Редкая причина абдоминального болевого синдрома - сосудистая мальформация толстой кишки. Клинический случай

Автор: Галлямов Э.А., Агапов М.А., Мальков П.Г., Данилова Н.В., Какоткин В.В., Донченко К.А.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Статья в выпуске: 4, 2019 года.

Бесплатный доступ

Мужчина (31 год) обратился в клинику с жалобами на периодические боли в правом верхнем квадранте живота, не связанные с приемом пищи. По результатам лабораторного исследования патологии не выявлено. При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием выявлено утолщение стенки восходящей ободочной кишки с интрамуральными участками кальцинации. Вышеуказанные структуры задерживали контраст в венозную фазу. При проведении рентгенографии брюшной полости с приемом бариевой взвеси выявлены пристеночные дефекты контрастирования в правых отделах ободочной кишки без нарушения пассажа контрастного препарата. При проведении колоноскопии обнаружены циркулярно расположенные подслизистые сосудистые структуры в восходящей ободочной кишке на протяжении более 10 см. Установлен диагноз гемангиоматоза толстой кишки. Учитывая высокий риск толстокишечного кровотечения, а также вероятность малигнизации, пациенту выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия...

Еще

Ангиодисплазия, сосудистые мальформации, лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Короткий адрес: https://sciup.org/142224493

IDR: 142224493   |   DOI: 10.17238/issn2223-2427.2019.4.5-9

Текст научной статьи Редкая причина абдоминального болевого синдрома - сосудистая мальформация толстой кишки. Клинический случай

Сосудистые мальформации желудочного–кишечного тракта (ЖКТ) - сравнительно редкая патология развития сосудов, характеризующаяся наличием на протяжении всего ЖКТ опухолеподобных сосудистых структур, которые могут быть изолированными или являться локальным проявлением системных сосудистых заболеваний, таких как болезнь Рандю-Вебера-Ослера или Клиппеля-Треноне [1]. Наиболее распространенная локализация ангиодисплазий – различные отделы тонкой кишки, что уже представляет большую трудность для диагностики, поэтому основные способы обнаружения данной патологии – капсульная эндоскопия или аутопсия (чаще, случайные находки) [2,3]. Типичный вариант клинического течения сосудистых дисплазий ЖКТ – бессимптомный. Гораздо реже встречаются анемический, болевой варианты, а также сердечная недостаточность с высокой фракцией выброса [4,5]. Сосудистые мальформации толстой кишки зачастую являются источником кровотечения из нижних отделов ЖКТ, их диагностика не представляет трудностей, при этом большинство случаев зарегистрировано в прямой кишке и области ректо-сигмоидного перехода [6,7]. Зачастую клиницисты используют термины «артериовенозная мальформация» и «гемангиома» в отношении ЖКТ в качестве синонимов, что не является правильным, так как данные формы патологии, несмотря на поверхностные сходства, имеют различный патогенез. На примере данного клинического случая хотелось бы показать, как даже редкие формы патологии могут быть распознаны и успешно устранены при активном взаимодействии членов мультидисци-плинарной команды.

Основная часть

Пациент – мужчина 31 года. Из анамнеза следует, что первые жалобы появились летом 2018 года и характеризовались появлением периодических болей в правых отделах живота, ноющего характера, умеренной интенсивности, не связанных с приемом пищи и купировавшихся после приема нестероидных противовоспалительных средств. При проведении рентгенографии органов брюшной полости с пероральным контрастированием бариевой взвесью пассаж бария не нарушен. В области печеночного изгиба ободочной кишки определяются пристеночные дефекты контрастирования без значительного сужения просвета (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Рентгенография брюшной полости с пероральным контрастированием бариевой взвесью. Белой стрелкой отмечены пристеночные дефекты контрастирования в области печеночного изгиба ободочной кишки.

Пациенту выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. При нативном сканировании стенка ободочной кишки в области печеночного изгиба неравномерно утолщена до 3-20 мм, в толще стенки имеются кальцинаты округлой формы от 1,5 до 5 мм в диаметре. В венозную фазу контрастирования определяется неравномерное накопление контраста стенкой печеночного изгиба толстой кишки с выраженной васкуляризацией вдоль слизистой оболочки (Рисунок 2-3).

Рисунок 2. МСКТ брюшной полости до введения контрастного препарата. Стрелками указаны очаги кальцификации, расположенные интраму-рально в области восходящей ободочной кишки.

Рисунок 3. МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. Венозная фаза. Стрелками указаны очаги накопления контрастного препарата, расположенные в проекции восходящей ободочной кишки.

та, на разрезе с множественными полостями заполненными кровью (Рисунок 5).

Из протокола колоноскопии: «в области печеночного изгиба ободочной кишки визуализируются сплошь множественные гемангиомы выступающие в просвет от 0.1 до 0.4 см, покрывающие внутреннюю поверхность кишечной стенки циркулярно на протяжении около 10 см, расположенные в подслизистом слое, синего цвета». Заключение специалиста: гемангиоматоз печеночного угла толстой кишки (Рисунок 4).

Рисунок 4. Колоноскопия. Видны сосудистые структуры крупного и мелкого калибра, расположенные в подслизистом слое.

При проведении дальнейшего обследования другой патологии не выявлено.

Установлен предварительный клинический диагноз ге-мангиоматоза толстой кишки. Учитывая высокий риск толстокишечного кровотечения, а также вероятность ма-лигнизации, пациенту в сентябре 2018 выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. При осмотре препарата: слизистая оболочка толстой кишки на участке протяженностью 120 мм вплоть до дистального края резекции уплотнена, крупнобугристая, серовато-синюшного цве-

Рисунок 5. Макроскопическая картина операционного материала до фиксации. Белой линией очерчена видимая граница сосудистой опухоли со стороны слизистой оболочки. Стрелка указывает на расположение Баугиниевой заслонки.

Микроскопическая картина: фрагменты стенки толстой кишки, под мышечной пластинкой множественные клубки толстостенных аномально сформированных сосудов, частью кавернозно расширенных, признаки поверхностного эрозирования. Заключение патологоанатома: сосудистая мальформация толстой кишки (Рисунок 6).

Послеоперационный период протекал гладко, пероральное питание и активизация пациента начаты в 1-е сутки. Инфузионная коррекция не требовалась. Заживление послеоперационных ран первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после оперативного вмешательства с диагнозом «гигантская сосудистая мальформация печеночного изгиба ободочной кишки».

Рисунок 6. Множественные клубки толстостенных аномально сформированных сосудов, частью кавернозно расширенных. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: объектив Х 10. Сканированное изображение.

Заключение

Гигантская сосудистая мальформация толстой кишки – редко встречающаяся патология желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения пациентов с данной патологией, однако хирургическое лечение является единственным радикальным подходом. Представленный клинический случай является особенным в силу редкой локализации, бессимптомного течения в течение длительного времени при достаточно крупных размерах аномального сосудистого образования. Лапароскопический подход может быть полезен как для диагностики, так и для лечения сосудистых мальформаций ЖКТ.

Список литературы Редкая причина абдоминального болевого синдрома - сосудистая мальформация толстой кишки. Клинический случай

  • Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. М.: 2001. 160 стр.
  • Durer C, Durer S, Sharbatji M, Comba IY, Aharoni I, Majeed U. Cavernous Hemangioma of the Small Bowel: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2018 Aug 6;10(8):e3113. [] DOI: 10.7759/cureus.3113
  • Attash SM, Ali MS, Al-Nuaimy HA. Isolated cavernous haemangioma of the stomach in a 3-year-old child: an unusual cause of upper GI bleeding. MJ Case Rep. 2012 Oct 6; 2012. [] DOI: 10.1136/bcr-2012-006979
  • Ocampo Toro WA, Corral Ramos B, Concejo Iglesias P, Cubero Carralero J, Blanco García DF, Barón Ródiz P. Haemangiomas of the Small Intestine: Poorly Known Cause of Gastrointestinal Bleeding of Uncertain Origin. Cureus. 2018 Aug 17;10(8):e3155. [] DOI: 10.7759/cureus.3155
  • Fox VL. New therapies for vascular anomalies of the gastrointestinal tract. Minerva Pediatr. 2018 Jun; 70(3):303-307. [10.23736/ S0026-4946.18.05207-6] DOI: 10.23736/S0026-4946.18.05207-6
  • Maddah G, Abdollahi A, Rouhbakhshfar O, Taraz Jamshidi S, Hassanpour M. Arteriovenous malformations of the colon: A report of two cases and review of the literature. Caspian J Intern Med. 2017 Winter;8(1):52-55.
  • Zimmer V, Schuld J, Schmidt C, Massmann A, Lammert F. Endoscopic appearance of diffuse cavernous hemangioma of the rectosigmoid. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015 Oct; 39(5):538-540. [https://doi. org/] DOI: 10.1016/j.clinre.2015.03.003
Еще
Статья научная