Редкая аномалия терминального отдела подвздошной кишки у пациента с клиникой перитонита

doi:

Удвоением кишечника принято называть аномальное образование, дублирующее по своей морфологической структуре исходный орган.

В целом удвоение органов желудочно-кишечного тракта встречается крайне редко (менее 0,02 % новорожденных). При этом более 70– 80 % случаев диагностируется в возрасте до 2 лет [1, 2]. Локализация данной аномалии весьма вариабельна и может включать в себя удвоение любого органа желудочно-кишечного тракта [3].

Наиболее частая локализация удвоения – это подвздошная кишка. Протяженность удвоения колеблется от нескольких сантиметров до метра, а диаметр – от одного до двадцати сантиметров [4].

В большинстве случаев удвоение ЖКТ диагностируется в детском возрасте, т. к. данные аномалии нередко приводят к различным осложнениям.

Среди них различают желудочно-кишечные кровотечения, перфорации, которые сопровождают дивертикулярные и трубчатые удвоения; непроходимость и воспаление при кистозных и дивертикулярных удвоениях; сдавление соседних органов при кистозной форме аномалии [3,5–7].

Иногда встречаются комбинации нескольких видов осложнений.

Наряду с удвоением ЖКТ наиболее частой аномалией является локальное выпячивание стенки подвздошной кишки – дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля можно заподозрить у пациента с клиникой кишечного кровотечения, кишечной непроходимости или при наличии боли в правой подвздошной области из-за воспаления или перфорации дивертикула [4, 9].

Диагностика подобных аномалий у взрослых крайне затруднительна. И если диагноз не поставлен в раннем детстве, то неспецифическая клиническая картина, длительное бессимптомное течение заболевания, сложности интерпретации клинических данных затрудняют верификацию врожденной аномалии. И только развитие осложнений, и проведение срочных хирургических вмешательств у взрослых позволяют установить точный диагноз и добиться выздоровления пациента.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить опыт хирургического лечения кишечной непроходимости, обусловленной редкой аномалией терминального отдела подвздошной кишки.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациент М., 17 лет, 20.11.2023 г. в 23 ч

50 мин в срочном порядке доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ГУЗ «КБСМП № 15» г. Волгограда с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Госпитализирован в хирургическое отделение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анамнез заболевания: симптомы появились 19.11.2023 г. 20.11.2023 г. боли в эпигастрии усилились, появилась многократная рвота в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни: без особенностей.

Аллергологический анамнез: со слов пациента не отягощен.

При осмотре состояние средней тяжести, АД – 120/80, ЧСС – 90 уд./мин. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.

Живот подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастрии, перистальтика активная, симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный (дефекация последний раз 20.11.2023 г.), обыч- ного цвета, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Больной госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреатит. Назначено лечение: инфузионная терапия в режиме нормогидратации, спазмолитическая терапия, антибиотикотерапия, ингибиторы протеолиза. Установлен назогастральный зонд.

На основании полученных данных поставлен предварительный диагноз: К85.9 – острый панкреатит. Хронология развития болезни пациента М. и этапы лечения представлены на рис. 1.

ОАК от 21.11.2023 г.: Hgb. – 128 г/л, эр. – 4,24 × 1012/л, ht – 37,6 %, тромбоциты – 203 × 109/л, лейкоциты – 8,6 × 109/л, (п – 3 %, с – 73 %, э – 2 %, м – 6 %, л – 16 %), амилаза крови – 248,0 ммоль/л, креатинин – 54,6 ммоль/л, общий билирубин – 3,9 ммоль/л, мочевина – 3,6 ммоль/л, глюкоза крови – 4,88 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости 21.11.2023 г. 10 ч 47 м на аппарате Samsung HS70A конвекс-ным датчиком частотой 1–7 мгц: у правой доли печени жидкость 3,4 см; поджелудочная железа: головка – 26,7 мм, тело – 15,7 мм, хвост – 26,7 мм, однородность–неоднородная за счет мелкоочаговых диффузных изменений; в малом тазу жидкость до 7 см (рис. 2).

Рис. 1. Хронология диагностики, лечения и прогноз пациента М. Блок-схема временной шкалы выполнена авторами (согласно рекомендациям, разработанным международными организациями в области здравоохранения для клинических случаев)

Рис. 2 . Жидкость в области правой доли печени и в малом тазу

На фоне проводимой терапии примерно через 1,5 суток после поступления в отделение отмечено ухудшение состояния пациента. А именно: боли распространились по всему животу, живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, положительны перитонеальные симптомы. В срочном порядке произведено

УЗИ органов брюшной полости 22.11.2023 г. Заключение: диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу. В гипогастрии расширенные петли кишечника, перистальтика отсутствует (рис. 3). Возможна острая кишечная непроходимость.

Рис. 3. Расширенные петли тонкого кишечника

После совместного осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением в 12.00 22.11.2023 г. отмечено ухудшение состояния пациента: живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации во всех отделах, положительны перитонеальные симптомы, газы не отходят.

По данным УЗИ органов брюшной полости от 22.11.2023 г. увеличилось количество свободной жидкости по боковым каналам до 6 см, в малом – тазу до 10 см по сравнению с УЗИ от 21.11.2023 г. (2 см и 7 см соответственно). Также при УЗИ отмечено, что поджелудочная железа не визуализируется, петли кишечника расширены, перистальтика вялая и местами полностью отсутствует. На основании клиники и УЗИ возможно было предположить наличие ферментативного перитонита, или острой кишечной непроходимости. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения было решено выполнить срочную диагностическую видеолапароскопию.

22.11.2023 г. в условиях хирургического блока КБСМП № 15 г. Волгограда заведующим хирургическим отделением под общим обезболиванием выполнена видеолапароскопия (14.25–14.50). В брюшной полости – около 400 мл серозногеморрагического выпота, больше справа. Петли тонкой кишки подвздуты. Бляшек стеатонекроза нет. Выпот эвакуирован, брюшная полость промыта. При визуальной ревизии в левой подвздошной области обнаружен участок тонкой кишки багрового цвета. Послеоперационный диагноз: ОКН. Некроз тонкой кишки? Это явилось показанием к срочной лапаротомии.

22.11.2023 г. (14.55–16.50) в той же операционной с подключением к операции заведующего детским хирургическим отделением произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 100 мл серозно-геморрагического выпота. При ревизии: поджелудочная железа без признаков воспаления, в левой мезогастральной области участок тонкой кишки багрово-синюшного цвета длиной примерно 20 см (рис. 4).

Рис. 4. Участок некроза подвздошной кишки (интраоперационная фотография)

При дальнейшей ревизии обнаружено, что это петля подвздошной кишки перекрученная с узлообразованием между двумя трубчатыми структурами, исходящими от тонкой кишки. Первый – около 9 мм в диаметре и длиной около 10 см – от стенки подвздошной кишки до пе- редней поверхности слепой кишки (ниже илеоцекального угла).

Второй тяж длиной 7–8 см фиксирован к брыжейке тонкой кишки. Трубчатые образования пересечены, в обоих обнаружен просвет со слизистой выстилкой (рис. 5).

Рис. 5. Зажим наложен на культю от одной из пересеченных трубчатых структур (интраоперационная фотография)

Со стороны слепой кишки пересеченный трубчатый тяж погружен в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Второй тяж признан дивертикулом Меккеля, верхушка которого фиксирована к брыжейке в результате перенесенного ранее воспаления. Измененный участок тонкой кишки признан нежизнеспособным. Произведена резекция подвздошной кишки на 10 см ниже странгуляционной борозды и на 20 см выше видимой границы ишемии общей протяженностью 50 см. Анастомоз бок в бок в 15 см от илеоцекального угла.

С целью декомпрессии зоны анастомоза установлен назоинтестинальный зонд. Эвакуировано около литра кишечного содержимого. Проведена санация, дренирование брюшной полости. Рана ушита через все слои.

Макропрепарат: со стороны резецированного отдела подвздошной кишки отверстие с отходящими от него двумя трубчатыми образованиями.

Послеоперационный диагноз: узлообразо-вание с некрозом подвздошной кишки. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-геморрагический перитонит. Тубулярное удвоение подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля.

Послеоперационный период протекал тяжело. Лечение проводилось в АРО, пациент жаловался на общую слабость, умеренные боли в области операционной раны. В дневниковых записях дежурных врачей с 22.11 по 24.11.2023 г. отмечалось, что живот умеренно подвздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу операционной раны, симптомов раздражения брюшины нет, при аускультации живота перистальтика вялая, по назоинтестинальному зонду скудное отделяемое. 25.11.2023 г. в утреннем дневнике дежурного реаниматолога отмечено появление отделяемого по улавливающим дренажам из брюшной полости 400 мл и 1100 мл по назоинтестинальному дренажу.

26.11.2023 г., на четвертые сутки после перенесенной операции, у больного появились жалобы на боли в животе, отсутствие дефекации и неотхождение газов на фоне стимулирующей терапии.

Дежурным хирургом в утреннем дневнике отмечено наличие кишечного отделяемого (до одного литра) по назоинтестинальному дренажу, по улавливающим дренажам около 200 мл серозногеморрагического отделяемого.

26.11.2023 г. в 11.28 выполнено рентгенологическое исследование брюшной полости: на ла-терограмме в мезогастральной области определяются горизонтальные уровни жидкости. Над тенью печени серповидная полоска просветления. Заключение: Rg-признаки кишечной непроходимости. Признаки наличия свободного газа в брюшной полости.

26.11.2023 г. в 14.00 при осмотре больного заведующим хирургическим отделением и лечащим врачом больной жаловался на боли в животе, отсутствие стула и неотхождение газов.

Отмечено, что живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, но перитонеальные симптомы сомнительны. По улавливающим дренажам отделяемого нет. По назоинтестинальному дренажу – обильное застойное отделяемое.

На основании жалоб, клиники и результатов рентгенологического исследования поставлен диагноз: ранняя спаечная кишечная непроходимость. Перитонит.

26.11.2023 г. больной взят в операционную. 16.05–16.55 под эндотрахеальным наркозом заведующим хирургическим отделением и дежурным хирургом выполнена релапаротомия, энтеролизис, санация, дренирование брюшной полости.

В брюшной полости около 400 мл серозногеморрагического выпота. Петли тонкого кишечника раздуты до 6 см в диаметре. При осмотре анастомоза несостоятельности не выявлено. Проксимальнее обнаружен конгломерат «двустволок». Межкишечные сращения рассечены, ниже них проведен назоинтестинальный зонд. По зонду эвакуировано около 1 000 мл кишечного содержимого. Гемостаз. Санация, дренирование брюшной полости (улавливающие дренажи справа, двухпросветный и резино-марлевый дренажи к анастомозу). Рана ушита через все слои. Совпадение до и послеоперационного диагнозов.

Произведен расчет модернизированного Мангеймского индекса перитонита: получено 11 баллов, повторная операция не показана.

После релапаротомии лечение больного продолжено в условиях АРО. Живот оставался подвздут, перистальтика вялая. С целью стимуляции перистальтики 27.11.2023 г. в 13 часов произведена катетеризация перидурального пространства на уровне Th XII-LI. Катетер введен краниально на 10 см. По катетеру через дозатор вводился 1%-й раствор ропивакаина 10,0 + 40 мл 0,9%-го раствора NaCl по 8 мл в час. 28.11.2023 г. удален назоинтестинальный зонд.

Восстановлена активная перистальтика кишечника. 30.11.2023 г. катетер из перидурально-го пространства удален и больной переведен в хирургическое отделение. 01.12.2023 г. перистальтика выслушивается, газы отходят, после клизмы был оформленный стул. Удален назогастральный зонд.

Последующее лечение в хирургическом отделении с положительной динамикой.

08.12.2023 г. сняты все швы. Заживление раны первичным натяжением. На 11-е сутки после повторной операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание.

Таким образом, у пациента, госпитализированного в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: острый панкреатит, в результате динамического наблюдения, рентгенологического и ультразвукового обследования заподозрено наличие острой кишечной непроходимости.

Произведена видеолапароскопия, а затем лапаротомия с резекцией конгломерата подвздошной кишки. При гистологическом исследовании трубчатых структур, исходящих из удаленного участка подвздошной кишки, обнаружена эктопия ткани поджелудочной железы, характерная для удвоения ее терминального отдела и дивертикула Меккеля. Послеоперационный период осложнился ранней спаечной кишечной непроходимостью. Своевременная релапаротомия позволила восстановить пассаж по кишечнику.

Через 11 суток пациент выписан на амбулаторное долечивание с окончательным клиническим диагнозом: К56.2 Узлообразование с некрозом тонкой кишки. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-геморрагический перитонит. Q43.4 Тубулярное удвоение подвздошной кишки. Q43.0 Дивертикул Меккеля.

Пациент находился 18 дней на стационарном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ