Редкая причина абдоминального болевого синдрома - сосудистая мальформация толстой кишки. Клинический случай

Сосудистые мальформации желудочного–кишечного тракта (ЖКТ) - сравнительно редкая патология развития сосудов, характеризующаяся наличием на протяжении всего ЖКТ опухолеподобных сосудистых структур, которые могут быть изолированными или являться локальным проявлением системных сосудистых заболеваний, таких как болезнь Рандю-Вебера-Ослера или Клиппеля-Треноне [1]. Наиболее распространенная локализация ангиодисплазий – различные отделы тонкой кишки, что уже представляет большую трудность для диагностики, поэтому основные способы обнаружения данной патологии – капсульная эндоскопия или аутопсия (чаще, случайные находки) [2,3]. Типичный вариант клинического течения сосудистых дисплазий ЖКТ – бессимптомный. Гораздо реже встречаются анемический, болевой варианты, а также сердечная недостаточность с высокой фракцией выброса [4,5]. Сосудистые мальформации толстой кишки зачастую являются источником кровотечения из нижних отделов ЖКТ, их диагностика не представляет трудностей, при этом большинство случаев зарегистрировано в прямой кишке и области ректо-сигмоидного перехода [6,7]. Зачастую клиницисты используют термины «артериовенозная мальформация» и «гемангиома» в отношении ЖКТ в качестве синонимов, что не является правильным, так как данные формы патологии, несмотря на поверхностные сходства, имеют различный патогенез. На примере данного клинического случая хотелось бы показать, как даже редкие формы патологии могут быть распознаны и успешно устранены при активном взаимодействии членов мультидисци-плинарной команды.

Основная часть

Пациент – мужчина 31 года. Из анамнеза следует, что первые жалобы появились летом 2018 года и характеризовались появлением периодических болей в правых отделах живота, ноющего характера, умеренной интенсивности, не связанных с приемом пищи и купировавшихся после приема нестероидных противовоспалительных средств. При проведении рентгенографии органов брюшной полости с пероральным контрастированием бариевой взвесью пассаж бария не нарушен. В области печеночного изгиба ободочной кишки определяются пристеночные дефекты контрастирования без значительного сужения просвета (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Рентгенография брюшной полости с пероральным контрастированием бариевой взвесью. Белой стрелкой отмечены пристеночные дефекты контрастирования в области печеночного изгиба ободочной кишки.

Пациенту выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. При нативном сканировании стенка ободочной кишки в области печеночного изгиба неравномерно утолщена до 3-20 мм, в толще стенки имеются кальцинаты округлой формы от 1,5 до 5 мм в диаметре. В венозную фазу контрастирования определяется неравномерное накопление контраста стенкой печеночного изгиба толстой кишки с выраженной васкуляризацией вдоль слизистой оболочки (Рисунок 2-3).

Рисунок 2. МСКТ брюшной полости до введения контрастного препарата. Стрелками указаны очаги кальцификации, расположенные интраму-рально в области восходящей ободочной кишки.

Рисунок 3. МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. Венозная фаза. Стрелками указаны очаги накопления контрастного препарата, расположенные в проекции восходящей ободочной кишки.

та, на разрезе с множественными полостями заполненными кровью (Рисунок 5).

Из протокола колоноскопии: «в области печеночного изгиба ободочной кишки визуализируются сплошь множественные гемангиомы выступающие в просвет от 0.1 до 0.4 см, покрывающие внутреннюю поверхность кишечной стенки циркулярно на протяжении около 10 см, расположенные в подслизистом слое, синего цвета». Заключение специалиста: гемангиоматоз печеночного угла толстой кишки (Рисунок 4).

Рисунок 4. Колоноскопия. Видны сосудистые структуры крупного и мелкого калибра, расположенные в подслизистом слое.

При проведении дальнейшего обследования другой патологии не выявлено.

Установлен предварительный клинический диагноз ге-мангиоматоза толстой кишки. Учитывая высокий риск толстокишечного кровотечения, а также вероятность ма-лигнизации, пациенту в сентябре 2018 выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. При осмотре препарата: слизистая оболочка толстой кишки на участке протяженностью 120 мм вплоть до дистального края резекции уплотнена, крупнобугристая, серовато-синюшного цве-

Рисунок 5. Макроскопическая картина операционного материала до фиксации. Белой линией очерчена видимая граница сосудистой опухоли со стороны слизистой оболочки. Стрелка указывает на расположение Баугиниевой заслонки.

Микроскопическая картина: фрагменты стенки толстой кишки, под мышечной пластинкой множественные клубки толстостенных аномально сформированных сосудов, частью кавернозно расширенных, признаки поверхностного эрозирования. Заключение патологоанатома: сосудистая мальформация толстой кишки (Рисунок 6).

Послеоперационный период протекал гладко, пероральное питание и активизация пациента начаты в 1-е сутки. Инфузионная коррекция не требовалась. Заживление послеоперационных ран первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после оперативного вмешательства с диагнозом «гигантская сосудистая мальформация печеночного изгиба ободочной кишки».

Рисунок 6. Множественные клубки толстостенных аномально сформированных сосудов, частью кавернозно расширенных. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: объектив Х 10. Сканированное изображение.

Заключение

Гигантская сосудистая мальформация толстой кишки – редко встречающаяся патология желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения пациентов с данной патологией, однако хирургическое лечение является единственным радикальным подходом. Представленный клинический случай является особенным в силу редкой локализации, бессимптомного течения в течение длительного времени при достаточно крупных размерах аномального сосудистого образования. Лапароскопический подход может быть полезен как для диагностики, так и для лечения сосудистых мальформаций ЖКТ.