, которыми столь богата патология детского возраста. Наиболее часто у детей с ранней манифестацией заболевания встречается умственная отсталость, задержка психического развития и прогрессирующая деменция. Своевременное начало противоэпилептической, ангио-протективной, ноотропной, метаболической терапии замедляет уровень когнитивного снижения и аффективной напряженности. Роль медико - социальных мероприятий в системе реабилитации велика, однако семье принадлежит основная роль помощника ребенка справиться к создаваемой болезнью обстановке.

Предложенные нами программы коррекции отношений в различных моделях семьи, в том числе, когда больной – ребенок, реализованные на базе МЦППС, способствуют значительному снижению эмоционального напряжения у родственников больных детей, повышению их уровня знаний о болезни, ориентированности родителей на социальную адаптацию, расширение контактов больным ребенком.