Реабилитация после перенесенной глазной онкологии. Обзор литературы

Актуальность

Энуклеация глазного яблока приводит к обезображиванию лица, что оказывает негативное влияние на качество жизни пациента [1; 2; 16; 18]. Число слепых людей во всем мире составляет 39 миллионов; из них 32 миллиона – люди старше 50 лет, а 1,26 миллиона – дети в возрасте до 15 лет [10–12].

В Российской Федерации более 450 тыс. человек нуждаются в глазном протезировании [3], а частота анофтальма составляет 24,7 случая на 10 тыс. человек [4]. По данным Филатовой И.А., основными причинами удаления глаза являются следующие: 54,6% случаев – посттравматическая патология; 12,3% – 46,7% – абсолютная болевая глаукома; 5,1% – 10,4% – онкопатология; и 2,4% больных – паноф-тальмит. Главной причиной удаления поврежденного глаза является угроза симпатической офтальмии [5].

Структура глазной онкологии

Среди опухолей человека 2–4,3% являются новообразованиями глаза. Опухоли век и конъюнктивы явля- ются наиболее распространенными (50–60%), внутриглазные опухоли встречаются реже (25–33%), а опухоли орбиты составляют 15–25%. Опухоли злокачественного характера встречаются чаще, чем доброкачественные [6; 30; 31]. Наиболее распространенными внутриглазными опухолями, согласно Shields C.L. и соавт., являются метастатические злокачественные новообразования глаза. Из-за обширной сосудистой сети увеальный тракт наиболее подвержен метастазам. Орбита, веки, конъюнктива, сетчатка являются менее распространенными местами гематогенного распространения рака [14; 29].

В глазной онкологии опухоли придаточного аппарата глаза являются наиболее распространенной злокачественной опухолью. Они составляют более 75% всех злокачественных новообразований глаза, а у пациентов старше 60 лет наблюдается самый высокий пик выявления опухолей. Конъюнктива поражается реже, чем кожа век. Злокачественные опухоли кожи век представлены в основном базальноклеточным раком (94,7%), реже встречаются плоскоклеточный и метатипический рак (4%),

аденокарцинома мейбомиевых желез (0,7%) и меланома кожи (0,6%) [18; 19; 34].

Наиболее сложной проблемой в глазной онкологии является лечение увеальных меланом, и бывают ситуации, когда требуется радикальное лечение. В статистическом отчете городского офтальмоонкологического центра, составленном на основе областной клинической больницы, указана частота внутриглазных меланом в Московской области. Так, по их данным отмечается достаточно высокий уровень заболеваемости – 12–13 новых случаев на 100 000 взрослого населения в год. Большинство пациентов трудоспособного возраста. В настоящее время для лечения меланом, из которых до 90 % локализуются в хориоидее, используется одновременное или последовательное многокомпонентное лечение. Цель – энуклеация пораженного глаза или разрушение, удаление опухоли с сохранением глаза [2; 3].

Наиболее часто встречающаяся злокачественная внутриглазная опухоль у детей до пяти лет является ретинобластома (РБ), которая поражает 1 на 15–20 тысяч живых новорожденных [13]. Борьба с РБ может осуществляться локально или системно с сохранением функции органа [13]. Однако при первичной РБ энуклеация часто остается единственным терапевтическим вариантом и проводится преимущественно у младенцев, относящихся к группам заболеваний D и E [7; 13; 14]. Помимо лечения и удаления опухоли, очень важно продумать следующий шаг в процессе реабилитации, и косметический результат играет здесь важную роль [3; 8].

За последние несколько десятилетий появились новые препараты, более современные методы ранней диагностики вышеперечисленных злокачественных опухолей органа зрения. Тем не менее, в практической офтальмологии все еще остается проблема несвоевременной диагностики и лечения данных заболеваний, что приводит к более радикальным и менее органосохранным методам лечения и как следствие ухудшается косметический и функциональный результат при последующем глазном протезировании.

Роль глазного протезирования в медицинской реабилитации пациентов после онкологического лечения

Анофтальм вызывает заметный косметический дефект [1; 8]. Асимметрия развивается по мере того, как глазница ребенка отстает в росте от лицевого скелета [10; 11]. Ряд неблагоприятных исходов, таких как уменьшение объема конъюнктивальной полости, глубокое расположение косметического протеза в глазнице, недостаточная подвижность, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды, опущение верхнего и нижнего века, связан с повышенным риском развития анофтальмического синдрома у детей [1; 6; 7].

Глазной протез используется для заполнения пространства под веками при анофтальме [13]. Использование протеза необходимо, поскольку это не только эстетическая необходимость, но и функциональная. Глазной протез помогает сохранить форму, тонус конъюнктивальной полости, поддерживать глубину сводов и тонус век, сохранять анатомическое положение слезных точек и защищает конъюнктивальную полость от воздействия факторов внешней среды [14].

Детское протезирование требует сотрудничества не только с пациентом, но и с его родителями. Это позволяет соблюдать правила гигиены и график замены протеза. Общепризнано, что первичное протезирование – безопасный и необходимый вид реабилитации для детей с ретинобластомой [2; 3]. Тем не менее, после такого лечения может возникнуть ряд проблем, включая истончение конъюнктивы, обнажение, смещение и выпадение имплантата, инфекционно-воспалительные процессы, кисты конъюнктивы [2; 3]. Влияние имплантата на мягкие ткани может быть источником проблем.

При онкопатологии есть особенности при протезировании. Во-первых, использовались агрессивные хирургические методы, во-вторых нежелательное использование имплантов при формировании опорно-двигательной культи (ОДК), в-третьих деформация тканей, вызванная лучевой терапией и вследствие этого достижение хорошего эстетического и практического результата является сложной задачей.

Индивидуально изготовленные протезы, созданные с учетом анатомических особенностей конъюнктивальной полости конкретного пациента, позволяют максимально достичь косметического и функционального эффекта. Это способствует восстановлению естественного вида лица, улучшению психологического комфорта [15].

Влияние лучевой и химиотерапии на опухолевые клетки и на окружающие ткани

Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в лечении широкого спектра опухолей, возникающих или инва-зирующих в орбите, расположены в непосредственной близости от нее.

Следствием лучевой терапии в области орбиты (после удаления глазного яблока из-за внутриглазной опухоли) является хронический рубцово-атрофический воспалительный процесс в полости и веках. Орбита постепенно сморщивается, своды сокращаются и полость уменьшается. Кожа, веки укорачиваются, выпадают ресницы. По этой причине глазная щель расширяется (лагофтальм), глазной протез становится большим и не удерживается в конъюнктивальной полости, что ухудшает его внешний вид. Даже после того, как протез был удален из полости, его часто не удается имплантировать вновь из-за сокращения сводов. На такой полости не рекомендуется проводить хирургические вмешательства. Лечение симптомов при воспалении и постоянном отделяемом в полости направлено на уменьшение воспаления и улучшение трофики тканей. Экзопротез используется в случаях, когда полость деформирована настолько, что протез не удерживается [3; 25].

Ксерофтальмия, индуцированная лучевой терапией, может возникнуть в результате повреждения мейбомиевых желез или ацинарных клеток слезной железы. Их функция может быть частично компенсирована использованием препаратов искусственной слезы.

Хронический конъюнктивит, плоскоклеточная метаплазия и образование кератинизации конъюнктивы сообщалось после доз, превышающих 50 Гр [9]. При дозах >60 Гр, постоянное рубцевание конъюнктивы может вызвать симблефарон (спайки между конъюнктивальными поверхностями века или глазного яблока), что приводит к высыханию или ограничению движений глаз.

Еще одним существенным фактором, способствующим возникновению проблем, является применение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и/или системной химиотерапии (ХТ). По данным исследования Y. Shildkrot [22], в группах, получавших ХТ и ДЛТ, вероятность оголения имплантата была в 2,5 раза выше, составив 26,5% и 40% соответственно, по сравнению с детьми, не получавшими дополнительного лечения. P. Lang [23] обнаружил, что проведение системной ХТ перед энуклеацией статистически значимо увеличивает частоту осложнений, хотя проведение ХТ после эндопротезирования не влияет на эти показатели.

Больные находятся под наблюдением с осмотром через каждые 6 месяцев.

Виды и свойства глазных протезов

Для изготовления глазных протезов основными материалами являются пластмасса и стекло. Глазной стеклянный протез «выдувается» из стеклянной заготовки и ему придается определенной форме. Затем наносят рисунок радужки и склеральных сосудов. Стеклянные протезы состоят из нескольких слоев стекла с воздухом между ними. Их используют при малых размерах ОДК и выраженном дефиците объема тканей орбиты [15]. Воспаление в конъюнктивальной полости уменьшает время использования глазных протезов [16]. С 70-х годов прошлого века широко использовались полимерные глазные протезы. Полиметилметакрилат (ПММА) являются основой для пластмассовых протезов [17]. Основными преимуществами пластмассовых протезов являются их прочность и возможность изготовления любой формы, а также легкость изменения формы во время изготовления.

Обсуждение

Пациенты очень щепетильно относятся к своей внешности, а глаза – важная составляющая лица. Энуклеация в сочетании с имплантацией, а в дальнейшем – правильный подбор и ношение глазного протеза максимально снижают степень сокращения тканей орбиты и уменьшают частоту возникновения деформации лица и стимулируют рост костей лицевого скелета у растущих детей. Тем самым эффективно повышают качество жизни пациента и способ-стуют социальной адаптации [24]. Особенность в том, что резекция опухоли производится в пределах пораженных тканей для предотвращения дальнейшего рецидивиро-вания онкологического процесса. Пациенты обращаются к нам в Центр глазного протезирования после лечения в специализированных медицинских учреждениях, где им была проведена радикальная операция в виде энуклеации, в сочетании с облучением, что приводит к сокращению окружающих тканей орбиты. Первоочередными задачами, стоящими перед врачом-протезистом, являются: предупреждение возможного сокращения конъюнктивальных сводов, формирование полости для стабильного удержания глазного протеза, поддержание тонуса век для предупреждения развития заворотов и выворотов, а также придание стабильности параметрам конъюнктивальной полости. Для достижения этого пациента рекомендовано протезировать ступенчато, начиная с базовых одностенных, без острых краев и крючков форм, постепенно увеличивая его размеры. При посещении подбирается форма щадящего размера, отпускаем на 10–14 дней для постепенного привыкания и формирования сводов, учитываем ощущения, безболезненность, комфортность ношения и отсутствия жалоб на наличие инородного тела.

Заключение

Проанализировав данные литературы в отечественных и зарубежных источниках, можно сделать вывод, что мировое врачебное сообщество не раскрыло в полном объеме вопрос о глазном протезировании пациентов после онкологического лечения: отсутствие четких практических рекомендации по сроку первичного протезирования, подбору форм и выбору материала, а также четкого алгоритма по наблюдению за полостью и протезом у данных групп пациентов. Сказанное свидетельствует о том, что глазное протезирование у пациентов данной категории должны быть более тщательно изучены, в связи с вышепречисленными особенностями. Использование ступенчатого способа протезирования, а также формы глазных протезов с учетом индивидуальных особенностей конъюнктивальной полости поможет достичь наиболее оптимальных результатов: комфортное ношение глазных протезов, отсутствие дискомфорта, слизисто-гнойного отделяемого и достижение хорошего косметического результата, не говоря уже о функциональном составляющем.