Реальная клиническая практика лечения послеродовой анальной инконтиненции в России

Анальная инконтиненция (АИ), как следствие травмы мышечного каркаса промежности и сфинктерного комплекса анального канала, представляет важную медико-социальную проблему. И, хотя, в практике врачей хирургического профиля, пациентки с жалобами на недержание кишечного содержимого встречаются относительно редко, мировая литература свидетельствует о достаточно высокой частоте родового повреждения анальных сфинктеров, достигающей 9-11% от всех естественных родов. Более того, сообщается о том, что от 26 до 87% случаев повреждения оказываются не диагностированными в раннем послеродовом периоде [1][2][3][4]. Принимая во внимание примерное количество состоявшихся естественных родов в России за 2019г (около 1,2млн), можно предположить, что цифра, отражающая масштаб заболеваемости, пусть даже приблизительная, получается колоссальная – 13200 женщин. Однако, частота таких пациенток на приемах врачей, даже в специализированных Центрах остается крайне низкой,создавая ложное впечатление незначительности проблемы.

Объяснение несоответствия мировой статистики и частоты обращаемости кроется, возможно, в крайне сложном эмоциональном фоне проблемы последовой АИ – пациентки не хотят этим делиться, причем не только с окружающими, но и с врачами. По данным Heidi W. Brown с соавт. менее 30% женщин с АИ обращаются за медицинской помощью [5]. Парадоксально, что в момент, когда одно из самых важных и ожидаемых событий в жизни молодой женщины осложняется резким ухудшением ее качества,сама проблема недержания по очевидным причинам воспринимается как крайне постыдная и отталкивающая.Несмотря на то, что недержание резко затрудняет социальную жизнь и требует немедленного обращения к специалистам, многие пациентки предпочитают смириться. Недостаток информации об эффективных методах лечения АИ также является мощным барьером на пути решения проблемы как для врачей, так и для пациентов.

В подавляющем большинстве случаев причинами длительного сокрытия проблемы становятся боязнь огласки, недооценка врачами масштаба проблемы и ее влияния на качество жизни пациентки и отсутствие возможности получения специализированной помощи.

К АИ, как следствию родовой травмы, по мнению V.L. Handa, в первую очередь, могут приводить спонтанные разрывы промежности третьей-четвертой степени и эпизиотомии выполненные без показаний [4][6]. Эпи-зиотомия,в отличие от спонтанных разрывов тяжелой степени,является грозным,но модифицируемым фак- тором риска АИ.По данным систематического обзора Hartmann с соавт. четкое ограничение применения эпизиотомии по строгим показаниям снижает риски травм тазового дна и анального канала.Согласно данным недавнего Кокрановского обзора,посвященного данной проблеме, рутинная эпизиотомия «не оправдана при отсутствии необходимости инструментального родо-вспоможения»[7]. Однако, несмотря на это, до 35% естественных родов сопровождаются рутинным применением эпизиотомии как в России, так и в других странах [8].

В настоящее время проблеме послеродового недержания кала уделяется недостаточное внимание, с одной стороны в связи с нежеланием женщин предавать проблему гласности, с другой стороны в связи с отсутствием отлаженной организации медицинской помощи таким пациенткам, а также четких руководств для врачей по обследованию и лечению этого состояния. [9], однако,данное руководство носит рекомендательный характер и не снабжает практикующего врача детальным алгоритмом поведения в случае травматического повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки во время родов или же встречи такого пациента в отдаленные сроки.В большинстве стран Европы существуют национальные практические рекомендации по лечению пациенток с родовыми травмами промежности.Напри-мер, подготовленное Королевской Коллегией Акушеров и Гинекологов исчерпывающее практическое руководство по ведению пациенток с разрывами промежности 3-4й степени дает описание классификации, факторов риска, а также детальный пошаговый алгоритм действий в случае хирургического лечения родовых промежностных травм.

Соответственно, в большинстве случаев, обследование и лечение женщин,страдающих послеродовым недержанием кала, основано на субъективном мнении специалиста. Однако, встречаемость данной проблемы не позволяет большинству хирургических клиник и отдельных врачей «набить руку», то есть достичь плато в кривой обучения хирургического лечения.

В своей работе мы предприняли попытку проанализировать реальную клиническую ситуацию, сложившуюся в нашей стране в отношении диагностики и лечения женщин с послеродовыми проктологическими проблемами.

Целями данного исследования стали:

• •    Оценка реальной клинической практики оказания медицинской помощи пациенткам с недержанием кала,

• •    изучение характера и эффективности оказания помощи пациентам,

• •    выявление проблем,с которыми сталкивается пациент и врач при лечении послеродовой АИ.

Материалы и методы

При помощи облачного онлайн-инструмента Google forms была сформирована анкета-опросник для практикующих хирургов, проктологов, колопроктологов (приложение 1), включающая 22 вопроса, касающихся медико-демографических характеристик пациенток с недержанием кала, методов диагностики, используемых врачами, а также результатов проводимого лечения. Предложение заполнить анкеты направлялось по электронным почтовым адресам и посредством бумажных форм колопроктологам и хирургам различных регионов Российской федерации, Украины, Казахстана, Мол-давии.В течение месяца врачи имели возможность заполнить онлайн форму опросника.Данные для последующего анализа использовались только в том случае, если врач в своей клинической практике встречался хотя бы с одной такой пациенткой в год. Полученные ответы проанализированы и представлены в виде сводных гистограмм.

Результаты

За период с сентября по ноябрь 2020 года были разосланы 770 анкет, из которых заполнено было 134 (17,4%). В подсчете результатов учитывались как полностью, так и частично заполненные анкеты. Среди ответивших на опросник врачей проктологов было 69,5%, хирургов общей практики 25% и акушеров-гинекологов 5,5%. Более половины респондентов на момент опроса работали в государственных клиниках (59,4%).

Большая часть респондентов (82% ) отметили, что встречают пациенток с послеродовой АИ до 5раз в год, при этом по 9% опрошенных встречают таких пациенток в диапазоне от 6 до 10 пациенток в год и чаще 10 раз в год.

Среди всех причин АИ родовая деятельность явилась причиной в 74,4% случаев. Оставшаяся часть причин АИ разделилась следующим образом: по 10% случаев приходится на повреждения анального канала ятрогенной природы,как следствие проктологических операций и в результате нейрогенных нарушений (инсульты, деменция и т.д.), в 4% случаев недержание стало следствием синдромокомплекса низкой передней резек-ции,повреждениями анального канала насильственной природы – 1,6% случаев.

Средний возраст пациентов у большинства опрошенных ожидаемо находился в пределах 20-40 лет, однако у 37% врачей средний возраст пациентов превышал 40 лет, причем у 8% из них составил 60 лет и старше, что свидетельствует о высокой значимости проблемы в любой возрастной группе.

Далее мы более подробно рассмотрим проблему послеродового АИ,ввиду несопоставимо более частой заболеваемости по сравнению с другими причинами АИ.

Самыми распространенными жалобами у пациенток с АИ закономерно были недержание газов и кала (70%) и резкое снижение качества жизни (72%). Вопреки рас-

Какие специализированные опросники для определения тяжести недержания и контроля лечения?

125&пЬ8р;ответов

Рис. 1. Используемые анкеты-опросники для определения тяжести недержания и контроля лечения Fig. 1. Questionnaires used to determine the incontinence severity and treatment efficacy

пространенному мнению среди врачей, недержание мочи у пациентов с послеродовой АИ встречалось лишь в 14% случаев. Почти у трети (28%) пациенток регистрировалось наличие сопутствующего ректо-ваги-нального свища, что значительно усложняет выполнение хирургических вмешательств и требует от хирургов высочайших профессиональных навыков.

Международные анкеты-опросники, необходимые для объективизации тяжести АИ и контроля эффективности лечения,используют, согласно нашему опросу, менее 30% врачей, тогда как остальные в своей практике опираются лишь на жалобы и данные инструментальных исследований. (рис. 1).

Выбирая тактику лечения,примерно равное число респондентов предпочитают прибегать к лишь к консервативным мероприятия и только хирургическому лечению – 69% и 61% соответственно. Интересно, что определяющими факторами выбора лечебной тактики, помимо размера анатомического дефекта сфинктерного комплекса,явились возраст пациентки и данные аноректальной манометрии (по мнению 43% респондентов) (рис. 2). Эффективным проводимое хирургического лечение считают только 41% опрошенных врачей, еще 36% оценивают его как частично эффективное.

Говоря о непосредственной хирургической тактике, обращает на себя внимание крайне редкое направление пациентов на сакральную нейростимуляцию – не более 8,8% врачей, принявших участие в опросе. Удивительно, что в два раза чаще пациентам с послеродовой АИ в качестве окончательного метода лечения предлагаются стомирующие процедуры (16,7%). При этом 65% респондентов все же отмечают необходимость нейросак-ральной стимуляции при неэффективности хирургических методов лечения,но сообщают о недоступности данной методики в их регионе.

Только 10% врачей отметили наличие специализированных учреждений или программ подготовки специалистов, направленных на оказания помощи пациенткам с АИ в их регионе (рис. 3).

Более 60% опрошенных отметили, что женщины их области или края не могут получить специализированную помощь в течение длительного времени. Крайне актуальной проблему оказания помощи пациенткам с послеродовым АИ считают 60,2 % респондентов (рис. 4). При этом более 84% опрошенных хотели бы пройти тренинг по оказанию хирургической помощи пациенткам с послеродовой инконтиненцией,но не имеют возможности из-за недоступности.

Таким образом, большая часть врачей встречается с пациентами, страдающими АИ не чаще 5 раз в год, послеродовые травмы – основная причина данного состояния, факторами, влияющими на выбор тактики лечения врачи считают размер дефекта и данные аноректальной манометрии, основная часть врачей хотели бы пройти обучение по оказанию помощи данной группе пациенток.

На Ваш взгляд, какие критерии определяют выбор тактики лечения пациентов с АН?

123&пЬ8р;ответа

Рис. 2. Критерии, определяющие выбор тактики лечения пациентов с анальной инконтиненцией Fig. 2. Determinative criteria for treatment strategy for patients with anal incontinence

Обсуждение

Данные мировой литературы свидетельствуют о достаточно высокой частоте послеродовой АИ практически повсеместно. Частота клинически значимых повреждений сфинктерного аппарата прямой кишки достигает 27% у женщин, рожавших естественным путем,однако большая часть этих повреждений носит обратимый характер и функция держания полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после родов [3], [10]. И только 11% всех естественных родов сопровождаются хроническим нарушением анальной континен-ции. Разрывы промежности 3-4 степени при повторных родах встречаются примерно в 5 раз чаще у рожениц, имевших разрывы в первых естественных родах8,, даже если эта травма протекала субклинически. На наш взгляд,именно этот факт должен изменить парадигму проктологических осмотров беременных – вместо формального осмотра по причине геморроидальной болезни, которая никогда не вызывает сколь-либо серьезных осложнений в естественных родах, выявлять признаки ранее перенесенной травмы у повторно-рдящих и своевременно профилактировать возможное развитие OASIS, в том числе выбором кесарева сечения.

Диагностика послеродовой инконтиненции не нуждается, как правило, в высокотехнологичных или дорогостоящих методах обследования, однако требует скрупулезности в сборе анамнеза,характера травмы, особенностей родовой деятельности и, пожалуй, самого главного – достаточного опыта врача при мануальном исследовании.Данные проведенного опроса говорят о том, что большая часть опрошенных врачей встречаются пациентками с OASIS относительно редко. В подобной ситуации,очевидно,крайне сложно добиться высокого уровня диагностики и эффективности лечения АИ. Это предположение подтверждается тем, что более 80% врачей, ответивших на наш опрос, считают недостаточными свои знания в отношении лечения этого заболевания и хотели бы пройти дополнительное обучение.

Крайне важным компонентом этапа планирования реабилитации таких пациенток является оценка качества жизни.Одним из универсальных средств оценки как самого недержания, так и влияния проблемы на качество жизни пациента является широко используемый опросник Кливлендской клиники – Wexner score (The Wexner Continence Grading Scale). Помимо суммарной оценки степени недержания и его влияния на качество жизни наиболее удобными и в то же время надежными способами регистрации степени нарушения социальной жизни является шкала FIQl (The Fecal Incontinence Quality of Life Scale) [11], [12] и простая, но надежная визуально-аналоговая шкала беспокойства (Bother scale) от 1 до 10 [1]. Однако, в нашем исследовании ока-

Существуют ли в Вашем регионе реабилитационные программы для пациенток с АИ?

ф да, под руководством специалистов ( кинезотерапевтов, методистов, акушерок и медицинских сестер)

ф нет существуют неофициальные программы силами отдельных врач...

ф информации нет ф не знаю, не сталкивалась ф Комплексно не занимается никто ф не знаю

Рис. 3. Наличие реабилитационных программ для пациентов с анальной инконтиненцией Fig. 3. Availability of rehabilitation programs for patients with anal incontinence

залось,что менее трети врачей используют опросники в предоперационном обследовании пациенток на этапе планирования лечения. Важно помнить, что у части пациенток АИ может быть обусловлена повреждениями ветвей срамного нерва.

Травматическая нейропатия полового нерва разной степени выраженности выявляется более чем у 40% женщин после родов. По данным R. Gilliland с соавт., именно двусторонняя нейропатия полового нерва является важнейшим предиктором эффективности хирургического лечения анальной инконтиненции[13]. Следовательно, проведение нейрофизиологического обследования в объеме, как минимум, оценки проводимости по половому нерву необходимо выполнять рутинно у пациенток с АИ (11).

Сегодня считается, что существуют два основных фактора,имеющих доказанную прогностическую ценность на исход хирургического лечения травматической АИ, – амплитуда сокращения пуборектальной петли и, упомянутая выше, двусторонняя сохранность половых нервов [13][14].

Среди опрошенных нами врачей менее 5% опираются на данные показатели при выборе метода лечения. Более того, по данным проведенного опроса, врачи в большинстве случаев не только не имеют практической возможности выполнения такого рода обследований, но и не информированы о необходимости его проведения,особенно у женщин с неудовлетворительными результатами оперативного лечения.

Пробелы в диагностике и предоперационном обследовании отражаются и в том,какие факторы,по мнению опрошенных врачей,играют основную роль при выборе метода лечения. Так большинство отечественных специалистов считают, что главным для выбора лечебной тактики, помимо размера анатомического дефекта сфинктерного комплекса,являются возраст и данные аноректальной манометрии. Однако, мировая литература свидетельствует об отсутствии влияния данных факторов на эффективность лечения послеродовой АИ [15][13][16]. В такой ситуации особенно ценным кажется утверждение Simmang C. с соавт. о высокой эффективности хирургических методов коррекции послеродовой травмы анального канала независимо от возраста[16].

Лечение анальной инконтиненции представляет собой сложную проблему, всегда требующую комплексного подхода.В настоящее время существуют два основных метода лечения АИ: оперативное восстановление целостности анального сфинктера и нейросак-ральная стимуляция, а также комбинация этих методик. Эффективность хирургического лечения достигает в среднем 70% [17].

Опрошенные врачи оценивают эффективность проводимого ими хирургического лечения в пределах 40%,

ф крайне актуальна, многие пациентк...

ф актуальна, но большинство пациент...

скорее не актуальна, подобной про...

ф Не могу оценить актуальность ф Не могу адекватно оценить масшта...

ф Неизвестно сколько их

Ф стесняются обратиться ф Мало пациенток

▲ 1/2 ▼

Рис. 4. Актуальность проблемы оказания помощи пациентам с послеродовой инконтиненцией

Fig. 4. The relevance of the problem of providing medical care to patients with postpartum incontinence

что значительно ниже вышеотмеченной общемировой цифры в 70%. На наш взгляд, основными причинами такой низкой оценки эффективности могут быть низкая обращаемость пациентов и ретуширование проблемы врачами первичного звена, связанное с недостаточной осведомленностью с этой нозологией, что не позволяет большинству хирургических клиник (как и отдельных специалистов)достичь плато в кривой обучения хирургического лечения. С другой стороны, опрошенные врачи отмечают недостаток информации, особенно в отношении предоперационного обследования пациентов,необходимость в дополнительном образовании по данной тем и отсутствие специализированных лечебно-реабилитационных центров,в которых бы уделялось более пристальное внимание лечению пациенток этой группы. Тогда как с точки зрения организации здравоохранения, по мнению большинства международных экспертов, необходимо не только формирование центров концентрации пациентов с подобными проблемами,но и обязательное внедрением программ обучения своевременному выявлению и лечению послеродовой АИ с использованием симуляционных моделей [18].

Особняком стоит вопрос доступности новых технологий лечения АИ. Так, сегодня мировое сообщество едино во мнении о крайне высокой эффективности сакральной нейростимуляции в лечении АИ,независимо от размера дефекта сфинктеров анального канала [5], [10], [19]. Кроме того, рассматривается возможность применения данного метода в качестве лечения АИ первой линии. Однако, 2/3 опрошенных нами специалистов указывают на недоступность данной технологии в их регионе.

Заключение

Общая картина, открывающаяся после анонимного опроса специалистов, которые сталкиваются в своей клинической практике с пациентами с АИ,свидетель-ствует о нескольких принципиальных проблемах в оказании специализированной помощи этой группе пациентов. Во-первых, сложность у этой группы пациентов в получении специализированной помощи.Об этом же,как правило,сообщают и сами пациенты,го-воря о многократных попытках найти клинику или специалиста, владеющего опытом лечения АИ. Во-вторых, отсутствие стандарта алгоритма обследования и навыков использования современных диагностических инструментов для планирования и оценки эффективности лечения АИ у большинства хирургов-проктологов. В-третьих общая неудовлетворенность врачей эффективностью проводимого лечения и отсутствием специализированных образовательных программ под-готовки,позволяющих достичь нужного уровня ком- петенции в лечении АИ вместе с высокой потребностью повышения собственной квалификации в лечении АИ.

Наше исследование представляет первый в России крупный опрос практикующих проктологов и хирургов, позволяющий оценить современное состояние проблемы оказания медицинской помощи пациенткам с послеродовой АИ в нашей стране, основываясь на анонимном опросе практикующих хирургов. Полученная информация, возможно, свидетельствует о недостаточном внимании к этой проблеме, что требует как информационно-образовательных так и организационных решений.В частности,одним из решений может быть создание региональных или федеральных центров в тесном контакте акушерской и хирургической служб для оказания медицинской помощи этой группе населения, что, по нашему мнению, поможет значительно улучшить качество лечения женщин с послеродовой АИ.