Редкие варианты патологии в онкоурологической практике

Двухсторонний выраженный уретерогидронефроз

Уретерогидронефроз – расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек с постепенным снижением функции почки и атрофией ее паренхимы. Как следствие у больного отмечается нарушение проходимости мочеточника в тазовом отделе [1].

В группу риска по развитию уретерогидронефроза относятся лица:

• •    детского возраста, когда уретерогидронефроз оказывается следствием нарушения оттока мочи по уретре из-за наличия врожденного клапана в уретре; наличия стойкого спазма уретрального сфинктера, в частности при неврологических расстройствах;

• •    в анамнезе которых отмечаются мочекаменная болезнь; серповидноклеточная анемия; сахарный диабет; аденома или злокачественная гипертрофия простаты;

• •    в забрюшинных лимфатических узлах которых присутствуют фиброзные изменения;

• •    злоупотребляющие отдельными группами медикаментов: анальгетиками и антихолинергическими препаратами;

• •    подверженные влиянию радиационного облучения.

Уретерогидронефроз может быть первичным лишь в случае врожденного диагноза. Однако в большинстве случаев эта болезнь развивается на фоне других нарушений функционирования почек, патологий мочеполовой системы [2]. Приводим пример обнаружения и лечения двухстороннего выраженного уретрогидронефроза, возникшего в результате мочекаменной болезни.

Больной, 52 лет, поступил в онкоурологическое отделение Национального центра онкологии и гематологии с подозрением на рак мочевого пузыря. Жалобы на периодическое появление гематурии, тупые боли в левой поясничной области. При клинико-рентгенологическом обследовании заподозрена опухоль мочевого пузыря. При цистоскопии в области устьев обеих мочеточников определялась экзофит-но растущая опухоль, инкрустированная солями на поверхности образования. На экскреторной урограмме выявлен двухсторонний выраженный уретерогидронефроз (рис. 1), сохранялся на более отсроченных снимках.

Рис.1. На экскреторной урограмме: а – выраженный уретеро-гидронефроз справа; б – такая же картина на контралатеральной стороне

В клинике повторялась гематурия, которая легко устранялась консервативным лечением. Запланирована операция – ревизия мочевого пузыря. Окончательную тактику объема оперативного вмешательства решено установить интраоперационно: либо резекция органа, либо цистэктомия.

При ревизии мочевого пузыря были обнаружены два обтурирующих камня в устьях обоих мочеточников, размером 2,5х3,0 см и 2,7х3,3 см (рис. 2), симметричное уретероцеле. Они поочередно удалены после рассечения устьев мочеточников. С обеих сторон под напором выделилась моча без примеси крови.

Рис. 2. Обтурирующие камни в устьях обоих мочеточников

При ретроспективном опросе в анамнезе больного не отмечено признаков мочекаменной болезни, он также не помнит приступов почечной колики. Оказывается, двухсторонний гидронефроз постепенно развивался на протяжении многих лет без определенной клиники мочекаменной болезни.

Инородное тело в мочевом пузыре

Инородное тело мочевого пузыря – посторонний объект, попавший в полость мочевого пузыря ретроградным, нисходящим путем или через поврежденные стенки. При инородном теле мочевого пузыря могут возникать боли внизу живота, дизурия, гематурия, пиурия; иногда развивается щелочной цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, возможно формирование свищей. Диагноз подтверждают при проведении ультразвукового исследования мочевого пузыря, смотровой цистоскопии и рентгеноконтрастной цистографии [3]. Инородное тело мочевого пузыря удаляют с помощью эндоскопии трансуретральным путем или при открытом оперативном вмешательстве [4]. Случай обнаружения необычного инородного тела в мочевом пузыре произошел в клинике урологии.

В клинику обратился больной Ж., 34 лет, с жалобами на боли внизу живота в течение трех дней. Из анамнеза установлено, что больной самостоятельно ввел себе в уретру градусник. Он страдает психическим заболеванием, состоит на учете в психиатрическом диспансере. При обследовании выявлено, что общесоматический статус в пределах нормы.

Урологический статус: поясничная область симметричная, почки не пальпируются. Симптом Гольдфлама отрицательный с обеих сторон. При пальпации живота отмечается болезненность над лоном. УЗИ мочевого пузыря: признаки инородного тела удлиненной формы. На обзорном снимке (рис. 3) органов брюшной полости в проекции таза определяется тень длиной 6 см, предположительно медицинский градусник.

На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: инородное тело в мочевом пузыре, острый цистит, восходящий пиелонефрит. Произведена операция: цистостомия, удаление инородного тела, эпицистостомия. Во время операции из мочевого пузыря извлечен ртутный градусник. Больной выписан на 6-е сутки после удаления эпицистосто-мы. Мочеиспускание восстановилось.

Рис. 3. Медицинский термометр в мочевом пузыре

Инородное тело в брюшной полости

Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи [5]. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие [6]. Чаще всего случаи находки в брюшной полости тампонов после ранее перенесенных операций наблюдаются после гинекологических операции.

Приводим одно наиболее иллюстративное наблюдение. Больная Э., 25 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в правой подвздошной области во время mensis, чув- ство дискомфорта внизу живота. Из анамнеза установлено, что вышеуказанные жалобы больную беспокоят в течение 3 месяцев. Больная самостоятельно обратилась в кабинет УЗИ, где были выявлены данные, указывающие на наличие кисты яичников и объемного образования в малом тазу. Больная была направлена на консультацию к онкологу. Со слов больной, год назад она перенесла операцию по поводу внематочной беременности в роддоме. При обследовании анализы крови без особенностей. При обзорной рентгенографии: в брюшной полости определяется в проекции матки инородное тело в виде ниток (рис. 4).

Рис.4. Инородное тело в малом тазу – рентгенопозитивные марлевые тампоны

Ирригоскопия – без особенностей. УЗИ органов малого таза: данные указывают на наличие кистомы правого яичника и фолликулярной кисты левого яичника. Справа и позади матки лоцируется инкапсулированное жидкостное образование размером 106х102 мм неоднородной структуры, весь просвет занимают множественные линейные и извилистые структуры. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы в норме, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, эпителизирована. Тело матки не увеличено, отклонено влево, левые придатки не увеличены. Справа в области придатков пальпируется объемное образование плотной эластической консистенции, фиксированное. Параметрии свободные, инфильтратов в малом тазу нет.

Per rectum: на высоте пальца по правой боковой стенке таза определяется объемное образование, плотное, с четкими контурами, относительно подвижное, болезненное. После обследования решено больную оперировать, так как полученные результаты расценены как объемное образование правых придатков.

Больная прооперирована, при лапаротомии в малом тазу обнаружено инородное тело. Операция – извлечение инородных тел (марлевый тампон и шовный материал) Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Камень правого мочеточника

Камни в мочеточнике практически всегда являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. В основном они небольших размеров, в большинстве случаев самостоятельно отходят с мочой, а в некоторых случаях удаляются оперативным путем [7,8]. Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника. При длительном пребывании камней в просвете мочеточника на них откладываются соли и в редких случаях они достигают огромных величин. Приводим один из случаев.

Больной М., 32 года, поступил в отделение урологии с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, сухость во рту. Из анамнеза установлено, что болен в течение нескольких лет. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное, со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено. АД – 120/80 мм.рт.ст., пульс – 78 в минуту, ритмичный. Почки не пальпируются, в правом подреберье в проекции правой почки отмечается выраженная болезненность, симптом поколачивания по XII ребру положителен справа.

Биохимические анализы крови: остаточный азот – 21,4 ммоль/л, мочевина – 6,6 ммоль/л, креатинин – 59,5 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок – 200 мг/л, лейкоциты – большое количество в поле зрения. Ультразвуковое исследование почек: правая почка размером 7,3х3,7 см, контуры ровные, структура паренхимы диффузно уплотнена, без очаговых изменений, чашечно-лоханочная система слегка расширена, в проекции верхней чашечки определяются конкременты размером до 1 см. Левая почка размером 13,0х6,5 см, контуры ровные, структура паренхимы однородная, без очаговых изменений, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено. На обзорной урограмме определяется тень длинного конкремента, который заполняет среднюю и нижнюю треть правого мочеточника. На экскреторных урограммах функция левой почки удовлетворительная, функция правой почки отсутствует (в течение 1 часа наблюдения).

Клинический диагноз: мочекаменная болезнь, множественные камни правой почки, камень правого мочеточника, хронический калькулезный пиелонефрит со сморщиванием правой почки.

Произведена операция под эндотрахеальным наркозом: люмботомия справа, уретеролитотомия, нефроуретерэкто-мия. Макропрепараты: правая почка размером 7,5х4,0 см, паренхима истончена, склерозирована, в лоханке камни размерами до 1 см. Стенка мочеточника несколько утолщена. Размер камня мочеточника 10,0х2,5 см (рис. 5).

Рис. 5. Камень правого мочеточника

Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное наблюдение уролога по месту жительства. Контрольное обследование проведено через 3 месяца, жалоб не поступало, анализ мочи – без патологии.

Случай гигантского камня мочеточника представляет интерес в связи с большой редкостью.

Неоперативное удаление марлевого тампона в мочевом пузыре

Инородное тело мочевого пузыря – проблема, с которой урология встречается достаточно часто. Одна из распространенных причин попадания инородных тел в мочевой пузырь – случайное попадание инородного тела в результате технических ошибок при манипуляциях и операциях на мочевом пузыре и соседних органах (лигатуры, обломки инструментов, марлевые шарики и салфетки) [9]. Приводим пример из практики.

Больная К., 50 лет, поступила в онкоурологическое отделение с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль режущего характера, периодически примесь крови в моче, распирание в области мочевого пузыря.

Больная около года назад перенесла операцию по месту жительства – удаление миоматозно-измененной матки. Выполнена надвлагалищная ампутация матки. После оперативного вмешательства постоянно беспокоят выше перечисленные жалобы. Получала лечение, но со слов пациентки улучшений отмечено не было. После компьютерной томографии органа заподозрена опухоль мочевого пузыря, больная направлена в онкоурологическое отделение Национального центра онкологии.

Рис. 6. Оставленный марлевый тампон

При цистоскопии обнаружено инородное тело, которое очень похоже на оставленный в мочевом пузыре марлевый тампон. Также визуализируется соответствующая картина характерная для хронического цистита. В уретру был введен операционный цистоскоп и при помощи щипца марлевый тампон извлечен (рис. 6). В доступных литературных источниках подобные ситуации в практике не встречались. Пациентка была выписана с выздоровлением.

Инородное тело правой почки

Инородные тела могут попасть в почечную паренхиму или чашечно-лоханочную систему при проникающих слепых ранениях либо при осложнениях инструментальных исследований. Известны случаи миграции инородного тела из паранефрального пространства через паренхиму почки в просвет почечной лоханки, а в дальнейшем - по просвету мочеточника в мочевой пузырь и далее в мочеиспускательный канал [10].

Больная М., 70 лет, поступила с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, общую слабость. Анамнез: страдает мочекаменной болезнью, неоднократно проводилась катетеризация правого мочеточника по поводу приступа почечной колики, также 12 лет назад была попытка экстракции камня мочеточника слева, о результатах процедуры не помнит. Тогда же было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, сердце – тоны приглушены, ритмичные, АД – 150/80 мм/рт/ст., пульс – 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Локальный статус: почечная зона болезненна справа, почки не пальпируются. Симптом поколачивания по XII ребру положительный справа, слева отрицательный.

Анализ крови: Hb – 119 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л.; цп0,9; лейкоциты – 7,1х109/л.; СОЭ – 7 мм/ч.; п – 6; с – 56.; э – 2; л – 33; м – 3. Анализ мочи: цвет – светло-желтый; прозрачность – полная; реакция – кислая.; уд. вес – 1017; белок – 0,132 г/л; плоский эпителий – 1-2.; лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты –10-12 в поле зрения (измененные); слизь +. Коагулограмма: протромбиновое время – 16.; протромбиновый ин-декс-88%; АКТ – 10 сек.; фибриназа – 96; фибриноген – 5,7 г/л; фибриноген В – ++.

Биохимические анализы крови: мочевина – 4,1ммоль/л, креатинин – 71,2 мкмоль/л, АЛТ – 0,40 мккат/л., АСТ – 0,36 мккат/л, сахар – 4,7 ммоль/л., ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 64 удара в минуту, горизонтальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации.

Заключение экскреторной урографии: на экскреторной урограмме на 15, 60, 180 минуте функция левой почки удовлетворительная. Справа на протяжении всех снимков функция резко ослаблена, отмечается уретерогидронефроз. Часть контраста в мочевом пузыре. У ворот правой почки имеется тень инородного тела металлического характера с несколькими разветвлениями.

Операция: люмботомия справа, нефрэктомия с удалением инородного тела. Выдержки из протокола операции: «… при ревизии правой почки обнаружена солитарная киста среднего и верхнего сегментов почки, паренхима нижнего полюса почки истончена и дряблая» [Токт]. Медиками было решено удалить почку. Были наложены зажимы на сосудистую ножку. При отсечении последней ножницы встретили непреодолимое препятствие. При просушивании этой области марлевый тампон зацепился за металлические крючки, которые оказались разрозненными «лепестками» катетера Дормия (рис. 7). С трудом каждый лепесток был освобожден от мягких тканей и удален.

Результаты гистологического исследования: хронический пиелонефрит, сужение канальцев, клубочки атрофированы, явление нефросклероза.

Рис. 7. Инородное тело, удаленное у ворот правой почки (оторванный конец катетера Дормия)

Внутриматочная спираль в мочевом пузыре

Одним из наиболее распространенных и эффективных методов контрацепции является применение внутриматоч-ной спирали (ВМС). Около 10 % женщин развитых стран и 16,5 % женщин развивающихся стран с целью предохранения т нежелательной беременности прибегают к применению ВМС [12].

Однако при применении ВМС в 1,3-1,6/1000 случаев происходит миграция ВМС в свободную брюшную полость и полость малого таза, а также в мочевой пузырь или сигмовидную кишку. Возможна также миграция спирали под эндометрий или миометрий, при которой часто развиваются воспалительные процессы и пельвальгии [13]. Причиной выхода ВМС за пределы матки, как правило, считается перфорация матки во время введения спирали, которая не диагности- руется в течение длительного времени. В гинекологической практике врачи иной раз, проводят технически неправильную манипуляцию, что приводит пациента к дополнительным страданиям. Приводим пример.

В клинику урологии обратилась больная А., 36 лет, с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание, боли над лоном и в поясничной области. Из анамнеза выяснено, что несколько лет назад ей была установлена внутриматоч-ная спираль. Несмотря на это, женщина забеременела и родила здорового ребенка в срок. Через 1 год после родов ей установили вторую внутриматочную спираль. После родов у больной появились симптомы цистита, по поводу которого она неоднократно лечилась по месту жительства у уролога и гинеколога. Больная призналась, что ВМС установлена дважды с промежутком в 4 года.

В связи с неэффективностью лечения больная была госпитализирована в урологическое отделение Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики, где было проведено полное урологическое обследование. На обзорной цистограмме в проекции малого таза выявлены две внутриматочные спирали, одна из которых располагается слева от средней линии и к ней фиксирован конкремент размером 6х1,8 см.

Диагноз: инородное тело в мочевом пузыре – внутрима-точная спираль (ВМС), камень в мочевом пузыре на ВМС, хронический цистит, пиелонефрит, хронический правосторонний аднексит, внутриматочная спираль в полости матки.

На представленной рентгенограмме (рис. 8) определяются: ВМС расположенная в матке (последняя) и в полости мочевого пузыря (неудачно установленная 4 года тому назад).

Рис. 8. ВМС в полости мочевого пузыря и в полости матки

Под спинномозговой анестезией была выполнена операция: цистолитотомия с удалением инородного тела. При ревизии полости мочевого пузыря обнаружен конкремент размером 5х3х1,5 см, фиксированный на одном из концов ВМС, два других конца ВМС расположены в стенке мочевого пузы- ря. По форме конкремент напоминал створку раковины. Послеоперационный период протекал гладко, и больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Вторая ВМС, находящаяся в полости матки, не удалена.

Инородное тело в простатической части уретры

Извлечь инородное тело чаще всего удается без оперативного вмешательства. Лечение инородных тел мочеиспускательного канала зависит от локализации, формы, объема и подвижности инородного тела. Более опасно пребывание инородного тела в простатическом отделе мочеиспускательного канала, так как резвившийся воспалительный процесс может распространяться на простату и мочевой пузырь [14]. Один из случаев обнаружения инородного тела в простатической части уретры приводим ниже.

Больной А., 79 лет, поступил в урогенитальное отделение с диагнозом: туберкулез мочевой системы, микроцистис. Жалобы при поступлении на частые позывы и болезненное, малыми порциями мочеиспускание, временами рези жгучего характера в промежности. Из анамнеза установлено, что больным себя считает в течение пяти лет, лечился амбулаторно от цистита, улучшения не отмечал. В последнее время состояние ухудшилось, больше стали беспокоить частые позывы и рези при мочеиспускании.

Анамнез жизни: рос и развивался здоровым. Женат, имеет пятерых детей. Участник ВОВ. Будучи на фронте в 1942 году получил оскольчатое ранение в правую подвздошную область. Со слов больного осколок находился вне брюшной полости, в связи с чем в госпитале на фронте операция не проводилась. Был выписан после заживления раны и повторно ушел на фронт.

Объективный статус в пределах возрастных изменений. В правой подвздошной области имеется неправильной формы старый рубец размером 3,5х4,5 см., пальпаторно мягкий.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом поколачивания по XII ребру отрицательный с обеих сторон. Проекция мочевого пузыря слегка болезненна. Ректальное исследование простаты: предстательная железа не увеличена, по срединной линии определяется небольшого размера плотное образование, слегка подвижное. Резиновый катетер прошел с препятствием в простатической части уретры, выделилось 150 мл мутной мочи. Клинико-лабораторные и биохимические анализы в пределах нормы. МБТ (микобактерия), 3-х кратно методом бактериоскопии – отрицательный.

Рентгенурологическое исследование: на урограммах се-креторно выделительная функция обеих почек не нарушена. Чашечно-лоханочная система без изменений. Мочевой пузырь: контуры четкие, ровные.

Дополнительная катетеризация мочевого пузыря на предмет уточнения микроцистиса – резиновый катетер в простатической части не прошел. Сделана попытка металлическим катетером – последний в простатическом отделе встретился с твердым предметом, после чего был переснят обзорный рентген снимок мочевого пузыря с охватом нижнего кольца таза, лонных и седалищных костей.

На обзорном снимке в нижнем углу лобковых костей была обнаружена подозрительная тень на конкремент, возможно инородное тело (рис. 9).

Рис. 9. Обзорная цистограмма

После предварительной подготовки больной взят на операцию. Под интубационным наркозом сделана цистотомия, произведена ревизия полости мочевого пузыря, слизистая бледно-розового цвета, вокруг внутреннего отверстия уретры признаков гиперплазии нет. Однако, внутреннее отверстие зияет, при ревизии указательным пальцем на глубине 1,5х2 см пальпируется плотный конкремент.

Конкремент на зажиме Кохера вынут из внутреннего отверстия уретры. Осколок покрыт солями извести, при снятии которых, у края определяется металлическое образование (рис. 10). Ревизия ложа конкремента (размеры 2,5х3 см соответствуют срединной борозде простаты): полость промыта, осушена и мочевой пузырь дренирован трехканальным катетером Фолея. Мочевой пузырь ушит наглухо. Послойные швы на рану.

Рис. 10. Инородное тело, удаленное из простатической части уретры

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 9-10 сутки. Заживление раны первичное. Выписан с выздоровлением. Контроль: через 6 мес. и через год результаты хорошие. Дизурические явления полностью отсутствуют. Больной, несмотря на свой возраст, бодр и активен. Заключительный диагноз: инородное тело в простатической части уретры.

Выводы

В данной статье авторы в детальной форме изложили свои редкие, порой уникальные наблюдения, делясь своим опытом. Каждый описанный случай, отражающий казуистическое возникновение и течение заболевания, а также редкие варианты патологии и необычные способы решения терапевтических задач при работе специалиста в той или иной области клинической дисциплины может существенно помочь в научных исследованиях или работе других врачей, если те столкнутся со столь же странными симптомами. Знакомство с каждым из подобного рода казуистических наблюдений обогащает кругозор специалиста, повышает его диагностические и терапевтические возможности. В свою очередь, отмеченное позволяет в необычных, порою казуистических, ситуациях расширить диапазон помощи населению.