Реабилитационные особенности симптоматической эпилепсии у пациентов с детским церебральным параличом

Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) - термин, объединяющий различные по клиническим проявлениям синдромы, возникшие в результате повреждения головного мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющиеся в неспособности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [18,19,20] . Данное заболевание представляет собой резидуальное состояние с непрогрессирующим течением, но видоизменяющееся по мере развития ребенка [3,б,12] .

Актуальной проблемой является развитие пароксизмальных расстройств у детей с ДЦП, особенно эпилепсии. Так, частота неонатальных судорог у детей с ДЦП превышает среднепопуляционную в 17 раз, фебрильных судорог -в 2,5 раза, а эпилепсии - более чем в 40 раз [2,7,15] . Наличие эпилепсии утяжеляет клиническую картину ДЦП, осложняет проведение реабилитационных мероприятий и влияет на прогноз двигательных, интеллектуальных функций, а также может представлять угрозу для жизни. Проблемой также является возможность аггравации эпилептических приступов и их появление denovo при применении интенсивных методов нейрореабилитации (электрофорез, иглорефлексотерапия, электроретино-стимуляция и др.).

Эпилепсия при ДЦП встречается, по данным различных исследований, c вероятностью от 28 до 62 и даже 75% [4,б,19] . Наиболее реалистичными выглядят российские данные Е.Д.Белоусовой - 43,2% [12,14,17] , что практически в точности подтверждается популяционными исследованиям в Швеции -44% [4,7,10] . Максимальная вероятность возникновения эпилепсии отмечается при гемиплегической (70,6%) и тетраплегической (66,1%) формах ДЦП [5,8,11] .

Моторные нарушения при ДЦП часто сопровождаются дефектами чувствительности, изменениями когнитивных и коммуникативных функций, расстройствами перцепции, поведения, а также судорожными состояниями [1,3,9,13] .

В связи с появлением новых знаний в области перинато-логии, нейробиологических процессов в развивающемся травмированном головном мозге, а также совершенствованием нейрофизиологических методов исследования данная проблема остается актуальной для дальнейшего изучения. Согласно современным представлениям, термин ДЦП обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, ведущих к ограничению двигательной активности и вызванных непрогрессирующим поражением фетального или младенческого головного мозга [11,14,1б] .

Цель исследования: Выделить реабилитационно-экспертные особенности симптоматической эпилепсии у детей-инвалидов с ДЦП, влияющие на формирование процесса медико-социальной экспертизы.

Материалы и методы исследования. Обследовано 119 детей (76 мальчиков и 43 девочки) со структурной фокальной эпилепсией и гемипаретической формой церебрального паралича в возрасте от 3 месяцев до 7 лет с 2016 по 2019 г.

Все дети клинически обследованы неврологом. Диагностика церебрального паралича проведена на основании Международной классификации и классификации по Семеновой с оценкой клинических симптомов гемипареза в соответствии с возрастом ребенка.

Всем детям проведены: рутинное ЭЭГ-исследование, видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна, КТ/МРТ головного мозга с напряжением магнитного поля 1,0–1,5 Тл. По данным МРТ/КТ определены ишемические и геморрагические перинатальные инсульты, корковые дисплазии, тромбоз венозного синуса, инсульт серого вещества, асимметричная перивентрикулярнаялейкомаляция, одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние, порэнцефалия, гидроцефалия и гемиатрофия.

Результаты исследования. Обследовано 119 детей с врожденным гемипарезом и эпилепсией, из них 68 (57%) доношенных и 51 (43%) недоношенный (7 глубоко недоношенных детей и 4 ребенка из двойни) (табл. 1). По классификации GMFS 111 (93%) детей отнесены к I и II уровням, по классификации MACS 92 (77%) ребенка отнесены к I и II уровням двигательных нарушений.

Основной причиной развития центральных гемипарезов у пациентов со структурной фокальной эпилепсией в группе доношенных детей являются перинатальные инсульты, диагностированные у 48 детей (70,6%), корковые дисплазии у 7 детей (10,3%), тромбоз венозного синуса у 2 детей (2,9%), гемиатрофия у 3 детей (4,4%), гидроцефалия у 3 детей (4,4%), инсульт серого вещества, порэнцефалия, перивентрикулярнаялейкопатия и внутрижелудочковое кровоизлияние — по 1 ребенку (1,5%).

В группе недоношенных детей преобладали внутрижелудочковые кровоизлияния — 15 (29,4%), перинатальные инсульты — 17 (27,5%) и асимметричные перивентрикулярныелейкомаляции — 13 (19,1%). Гидроцефалия дигностирована у 2 детей (2,9%), тромбоз венозного синуса, инсульт серого вещества, гемиатрофия и порэнцефалия — по 1 ребенку (1,7%). Пациентов с корковыми дисплазиями в группе недоношенных детей не было.

У доношенных детей с гемипарезом эпилепсия часто сопутствует артериальному ишемическому инсульту в бассейне спинномозговой артерии — 26 детей (70%), реже в задней мозговой артерии — 11 детей (30%), в т. ч. с формированием порэнцефалитической кисты, и унилатеральным корковым дисплазиям, среди которых преобладают ФКД — 3 ребенка (43%) и шизэнцефалия — 2 ребенка (29%).

Для доношенных детей с перинатальными инсультами характерно: гендерное преобладание мальчиков — 70,8%, преобладание правосторонних гемипарезов — 26 пациентов (54%), неонатальные судороги в анамнезе — у 33 детей (69%), выявление симптомов гемипареза преимущественно на втором полугодии жизни — у 40 детей (83%), преобладание двигательных нарушений в руке — у 32 детей (68%), присоединение эпилептических приступов преимущественно после трех лет жизни — у 36 детей (75%) с максимумом в возрасте 4–6 лет и относительно благоприятный в лечении характер приступов

Большинство детей с гемипаретической формой церебрального паралича, ассоциированной с эпилепсией, по шкалам оценки двигательных расстройств GMFS и MACS соответствуют I и II уровням с хорошим прогнозом в отношении двигательного развития и социализации ребенка при раннем, интенсивном, комплексном лечении.

Доношенным детям с перинатальными инсультами и недоношенным детям с асимметричными ПВЛ, учитывая более поздний дебют приступов и относительно благоприятный характер течения эпилепсии, в первые два года жизни возможно проведение активной реабилитации с применением динамической проприоцептивной коррекции по Семеновой, массажа, ЛФК, физиотерапии и электропроцедур, остеопатии и современных методов лечения движением, индуцированным ограничением.

Доношенным детям с фокальными корковыми дисплазиями и недоношенным детям с ВЖК (особенно глубоко недоношенным, с ВЖК 3–4 степени), учитывая высокую вероятность развития эпилепсии с ранним дебютом эпилептических приступов, необходимо ограничение физио- и электропроцедур, возможно использование массажа и ЛФК в сочетании с лечением движением, индуцированным ограничением, кинезиотейпирования, локомоторного тренинга и когнитивной реабилитации с учетом высокой нейропластичности у детей раннего возраста.

Вывод. Широкое использование современных методов диагностики (высокоразрешающей МРТ и молекулярногенетических исследований) подтверждает полиэтиологичность данного заболевания. На сегодняшний день церебральные парезы рассматриваются как гетерогенные, непрогрессирующие поражения головного мозга, возникающие в пренатальном, перинатальном и раннем постнатальном (до 20 дней жизни) периодах, в большинстве случаев приводящие к инвалидизации ребенка. К основным факторам риска развития центрального гемипареза у доношенных детей относятся асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, преэклампсия, ожирение матери, применение вспомогательных средств родоразрешения.

У недоношенных детей среди факторов риска наиболее характерны низкий гестационный возраст, низкая масса тела, хориоамнионит, многоплодная беременность, оценка по шкале Апгар< 5 баллов, дефицит сурфактанта, нарушение метаболизма и снижение парциального давления СО2, респираторный дистресс-синдром и высокочастотная вентиляция легких. Определены основные причины структурной фокальной эпилепсии у детей с церебральными гемипарезами, уточнены особенности лечения и прогноза эпилептических приступов и возможности реабилитации детей с данной патологией.