Реабилитация пациентов после хирургического лечения туберкулёза лёгких в условиях специализированного санатория

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding. The work was carried out within the framework of the research topic УН FURE-2022-0012; № 122041100241 -84.1 "A functionally conserving and personalized approach to the surgical treatment of widespread tuberculosis of the respiratory system and the osteoarticular system".

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Tarasov R.V., Krasnikova E.V., Gorlov D.F., Chushkin M.I., Bagirov M.A. Rehabilitation of patients after surgical treatment of pulmonary tuberculosis in a specialized sanatorium. Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ": Rehabilitation, Doctor and Health. 2025;15(2):52-59.

Актуальность

Благодаря успехам отечественной фтизиатрической службы, Всемирная организация здравоохранения в 2021 году исключила Российскую Федерацию из списка стран с высоким бременем туберкулёза. Тем не менее, во внимании остаётся множественная (МЛУ) и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий туберкулёза (МБТ) и случаи выявления распространённых деструктивных форм заболевания. Клиническое излечение впервые выявленного туберкулёза удаётся достичь в 53,4% случаев, а у пациентов с деструктивными формами - лишь в 27,5% [1].

Показатель заболеваемости туберкулёзом с деструкцией лёгочной ткани на 2019 год составил 10,2 на 100 тыс. населения, по мнению Цыбикова Э.Б. это произошло благодаря широкому внедрению хирургических методов лечения туберкулёза [2]. Согласно исследованию Рейхруд М.В. и соавт. (2018), различные виды хирургических вмешательств показывают высокую эффективность в достижении клинического излечения и снижения смертности пациентов с распространённым туберкулёзом лёгких [3]. Но, несмотря на создание и внедрение новых хирургических методик, ориенти- рованных на максимальное сохранение лёгочной ткани, доля резекционных операций большого объёма остаётся высокой.

Все хирургические мероприятия приводят к снижению респираторной функции и двигательной активности, ухудшается качество жизни людей, зачастую приводя к полной потере в социуме. Поэтому реабилитация является важным этапом в комплексной терапии данного заболевания и должна включать в себя программу, учитывающую функциональные нарушения и объём хирургического вмешательства для пациентов, оперированных по поводу распространённого деструктивного туберкулёза лёгких.

Практически это возможно осуществить как в условиях стационара, так и в специализированном противотуберкулёзном санатории.

Цель исследования: оценить эффективность реабилитационных мероприятий при функциональных нарушениях различной степени выраженности с учётом объёма хирургических вмешательств у пациентов, оперированных по поводу распространённого деструктивного туберкулёза лёгких.

Объект и методы

В исследование было включено 109 пациентов, прошедших хирургическое лечение в отделении хирургии ФГБНУ «ЦНИИТ», которые на 28-30 сутки после операции поступили на этап реабилитации в ФГБУ санаторий «Лесное» Минздрава России.

Среди указанных пациентов преобладали мужчины - 74%, их средний возраст составил 42,3 ± 12,1 года, женщин было соответственно 26%, их средний возраст составил 38,2 ± 12,7 года.

В зависимости от объёма хирургического вмешательства пациенты были разделены на четыре группы: в 1-ю группу вошли 73 (66,9%) пациента, которым выполнялись резекции лёгкого и сегментэкто-мии; во 2-ю группу - 14 (12,9%) пациентов, которым выполнялись двусторонние этапные резекции лёгких в сочетании с отсроченной торакопластикой со стороны операции большего объёма; 3-ю группу составили 13 (12 %) пациентов, которым выполнялись лобэктомии и бисегментэктомии лёгкого; 4-я группа - 9 (8,2%) пациентов, которым выполнялись плевропневмонэктомии. Анализ эффективности реабилитационных мероприятий проводился по динамике показателей спирометрии, сатурации кислорода, измерения объёма активных движений в плечевом суставе на стороне торакопластики при помощи угломера, оценке болевых ощущений в области грудной клетки при помощи визуальноаналоговой шкалы боли (ВАШ). Ходьба по лестнице, ходьба на эллипсоидном тренажёре проводилась под контролем переносимости нагрузки по 10-балльной шкале Борга [4]. Одышка оценивалась по шкале mMRC до и после курса реабилитации продолжительностью около 4 недель [5].

Спирометрию выполняли с соблюдением стандартов исследования Российского респираторного общества 2014 года [6]. Определяли жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), отношение объёма форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной ёмкости лёгких (ОФВ 1 /ЖЕЛ), индекс Тиффно (ИТ). Основные спирометрические показатели оценивали в процентах по их отношению к должным величинам (д.в.), отношение ОФВ 1 /ЖЕЛ - в процентах. В качестве должных величин использовали данные Европейского общества угля и стали [7]. Программы реабилитации формировались по степени выраженности функциональных нарушений и объёму хирургического вмешательства, отображая достижение конкретных целей для каждой исследуемой группы.

В 1-й группе внимание акцентировалось на восстановлении функции внешнего дыхания при помощи комплекса послеоперационных дыхательных упражнений, занятий дыхательной гимнастикой в групповой форме, аэробной нагрузки в тренажёрном зале в виде ходьбы на эллипсоидном тренажё- ре в течение 10-15 минут, 5 дней в неделю (нагрузка подобрана индивидуально по шкале Борга от 4-6 баллов). Для снижения болевого синдрома применялись физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия на проекцию послеоперационного шва, длительность воздействия 7-10 минут, курсом 10-12 процедур. По мере снижения болевого синдрома дополнительно в программу включались упражнения для укрепления мышц плечевого пояса.

Программа 2-й группы включала в себя комплекс пассивно-активных упражнений для увеличения объёма движений в плечевом суставе совместно с кинезиотейпированием аппликациями на 3-5 дней, комплекс послеоперационных дыхательных упражнений, занятий дыхательной гимнастикой в групповой форме, аэробной нагрузки в тренажёрном зале в виде ходьбы на эллипсоидном тренажёре в течение 10 минут, 5 дней в неделю (нагрузка подобранна индивидуально по шкале Борга от 4-6 баллов). Из физиотерапевтических процедур применяли биоэлектромагнитную энергорегуляцию на аппарате «Bemer 3000», светотерапию послеоперационных швов при помощи аппарата «Биоптрон», массаж верхних конечностей.

В 3-й группе программа реабилитации была сформирована по принципу 1-й группы и включала в себя комплекс послеоперационной дыхательной гимнастики, групповые занятия дыхательной гимнастикой, аэробную нагрузку в тренажёрном зале в виде ходьбы на эллипсоидном тренажёре в течение 10-15 минут, 5 дней в неделю (нагрузка подобранна индивидуально по шкале Борга от 4-6 баллов). Для снижения болевого синдрома применяли ультразвук и магнитотерапию на проекцию послеоперационных швов длительностью процедуры 7-10 минут, общий курс составил 10-12 процедур.

В 4-й группе у пациентов после пневмонэктомии программа реабилитации основывалась на проведении дыхательного переобучения: обучение диафрагмальному дыханию, расслаблению вспомогательных дыхательных мышц, произвольному контролю над мышцами дыхания при выполнении привычной активности в повседневной жизни (ходьба, совершение покупок в магазинах, приготовление пищи, работа за компьютером). Курс обучения составил 20 занятий в малой группе. В качестве аэробной нагрузки использовалась ходьба по лестнице (дозировка подьёма осуществлялась при помощи определения нагрузки по шкале Борга от 4-6 баллов) 10 минут, 3 раза в неделю. Подобраны физиотерапевтические процедуры, обладающие наиболее выраженным анальгезирующим и седативным эффектом: биоэлектромагнитная энергорегуляция на аппарате «Bemer 3000», электросон терапия длительностью воздействия до 30 минут.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «StatSoft statistica 12.0». Количественные данные выражались в виде среднего арифметического показателя и его стандартного отклонения (M ± SD). Качественные данные выражались в виде абсолютного значения (n) и его процентного соотношения (%). Для определения различий между сравниваемыми группами использовали парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты

Изучение распределения функциональных нарушений среди всех пациентов показало, что в 92% случаев наблюдалось нарушение функции дыхания по показателям спирометрии, в 78% случаев присутствовал выраженный болевой синдром (от 6 до 8 баллов по ВАШ) и при оценке объёма активных движений при помощи угломера в 9% случаев наблюдалось нарушение подвижности в плечевом суставе, преимущественно на стороне, с которой была выполнена отсроченная торакопластика. В 74% случаев пациенты испытывали затруднения при ходьбе и одевании, усиливались одышка и болевой синдром во время реализации данного вида активности. В 67% случаев пациенты выражали свою обеспокоенность о дальнейшем участии их как индивида в социально-трудовой жизни.

В 1-й исследуемой группе, в которую вошли пациенты после резекции и сегментэктомии лёгкого, в 39% случаев выявлено сочетание нарушения функции лёгких с ощущением болевого синдрома, в 37% случаев - только наличие болевого синдрома и в 24% случаев - изолированное нарушение функции лёгких. В данной группе пациентов основной целью реабилитации являлось восстановление функции дыхания и снижение уровня боли. Динамика исследуемых показателей до и после проведения реабилитационных мероприятий у пациентов 1 группы отражена в таблице 1.

Таблица 1. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после резекций и сегментэктомий лёгкого (1-я группа, n = 73) Table 1. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures in patients after lung resections and segmentectomies (1st group, n = 73)

Показатели	При поступлении в санаторий M ± SD	Через 1 месяц M ± SD	Прирост % от исходного	t, p
ЖЕЛ% от д.в.	89,7 ± 23,2	93,4 ± 20,4	4,12	t = -7,072, p < 0,05
ОФВ1% от д.в.	90 ± 22,4	94,2 ± 21,9	4,66	t = -7,261, p < 0,05
ИТ%	103,6 ± 14,3	108,7 ± 13,7	4,92	t = -5,568, p < 0,05
SpO 2 %	97,2 ± 1,24	97,5 ± 1,47	0,41	t = -1,540, p > 0,05

Шкалы

Переносимость нагрузки (Шкала Борга)	2,3 ± 0,8	1,6 ± 0,6	-30,44	t = 11,508, p < 0,05
Одышка (mMRC)	1,6 ± 0,4	1 ± 0,5	-37,5	t = 6,123, p < 0,05
Болевые ощущения (ВАШ)	3,4 ± 1,8	1,4 ± 1,8	-58,83	t = 16,700, p < 0,05

У пациентов 1-й группы после проведённого лечения изменились показатели: ЖЕЛ (с 89,7 ± 22,3 до 93,4 ± 22,4% д.в.; p < 0,05), ОФВ1 (с 90 ± 22,4 до 94,2 ± 21,9% д.в.; p < 0,05), ИТ (с 103,6 ± 14,3 до 108,7 ± 13,7% д.в.; p < 0,05), что указывает на равномерный прирост более чем на 4%.

Изменение сатурации кислорода в крови (с 97,2 ± 1,24 до 97,5 ± 1,47%; p > 0,05) не показало достоверных отличий. При оценке одышки отмечалось снижение на 37,5% по шкале mMRC (с 1,6 ± 0,4 до 1 ± 0,5 балла соответственно; p < 0,05). Улучшилась переносимость физической нагрузки по шкале Борга CR10 на 30% (с 2,3 ± 0,8 до 1,6 ± 0,6 балла; p < 0,05). Интенсивность боли в области послеоперационных швов на грудной клетке снизилась на 58,83% (с 3,4 ± 1,8 до 1,4 ± 1,8 балла по шкале ВАШ; p < 0,05).

Во 2-й группе, в которой пациентам были выполнены двусторонние этапные атипичные резекции лёгких в сочетании с односторонней отсроченной торакопластикой, в 57% случаев были выявлены респираторные нарушения и ограничение подвижности плечевого сустава на стороне торакопласти- ки, а в 43% сочетание нарушения функции лёгких с болевым синдромом. Основные цели реабилитационных мероприятий: восстановление функции подвижности плечевого сустава, восстановление функции дыхания и снижение болевого синдрома. Динамика показателей отражена в таблице 2.

Во 2-й группе после проведённого лечения наблюдалось увеличение амплитуды движений в плечевом суставе на 21 градус во фронтальной плоскости: отведение (с 132,3 ± 21,5 до 160,8 ± 16,9 градусов; p < 0,05) и сагиттальной плоскости: сгибание на 31 градус (с 127,7 ± 28,3 до 168,1 ± 8,4 градусов; p < 0,05) и разгибание на 35 градусов (с 22,3 ± 9,5 до 30,1 ± 9,8 градусов; p < 0,05), что позволяет говорить о значительном увеличении объёма активных движений в плечевом суставе на стороне торакопластики.

Среди показателей функции внешнего дыхания отмечался наибольший прирост ОФВ1 на 16% (с 51,2 ± 17,5 до 59,2 ± 20,2% д.в.; p < 0,05), прирост ЖЕЛ на 9,17% (с 64,3 ± 15,4 до 70,2 ± 17,8% д.в.;

p < 0,05) и ИТ на 11,54% (с 77,1 ± 18,09 до 86 ± 16,9% д.в.; p < 0,05).

Изменение сатурации кислорода в крови (с 95,9 ± 1,2 до 96,9 ± 1,4%; p > 0,05) не показало достоверных отличий. Выраженность одышки снизилась на 17% по шкале mMRC (с 1,8 ± 0,5 до 1,5 ± 0,5 балла; p < 0,05). На 28% улучшилась переносимость физической нагрузки по шкале Борга CR10 на 28% (с 3,2 ± 0,7 до 2,3 ± 0,6 балла; p < 0,05). Интенсивность болевого синдрома снизилась на

47% по шкале ВАШ (с 6,6 ± 1,5 до 3,5 ± 1,4 балла; p < 0,05) – достоверное снижение боли.

При анализе данных пациентов 3-й группы, перенёсших лобэктомии и бисегментэктомии лёгкого, отмечалось сочетание нарушения функции лёгких и ощущение болевого синдрома в 54% случаев, а у 31% исследуемых имело место ощущение болевого синдрома без затруднения дыхания. Целью реабилитационных мероприятий было восстановление дыхательной функции и снижение уровня боли. Динамика показателей до и после отражена в таблице 3.

Таблица 2. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после двусторонних этапных атипичных резекций лёгких в сочетании с односторонней отсроченной торакопластикой (2-я группа, n = 14)

Table 2. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures in patients after bilateral staged atypical lung resections in combination with unilateral delayed thoracoplasty (2nd group, n = 14)

Показатели	При поступлении в санаторий M ± SD	Через 1 месяц M ± SD	Прирост % от исходного	t, p
ЖЕЛ% от д.в.	64,3 ± 15,4	70,2 ± 17,8	9,17	t = –6,082, p < 0,05
ОФВ1% от д.в.	51,2 ± 17,5	59,2 ± 20,2	15,62	t = –5,521, p < 0,05
ИТ%	77,1 ± 18,09	86 ± 16,9	11,54	t = –4,887, p < 0,05
SpO 2 %	95,9 ± 1,2	96,9 ± 1,4	1,04	t = –1,907, p > 0,05

Шкалы

Переносимость нагрузки (Шкала Борга)	3,2 ± 0,7	2,3 ± 0,6	–28,13	t = 6,000, p < 0,05
Одышка (mMRC)	1,8 ± 0,5	1,5 ± 0,5	–16,67	t = 2,280, p < 0,05
Болевые ощущения (ВАШ)	6,6 ± 1,5	3,5 ± 1,4	–46,97	t = 15,741, p < 0,05

Объем активных движений в плечевом суставе на стороне торакопластики

Сгибание (градусы)	127,7 ± 28,3	168,1 ± 8,4	31,63	t = 4,982, p < 0,05
Разгибание (градусы)	22,3 ± 9,5	30,1 ± 9,8	34,97	t = 5,459, p < 0,05
Отведение (градусы)	132,3 ± 21,5	160,8 ± 16,9	21,54	t = 7,782, p < 0,05

Таблица 3. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после лобэктомии и бисегментэктомии лёгкого (3-я группа, n = 13)

Table 3. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures in patients after lobectomy and bisegmentectomy of the lung (3rd group, n = 13)

Показатели	При поступлении в санаторий M ± SD	Через 1 месяц M ± SD	Прирост % от исходного	t, p
ЖЕЛ% от д.в.	84,2 ± 18,7	89,6 ± 21,07	6,4	t = –3,765, p < 0,05
ОФВ1%от д.в.	84 ± 14,7	87,6 ± 15,7	4,28	t = –2,058, p < 0,05
ИТ%	95,8 ± 17,0	101,6 ± 16,9	6,05	t = –2,284, p < 0,05
SpO 2 %	96,2 ± 1,4	97,1 ± 1,6	0,93	t = –2,520, p > 0,05

Шкалы

Переносимость нагрузки (Шкала Борга)	2,4 ± 0,9	1,6 ± 0,5	–33,34	t = 3,810, p < 0,05
Одышка (mMRC)	1,2 ± 0,4	1 ± 0,5	–16,67	t = –1,897, p > 0,05
Болевые ощущения (ВАШ)	4,3 ± 1,7	2 ± 1,1	–53,49	t = 9,885, p < 0,05

В 3-й группе наблюдался прирост ОФВ1 на 4,28% (с 84 ± 14,7 до 87,6 ± 15,7% д.в.; p < 0,05), ИТ – на 6,05% (с 95,8 ± 17,0 до 101,6 ± 16,9% д.в.; p < 0,05), прирост ЖЕЛ на 6,4% (с 84,2 ± 18,7 до 89,6 ± 21,07% д.в.; p < 0,05). Увеличение сатурации кислорода в крови наблюдалось лишь на 0,93% (с 96,2 ± 1,4 до 97,1 ± 1,6%; p > 0,05). На 16% снизилось ощущение одышки по шкале mMRC (с 1,2 ± 0,4 до 1 ± 0,5 балла; p > 0,05) Переносимость физической нагрузки по шкале Борга CR10 улучшилась на 33% (с 2,4 ± 0,9 до 1,6 ± 0,5 балла соответственно; p < 0,05). Болевой синдром уменьшился на 53% по шкале ВАШ с 4,3 ± 1,7 до 2 ± 1,1 балла; p < 0,05).

В 4-й группе пациентов, которым были выполнены пневмонэктомии, в 56% случаев наблюдалось нарушение функции лёгких в сочетании с болевым синдромом и в 44% случаев – нарушение вентиляционной способности лёгких без развития болевого синдрома. Цели реабилитации были схожими с указанными целями 1-й и 3-й группы. Динамика показателей в этой группе до и после проведения реабилитационных мероприятий отражена в таблице 4.

Таблица 4. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после плевропневмонэктомии (4-я группа, n = 9)

Table 4. Evaluation of the effectiveness of rehabilitation measures in patients after pleuropneumonectomy (4th group, n = 9)

Показатели	При поступлении в санаторий M ± SD	Через 1 месяц M ± SD	Прирост % от исходного	t, p
ЖЕЛ% от д.в.	46,1 ± 8,2	48 ± 8,5	4,1	t = –1,931, p > 0,05
ОФВ1%от д.в.	39,7 ± 6,1	42,1 ± 6,7	6,04	t = –1,209, p > 0,05
ИТ%	78 ± 10,1	82 ± 11,6	5,12	t = –3,428, p < 0,05
SpO 2 %	95,1 ± 2,1	96,6 ± 1,6	1,57	t = –2,935, p > 0,05
Шкалы
Переносимость нагрузки (Шкала Борга)	3,4 ± 0,5	2,6 ± 0,4	–23,53	t = 5,291, p < 0,05
Одышка (mMRC)	2,5 ± 0,5	2,4 ± 0,5	–4	t = 1,000, p > 0,05
Болевые ощущения (ВАШ)	6,2 ± 1,3	4 ± 1,6	–35,49	t = 6,859, p < 0,05

При анализе показателей 4-й группы наблюдался прирост ИТ на 5,12% (с 78 ± 10,1 до 82 ± 11,6% д.в.; p < 0,05), что показывает достоверное снижение обструкции, ОФВ1 – на 6,04% (с 39,7 ± 6,1 до 42,1 ± 6,7% д.в.; p > 0,05), ЖЕЛ – на 4,1% (с 46,1 ± 8,2 до 48 ± 8,5% д.в.; p > 0,05). Сатурация кислорода в крови увеличилась на 1,57% (с 95,1 ± 2,1 до 96,6 ± 1,6%; p > 0,05). По субъективному ощущению одышки по шкале mMRC (с 2,5 ± 0,5 до 2,4 ± 0,5 балла; p > 0,05) достоверных отличий не обнаружено. Улучшилась переносимость физической нагрузки по шкале Борга CR10 на 24% (с 3,4 ± 0,5 до 2,6 ± 0,4 балла; p < 0,05). Интенсивность боли снизилась на 35% по шкале ВАШ (с 6,2 ± 1,3 до 4 ± 1,6 балла; p < 0,05).

Обсуждение

Таким образом, полученные результаты могут быть учтены при разработке программ реабилитации пациентов, оперированных по поводу распространённого деструктивного туберкулёза лёгких. В литературе представлены данные, освещающие вопросы лёгочной реабилитации пациентов с посттуберкулёзными изменениями в лёгких, приводящих к выраженному ухудшению функционального состояния, снижению качества жизни, инвалидизации [8–11].

В своих работах Зилов В.Г. с соавт. (2014) и Taha M.M. с соавт. (2022) отмечали эффективность магнитотерапии, ультразвуковой терапии, светотерапии в плане устранения болевого синдрома и повышения регенерационной способности тканей в области послеоперационного рубца у пациентов в комплексном лечении язвенной болезни желудочнокишечного тракта после различных операций, а также при диабетических язвах стоп [12, 13]. Phillips W.T. с соавт. (2006) отметили пользу включения упражнений с отягощениями (силовые упражнения) в программы респираторной реабилитации пациентов с ХОБЛ, так как они в сочетании с аэробными упражнениями улучшают их функциональные возможности, а также представили 8-недельную программу тренировок [14].

В торакальной хирургии нередко возникают показания к применению торакопластических операций. Philip R. с соавт. (2021) подчеркивают, что при всех достоинствах торакопластик, после них практически неизбежны такие осложнения, как сколиоз и ограничение мобильности плечевого сустава [15].

Принимая во внимание всё сказанное выше, следует отметить, что до настоящего времени алгоритмов формирования программ реабилитации для пациентов, перенёсших различные по объёму хирургические вмешательства по поводу туберкулёза органов дыхания, не разработано.

В представленном исследовании методы реабилитации были подобраны в соответствии со степенью выраженности функциональных нарушений и объёма хирургического вмешательства, что позволило адаптировать и сформировать программы реабилитации для каждой исследуемой группы в зависимости от объёма проведенного хирургического лечения. Дыхательные упражнения, обучение диафрагмальному дыханию, обучение произвольному контролю над мышцами дыхания, аэробная нагрузка повлияли на повышение показателей функции внешнего дыхания и снижение субъективного ощущения одышки у пациентов с резекциями лёгких различного объёма, в том числе с этапными двусторонними резекциями и отсроченной торакопластикой (1–3 группы). Магнитотерапия и светоте-рапия позволили добиться снижения уровня боли в группе пациентов после резекций и сегментэктомий (1-я группа) более чем в 58% случаев, что позволило дополнительно включить в программу силовые упражнения для укрепления мышц верхнего плечевого пояса. Использовалась методика кинезио-тейпирования и активно-пассивных упражнений для увеличения объёма движений в плечевом суставе на стороне торакопластики (2-я группа), так как ограничение функции мышц плечевого пояса не позволило бы достичь желаемого результата по восстановлению дыхательной функции у данной категории пациентов.

Следовательно, динамика показателей в исследуемых группах позволяет сделать вывод, что реабилитационные программы, сформированные в зависимости от объёмов хирургического лечения, достигают положительных результатов у пациентов с различными функциональными нарушениями, оперированных по поводу туберкулёза органов дыхания.

Заключение

Реабилитация пациентов, перенёсших хирургическое лечение по поводу туберкулёза органов ды- хания, становится более эффективной при построении реабилитационных программ с учётом функциональных нарушений и объёма хирургического вмешательства. Это позволяет улучшить совместную работу стационаров и специализированных санаториев, в результате чего сроки восстановления будут значительно сокращены и пациентам будет легче достигать полной социально-трудовой адаптации после длительного лечения.