Реабилитация пациентов, перенесших COVID-19: региональный опыт, проблему пути оптимизации

Пандемия коронавирусной инфекции (далее – Covid-19) потребовала от организаторов здравоохранения и клиницистов комплексных и эффективных решений, связанных как с квалифицированным лечением инфекции, так и с последующей эффективной реабилитацией перенесших ее больных.

Многие пациенты с коронавирусной инфекцией по окончании периода госпитализации полагают, что полностью выздоровели в день выписки из больницы. Однако в подавляющем большинстве случаев им требуется комплекс реабилитационных мероприятий, который не менее важен, чем процесс непосредственного лечения. В особенности это касается людей старшего воз- раста, которым для восстановления функций организма требуется намного больше времени.

Известно, что Covid-19 вызывает множественные поражения практически всех внутренних органов, осложняя уже имеющиеся хронические заболевания и провоцируя появление новых недугов: от инфарктов, инсультов и сахарного диабета до деменции (слабоумия), болезней Альцгеймера и Паркинсона [1,2].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Проанализировать технологии и эффективность используемых методов реабилитации пациентов, перенесших Covid-19 в Волгоградской области. Выявить проблемы и предложить пути по оптимизации реабилитационных мероприятий.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом для анализа послужили данные о результатах проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию за период с 2020 г. по август 2022 г., предоставленные ГБУЗ «Волгоградского областного клинического центра медицинской реабилитации» (далее - ГБУЗ ВОКЦМР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

В соответствии с установками Всемирной Организации Здравоохранения и рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, реабилитация после Covid-19 требуется всем переболевшим, независимо от степени тяжести заболевания. Она должна начинаться как можно раньше, еще на госпитальном этапе. Далее объем восстановительных мероприятий планомерно расширяется, имея конечную цель - возвращение человека к привычной жизнедеятельности.

В идеале при реализации всего комплекса реабилитационных мероприятий человек восстановится довольно быстро - за 1–6 месяцев.

В Волгоградской области создана трехэтапная система медицинской реабилитации пациентов, перенесших Covid-19. Этапы маршрутизации больных определены приказами Комитета здравоохранения Волгоградской области.

Первый этап проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии в остром периоде.

Второй этап осуществляется на реабилитационных койках в специализированных центрах или в отделениях медицинской реабилитации многопрофильных стационаров – это ранний восстановительный период.

Третий этап осуществляется в амбулаторных условиях (после выписки из стационара). Следует отметить, что на этом этапе возможно проведение ряда процедур (в первую очередь занятий лечебной физической культурой (далее – ЛФК)) на дому с использованием телемедицинских технологий (т.е. дистанционно), что позволяет охватить этими процедурами одновременно значительно больший круг нуждающихся, в том числе из группы ограниченно мобильных лиц.

В Волгоградской области с 22 июня 2020 года подразделения Центра реабилитации начали проводить III этап медицинской реабилитации пациентов (6 филиалов ГБУЗ ВОКЦМР), перенесших Covid-19. Больные стали направляться участковыми терапевтами не ранее чем через 2 недели после выписки из стационара при наличии двух отрицательных тестов на Covid-19 и разрешившейся пневмонией по результатам компьютерной томографии, имеющие реабили- тационный потенциал, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации – 2-3 балла.

С учетом особенностей течения заболевания, потоки пациентов были разделены по времени приема и предусмотрены отдельные кабинеты, где проводились консультации специалистов мультидисциплинарной команды, занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтическое лечение. Соблюдались строгие меры по индивидуальной защите персонала и пациентов.

Использование телемедицинских технологий позволяет начать реабилитацию сразу после выписки из стационара, не дожидаясь окончания требующихся по правилам двух недель постстационарной изоляции, в соответствии с рекомендацией участкового врача и осмотра врача-реабилитолога ГБУЗ ВОКЦМР в одном из ближайших к месту жительства пациента филиалов учреждения. К сожалению, данный вид медицинской реабилитации оказался не слишком востребованным у лиц пожилого возраста (по состоянию на 1 сентября 2022 г. - всего 153 случая). Это связано главным образом с проблемами технического характера (ограниченные навыки пользования компьютерной техникой у лиц этой возрастной категории).

Маршрутизация пациентов для прохождения программы реабилитации была утверждена приказом областного органа управления здравоохранением и доведена до всех медицинских организаций первичного звена.

Реабилитационные мероприятия подбирались индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента. Они были рассчитаны в среднем на 14 посещений и включали в себя рекомендуемый инструктивными материалами комплекс, состоявший из первичной консультации специалистами мультидисциплинарной команды, последующим динамическим наблюдение врача ЛФК и терапевтом, индивидуальных (или малогрупповых) занятий лечебной физической культурой, при необходимости - физиотерапевтического лечения.

В состав мультидисциплинарной команды входили врачи-специалисты, инструктор ЛФК, медицинские сестры, и специалист по IT технологиям.

Основными целями реабилитации пациентов перенесших пневмонию, стали восстановление вентиляционной способности легких, расширение двигательного режима, снижение частоты и интенсивности одышки, а также снижение риска возникновения повторных заболеваний дыхательной системы, профилактика сосудистых осложнений.

За период с июня 2020 г. по август 2022 г. 2478 взрослых пациентов получили комплексную ре- абилитацию после перенесенной Covid-19-ассо-циированной пневмонии на третьем этапе. (2020 год - 820; 2021 – 1169 январь-август 2022 года - 489 взрослых пациента). Из них старше 55 лет – 1504 (60,7%).

В группе было 37% мужчин и 63% женщин. Из них 82% были трудоспособные пациенты и 18% пенсионеров.

Средний возраст больных – 53 года. Реже всего болели пациенты в возрасте от 20 до 30 лет – всего 1,5%, наиболее часто – в возрасте от 51 до 60 лет –33% и 16% пациентов были в возрасте 65 и старше. На момент начала реабилитации больные предъявляли жалобы на выраженную слабость в 100% случаев. Одышка при физической нагрузке беспокоила 77%, неустойчивое психоэмоциональное состояние 89% пациентов, нарушение сна было у 30% и у 1 больного периодически наблюдалась субфебрильная температура.

2468 пациентов (99,6%) перенесли двухстороннюю полисегментарную пневмонию. Из них подтвержденная коронавирусная инфекция – у 2057 (83%).

Течение острого периода осложнилось развитием астенического синдрома в 100% случаев, дыхательной недостаточностью – 50%, легочным фиброзом – 10%, аносмией -9%. Вирусный миокардит и токсический гепатит отмечены в 2% случаев соответственно.

Процент поражения легочной ткани, подтвержденный выполнением компьютерной томографии органов грудной клетки в динамике, составил в среднем – 54%. Поражение легочной ткани до 20% объема отмечено у 248 (10%) пациентов, в объеме до 30% - 496 (20%) пациентов, поражение легочной ткани в объеме поражения до 50%- у 991 (40%) и более 60% - у 743 (30%) пациентов.

С целью уменьшения воспаления, восстановления нарушенных перфузионно-вентиляционных взаимоотношений в легких, ускорения рассасывания фиброзных инфильтратов, применяли физиотерапевтическое лечение: низкочастотную магнитотерапию - у 35% (аппарат Полимаг»); электрофорез лекарственных препаратов- 11,5% (аппарат «Поток»); лечение синусоидальными модулированными токами – 12% (аппарат «Этер», «Радиус», «BTL»); ультразвуковую терапию и фонофорез– 42%. (аппарат «Sonopuls-490», аппарат «Sonopuls-compact», аппарат ультразвуковой терапии «BTL»).

Всем пациентам назначался курс занятий лечебной физкультурой. Применяли 4 разработанных курса, в которых использовали элементы, классической дыхательной гимнастики, дыхательной гимнастики А.Н.Стрельниковой.

Занятия лечебной физкультурой проводились в щадящем тренирующем режиме, длительностью 15-20 минут. Упражнения выполнялись в положении сидя в начале курса и в зависимости от переносимости физических нагрузок к концу курса – в положении стоя. Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений составило в среднем 1:4.

Контроль реакции пациента на физическую нагрузку проводился в начале и по окончании занятий, по показателям частоты сердечных сокращений, дыхания, величине артериального давления, сатурации.

Достоверных различий в средних значениях частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщению крови кислородом исходно и после курса реабилитации не отмечено.

По результатам пробы Штанге отмечено увеличение задержки дыхания на вдохе на 10 с. Улучшение показателей пробы у 70% пациентов.

По результатам пробы Генчи - увеличение времени задержки дыхания на выдохе – на 7 с. У 98% больных показатели улучшились по сравнению с исходными. Снизилось индивидуальное восприятие нагрузки по шкале Борга на 0,5 балла. По данным спирометрии исходно у 70% больных перенесших Covid-19 отмечены снижение объема форсированного выдоха, одновременное снижение показателей объема форсированного выдоха и индекса Тиффно. После реабилитационных мероприятий отмечено улучшение бронхиальной проходимости у 48% пациентов.

Все пациенты отмечали положительный эффект после реабилитационных мероприятий. Переносимость физических нагрузок улучшилась у 88% пациентов. Дистанция ходьбы, не вызывающая одышку увеличилась на 100 м и подъем по лестнице на 0,5 этажа. Перестали предъявлять жалобы на отдышку 49% пациентов, снижение астенического синдрома и нормализация сна зафиксирована у 59% и у 15% пациентов соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Проводимый комплекс реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших Covid-19, является эффективной мерой восстановления функций организма и улучшения качества жизни, подтвержденной объективными показателями и не теряющей своей актуальности в настоящее время на фоне продолжающихся сложной эпидемиологической ситуации.

• 2.    Реабилитационные мероприятия в своей основной части могут реализовываться как в форме очного присутствия пациента, так и с использованием телемедицинских технологий.

• 3.    Дистанционные формы проведения от-

• дельных реабилитационных процедур являются перспективным и эффективным форматом, их необходимо развивать, определив перечень этих процедур, технические и методологические условия, необходимые для их выполнения и контингенты населения, которым рекомендован такой формат (маломобильное, пожилое население, удаленность и т.д.).

• 4.    Следует рассмотреть возможность волонтерской консультативной помощи при использовании дистанционных форм реабилитации при возникновении технических проблем у пациентов.

• 5.    Дистанционный формат проведения процедур должен также грамотно сочетаться с процедурами, требующими очного присутствия (физиотерапия и др.)

• 6.    На региональном уровне целесообразно проработать вопрос о сочетании реабилитационных мероприятий с последующим этапом санаторно-курортного долечивания в виде «пакетных программ», определение основных баз, специализирующихся на этом направлении, том числе с использованием программ медицинского туризма