Редкие формы поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов

ния связаны с оппортунистическими инфекциями и опухолями, а также нейротоксическим действием некоторых противовирусных средств. Несмотря на широкую доступность и использование антиретровирусной терапии (АРВТ), оппортунистические инфекции по-прежнему являются частой причиной заболеваемости и смертности среди лиц, инфицированных ВИЧ [2].

В структуре вторичных (оппортунистических) инфекций, поражающих нервную систему, первое место отводят цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), второе — туберкулезу, третье — токсоплазмозу [3]. Вместе с другими поражениями (лимфома и цереброваскулярные заболевания) они составляют от

80 до 90% неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции [4].

В литературе представлено большое количество примеров сочетанного поражения нервной системы и ВИЧ. Описаны редкие проявления патологии, такие как болезнь Шагаса, которая в сочетании с ВИЧ-инфекцией характеризуется частым вовлечением ЦНС с развитием абсцессов головного мозга и высокой частотой летальных исходов. M. Campo et al. [5] описывают клинический случай такой патологии у 38-летней пациентки, которая поступила в неврологический стационар с головной болью и прогрессирующим правосторонним гемипарезом. На МРТ головного мозга определялись билатеральные кольцевидные очаги повышенной плотности с обширной зоной вазогенного отека и некротическим центром. В общем анализе крови обращала на себя внимание эозинофилия до 30%. По клиническим показаниям пациентка была обследована на ВИЧ-инфекцию, в сыворотке крови методом иммуноферментно-го анализа (ИФА) были выявлены положительные антитела к ВИЧ, вирусная нагрузка составила более 200 тыс. копий в 1 мл, в иммунограмме уровень CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мл. Затем, учитывая наличие ВИЧ-инфекции, пациентка была обследована на оппортунистические инфекции, в том числе на ЦМВ-инфекцию, токсоплазмоз, однако результаты лабораторных анализов били отрицательны. Вследствие этого была произведена биопсия головного мозга, по результатам которой в мозговой ткани выделены Trypanosoma cruzi. Установлен диагноз болезни Шагаса в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Пациентке была назначена терапия нифортимок-сом и высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Однако на 4-е сутки терапии состояние больной ухудшилось за счет присоединения вторичной и реактивации латентной ЦМВ-инфекции, менее чем через 2 месяца (на фоне продолжающейся анти-трипонасомной терапии) больная умерла.

Еще одним примером редкого поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции служит метастазирование саркомы Капоши (СК) в головной мозг. Данная патология крайне редко встречается у ВИЧ-инфицированных больных, особенно после введения в практику врачей-инфекционистов ВААРТ. К примеру, в работе M. J. Mossakowski, I. B. Zelman приводятся данные результатов патологоанатомического исследования мозга ста больных, умерших от СПИДа в период 1987–1995 гг., среди них был выявлен лишь один случай метастазов саркомы в головной мозг [6].

• F. Baldini et al. [7] в 2014 г. опубликовали статью, описывающую развитие СК у 48-летнего ВИЧ-позитивного пациента, получающего ВААРТ. У данного больного на фоне противовирусной терапии удалось достичь хорошего вирусологического ответа: в течение нескольких лет уровень CD4-лимфоцитов держался выше 200 клеток в 1 мл, а вирусная нагрузка ниже 500 копий в 1 мл. Но в апреле 2011 г. мужчина поступил в специализированный стационар с жалобами на острую боль в области правой скуловой кости. При обследовании компьютерная томография (КТ) показала патологические изменения мягких тканей в правой верхнечелюстной пазухе, расширение надключичных лимфатических узлов, множественные узловые повреждения в обоих легких, правосторонний пневмоторакс. КТ головного мозга патологических изменений не выявила. При биопсии десны пораженной стороны был выявлен плоскоклеточный рак, в то время как в ткани, взятой из надключичного

  лимфатического узла, обнаружены гистологические признаки СК. Больному проведено 10 курсов химиотерапии, которые дали положительный результат. Однако в октябре 2011 г. (через 6 месяцев) у пациента развился эпилептический припадок, вследствие чего он вновь был госпитализирован в стационар. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показала наличие трех очагов: два в правой лобной доле (20 и 14 мм) и один в области мозжечка (16 мм). Проведение биопсии было невозможно из-за высокого риска развития кровотечения. Уровень CD4-клеток в сыворотке крови составил 142 в 1 мл, РНК ВИЧ в плазме 225 копий в 1 мл. Проведено исследование крови методом ПЦР на определение ДНК вируса герпеса человека 8-го типа (HHV8 — маркер саркомы Капоши), результат неоднократно был отрицательным, также больной был обследован на токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекцию, однако результаты исследований были отрицательны. Тем не менее, было назначено эмпирическое лечение токсоплазмоза пиреметамином с сульфадиазином в сочетании со стероидами и фенобарбиталом. Через 1 месяц после начала лечения проведено повторное МР-исследование головного мозга, на котором было обнаружено ухудшение: в лобной доле появился новый очаг. Через 4 месяца после госпитализации и начала лечения пациент умер. На вскрытии очаги СК были найдены в головном мозге, легких, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, надпочечниках. В мозге обнаружены множественные геморрагические узелки с отеком без смещения срединных структур. Очаги поражения локализовались в лобных долях и в мозжечке.

Не менее интересный клинический случай рассмотрен S. Gheuens et al. [8]. Сорокалетняя ВИЧ-инфицированная женщина с высокой вирусной нагрузкой (более 300 тыс. копий в 1 мл), поступила в клинику на 18-й день болезни с жалобами на лихорадку и слабость в правой половине тела. С учетом наличия очаговой симптоматики больной была выполнена МРТ головного мозга, которая показала наличие объемного образования в области левых базальных ганглиев, окруженного зоной с гиперинтенсивным сигналом в режиме FLAIR. Учитывая единичный очаг поражения, проведена биопсия вещества головного мозга с целью дифференциальной диагностики церебрального токсоплазмоза с первичной лимфомой ЦНС. По результатам биопсии у больной диагностирован церебральный токсоплазмоз и назначена соответствующая терапия, на фоне которой состояние больной несколько улучшилось. На повторной МРТ головного мозга визуализировалась почти полная редукция патологического образования в базальных ганглиях. Однако было обнаружено увеличение очагов в левой височной, теменной и лобной долях и усиление гиперинтенсивного сигнала в окружающей их зоне. Пациентке была назначена ВААРТ, продолжена противотоксоплазменная терапия. Через 2 недели при МРТ головы было выявлено распространение изменений в белом веществе головного мозга, ограниченное те же долями. На фоне сочетанной терапии слабость в правой половине тела у больной уменьшилась, но появилась моторная афазия. Через два месяца после начала терапии уровень CD4-лимфоцитов составил 53 в 1 мл, а вирусная нагрузка ВИЧ в плазме 1762 копий в 1 мл. Учитывая появление новых очаговых симптомов и МРТ-изменения, пациентке была выполнена люмбальная пункция, цереброспинальная жидкость

(ЦСЖ) исследована методом ПЦР, по результатам которого обнаружено высокое содержание вируса JC (45 млн копий в 1 мл), установлен диагноз прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Через 8 недель после начала ВААРТ вирусная нагрузка ВИЧ в плазме составила менее 75 копий в 1 мл, но уровень CD4-лимфоцитов снизился до 24 клеток в 1 мл. У пациентки развилась тяжелая моторная и сенсорная афазия, правосторонняя го-монимная гемианопсия, правосторонний гемипарез. Через 5 месяцев после начала терапии больная скончалась.

Особый интерес представляют данные, иллюстрирующие сочетанное поражение головного и спинного мозга при ВИЧ-инфекции и сложности дифференциальной диагностики, в частности развитие бокового амиотрофического склероза (БАС; ALS) у больных с ВИЧ-инфекцией.

БАС наиболее часто развивается на шестом десятилетии жизни и приводит к смерти в течение 3–5 лет, с ежегодной всемирной заболеваемостью примерно 2х10^-5 [9]. в 5-10% случаев БАС имеет наследственный характер, в то время как остальные случаи являются спорадическими. Несмотря на обширные исследования, этиология БАС остается невыясненной. Мутация гена супероксиддисмутазы (SOD₁; MIM 147450) в локусе 21q22.1 была идентифицирована в 20% семейных случав БАС. Исследовательские группы, занимающиеся поиском причины развития спорадических случаев БАС, ранее обнаружили в сыворотке больных обратную транскриптазу, фермент, являющийся продуктом деятельности ретровирусов, в том числе и ВИЧ.

В 2001 г. A. Moulignier et al. [10] сообщили о шести случаях ВИЧ-ассоциированного БАС (HALS). Ученые провели ретроспективное исследование 1700 ВИЧ-инфицированных с патологией нервной системы за 13-летний период. Шесть пациентов с ВИЧ и выраженной иммунодепрессией (средний уровень CD4-лимфоцитов 86,2 в 1 мм3) имели клинические симптомы БАС. Иные, кроме ВИЧ-инфекции, причины развития БАС в этих случаях были исключены. Необычно быстрое развитие болезни и положительный ответ от ВААРТ позволили предположить, что синдром БАС ассоциирован с ВИЧ-инфекцией.

Клинически HALS отличается от БАС (ALS) по нескольким аспектам: более молодым возрастом дебюта заболевания, быстрым прогрессированием, высоким содержанием белка в ЦСЖ и частичным клиническим улучшением на фоне приема АРВТ. В отличие от неизменного прогрессирования БАС, исход HALS на воне применения ВААРТ может быть вариабельным: от летального до благоприятного (описано полное выздоровление). Поэтому из-за потенциальной обратимости БАС у ВИЧ-инфицированных пациентов тестирование на ВИЧ-инфекцию в каждом случае БАС оправдано у всех лиц с высоким риском заражения ВИЧ.

Приведенные данные свидетельствуют о сложности дифференциальной диагностики поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных и высоком риске летальных исходов. В настоящем сообщении представлен случай успешного комплексного лечения абсцесса головного мозга у ВИЧ-инфицированной больной.

Описание клинического случая. Больная 32 лет поступила в нейрохирургическое отделение многопрофильного стационара г. Саратова с диагнозом: «Подозрение на внутримозговую опухоль лобной и теменной

Рис. 1. МРТ головы. Признаки объемного образования (абсцесса головного мозга) у ВИЧ-позитивной пациентки 32 лет области левого полушария». Диагноз установлен на амбулаторном этапе по результатам МРТ головного мозга (признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария) (рис. 1).

При сборе анамнеза пациентка скрыла от врачей свой ВИЧ-позитивный статус, в последующем было выяснено, что она в течение 11 лет состояла на диспансерном учете в ГУЗ «Центр-СПИД» г. Саратова. На момент госпитализации неоднократно отказывалась от начала приема ВААРТ. В последующем, при беседе с пациенткой и ее мужем об основаниях скрытия информации о наличии у нее ВИЧ-инфекции, было выяснено, что пациентка опасалась отказа в оказании медицинской помощи.

При поступлении состояние больной оценивалось как тяжелое. Пациентка предъявляла жалобы на слабость, головную боль, чувство слабости в правой руке, невнятность речи, которые появились за неделю до госпитализации. При осмотре больная находилась в сознании, полностью ориентирована в месте и времени. Но к своему состоянию некритична. В неврологическом статусе отмечались элементы моторной афазии, нарушение двигательной функции в виде снижения активности движений в конечностях, монопареза в правой руке со снижением мышечной силы до 2–3 баллов, усиление справа карпорадиального и биципитального рефлексов. Других изменений выявлено не было.

К вечеру у больной развился генерализованный судорожный припадок, продолжительностью около трех минут, после которого ее состояние ухудшилось: усугубилась общемозговая симптоматика, наросли элементы моторной афазии. По экстренным показаниям проведено МР-исследование головного мозга с контрастным усилением во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях срезами толщиной 4 мм, шагом 4,5 мм, в режимах Т1 и Т2. На серии полученных томограмм в левой лобно-теменной области была выявлена зона неоднородного измененного МР-сигнала с наличием конвексиально расположенного объемного образования 15×16×17 мм, кольцевидно накапливающее контрастное вещество, и зоны перифокального отека неправильной формы 56×49×42 мм. Изменения были расценены как МР-признаки опухоли левой лобно-теменной области.

На следующий день по жизненным показаниям была выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением внутримозговой опухоли.

Отсутствие перед операцией результата анализа на ВИЧ-инфекцию способствовало настороженности персонала, и хирургическое вмешательство проводилось с использованием всех необходимых мер предосторожности. Положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) был получен уже после оперативного вмешательства.

Рис. 2. МРТ головы. Состояние через 7 месяцев после хирургического удаления абсцесса головного мозга у ВИЧ-позитивной пациентки 32 лет

Послеоперационный материал был направлен на гистологический анализ, по результатам которого данных за опухоль головного мозга не выявлено, образование расценено как абсцесс с формирующийся капсулой. Диагноз скорректирован как: «Абсцесс левых лобной и теменной долей головного мозга».

После оперативного вмешательства в раннем периоде у больной наблюдалась правосторонняя гемиплегия, сенсорная и моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами справа по центральному типу, субфебриллитет.

Помимо хирургического лечения в стационаре пациентка получала антибактериальную (цефалоспорины 3-го поколения), противовирусную и противоотечную терапию. На фоне проводимого медикаментозного лечения состояние пациентки улучшилось: частично регрессировали расстройства речи, появились движения в правой руке, температура тела нормализовалась.

После выписки из стационара больная консультирована инфекционистом ГУЗ «Центр-СПИД», проведены дополнительное обследование и коррекция лечения. Вирусная нагрузка (на 5-е сутки после выписки) составила более 100 тыс. копий в 1 мл, уровень CD4-лимфоцитов 50 кл/мл. Назначена антиретровирусная терапия по схеме: «Зидовудин+Ламивудин» («Комбивир») в дозе 450 мг (150/300 мг), по 1 таб. 2 раза в сутки, «Лопинавир/Ритонавир» («Калетра») в дозе 250 мг (200/50 мг), по 2 таб. 2 раза в сутки. Кроме того, пациентка была обследована на токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, герпес-вирусную инфекцию методами ПЦР и ИФА. Активных проявлений инфекционного процесса выявлено не было.

Уже через месяц после начала АРВТ вирусная нагрузка уменьшилась практически в 2 раза, однако CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 2 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 30 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов начал расти (до 56 в 1 мл).

На МРТ головного мозга, выполненного через 7 месяцев после оперативного лечения и начала ВА-АРТ, ухудшений не обнаружено; выявлены признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, послеоперационные изменения в левой лобно-теменной области (рис. 2).

Через 2 года после начала ВААРТ вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий в 1 мл), а уровень CD4-лимфоцитов вырос почти в 6 раз и составил 294 в 1 мл.

Самочувствие больной улучшилось, явления гемипареза и афазии уменьшились.

Заключение. Важной задачей любого практикующего врача является своевременная диагностика

ВИЧ-инфекции и ее неврологических осложнений как на ранних, так и на поздних стадиях инфекционного процесса. Любое неврологическое заболевание, особенно у лиц молодого возраста, характеризующееся быстрым нарастанием неврологического дефицита, может является проявлением ВИЧ-инфекции.

Рост количества ВИЧ-инфицированных, особенно в стадии глубокого иммунодефицита, требует настороженности врачей в отношении ВИЧ-инфекции вследствие высокой возможности появления данной категории пациентов в неврологических и нейрохирургических стационарах.

При лечении подобной группы пациентов следует помнить, что назначение ВААРТ является важным компонентом комплексного лечения сочетанной патологии при ВИЧ-инфекции и позволяет снизить риск летальных исходов.