Редкий вариант проникающего ранения сердца (осколок и фрагмент одежды)

«С шумом упал Алкофой с торчавшею пикою в сердце;

билося сердце, и с ним сотрясалося древко от пики .»

Гомер, “Илиада”

В последнее время количество публикаций, так или иначе связанных с ранениями сердца, значительно увеличилось. Даже в условиях мирного времени проникающие ранения груди в 915% сопровождаются ранением сердца и перикарда [1]. В литературе возможно найти сотни подобных клинических наблюдений, суммарно включающих тысячи пострадавших. Так, в опубликованной почти 100 лет назад (в 1927 г.) монографии Ю.Ю. Джанелидзе «Раны сердца и их хирургическое лечение» [2] уже содержатся сведения о 535 операциях, из которых 109 выполнены отечественными хирургами.

Подавляющее большинство литературных источников указывают в качестве поражающего агента, не считая ножевых ранений сердца, металлические предметы. В основном, это пули или осколки гранат, мин и снарядов. Реже ранящими снарядами являются гвозди строительных пистолетов, фрагменты вязальных спиц, обломки инструмента, наконечники стрел и др. [3–8]. Очень редко, но все же упоминаются травмы сердца неметаллическими предметами (за исключением ранений пластиковыми или резиновыми пулями и ятрогенных повреждений катетерами или медицинскими приспособлениями) – деревянными щепками [9], осколками стекла [10; 11], обломками пластика и даже шипами тропических растений [12]. Имеются единичные сообщения об обнаружении в сердце текстилом (госсипибом), то есть забытых в организме марлевых тампонов или салфеток, исключительно ятро- генного происхождения после кардиохирургических операций [13–15]. Описаний проникновения внутрь сердца инородных материальных объектов мягкой консистенции в результате ранения, даже в сочетании с твердыми объектами, в доступной литературе нами не встречено.

Представляем клиническое наблюдение.

Пострадавший И., 45 лет в результате атаки БПЛА получил 19.12.2025 г. множественные осколочные ранения груди, верхних и нижних конечностей. В связи со сложностью тактической обстановки в течение 8 суток оказывал себе самопомощь, а с 27.12.2025 г., пройдя по этапы эвакуации, 29.12.2025 г. госпитализирован в ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ в состоянии средней тяжести.

Жалобы при поступлении: на общую слабость, одышку при движениях в постели, умеренные боли в месте стоя-

ния дренажа в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, незначительные боли области ран в правой лопаточной области, обеих (обмороженных) нижних конечностях, снижение слуха на правое ухо.

Результаты диагностических исследований:

Общеклинический анализ крови от 29.12.2025 г.: гемоглобин 88 г/л, эритроциты 2,41 х 10¹²/л, гематокрит 25%, лейкоциты 10,0 х 10 9 /л, тромбоциты 243 х 10 9 /л.

ЭКГ от 29.12.2025 г.: синусовый ритм, ЧСС 84 в мин., нормальное положение электрической оси сердца.

ЭхоКГ от 29.12.2025 г. Размеры полостей сердца в пределах должных величин. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме, ФВ 58%. Асинхронное движение межжелудочковой перегородки (МЖП). Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Давление в лёгочной артерии в пределах нормы, СДЛА 25 мм рт. ст. Перикард – без особенностей. На уровне среднего отдела межжелудочковой перегородки в структуре сухожильных хорд правого желудочка визуализируется малоподвижное гиперэхогенное инородное тело размерами 0,9 х 0,6 см. Дополнительные потоки крови при цветовом допплеровском сканировании (ЦДС) не определяются.

ЦДС вен нижних конечностей: протяженный флотирующий тромб подколенной вены левой нижней конечности, исходящий из тибиального венозного ствола, задних большеберцовых и малоберцовых вен. Верхний уровень распространения тромботических масс – подколенная вена дистальнее уровня щели коленного сустава. Длина флотирующей верхушки тромба 4,0 см, ширина основания тромба 0,6 см.

КТ органов грудной клетки от 29.12.2025 г.: КТ-признаки раневого канала в паренхиме правого легкого, инородного металлического тела средней доли правого легкого, правостороннего малого пневмоторакса, инородного металлического тела на границе средней трети межжелудочковой перегородки и правого желудочка; оскольчатого перелома X ребра справа с наличием частично внутрикостного инородного металлического тела, краевого перелома тела правой лопатки с наличием частично внутрикостного инородного металлического тела, множественных разнокалиберных инородных металлических тел в мягких тканях спины справа, области правого плечевого сустава и в верхней трети правого плеча.

Клинический диагноз: минновзрывное ранение (от 19.12.2025 г.). Сочетанное осколочное ранение груди, конечностей. Множественное осколочное слепое проникающее ранение правой половины груди с осколочным слепым ранением сердца, с наличием инородного тела (осколка) в области межжелудочковой перегородки, повреждением и ушибом правого лёгкого, правосторонним гемопневмотораксом, огнестрельным оскольчатым переломом X ребра справа без смещения отломков, огнестрельным краевым переломом тела правой лопатки без смещения отломков. Множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правого плеча, правого бедра, обеих голеней, стоп, с огнестрельным краевым переломом правой пяточной кости без смещения отломков. Осложнение основного заболевания: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Тромбоз глубоких вен левой голени.

Проводилось динамическое наблюдение и лечебные мероприятия, включавшие коррекцию постгеморрагической анемии, купирование последствий повреждения и ушиба правого легкого, тромбоза вен нижней конечности и другие. Пациент оставался гемодинамически стабильным, бессимптомным (со стороны сердца), с положительной динамикой общего состояния.

Общеклинический анализ крови от 12.01.2026 г.: эритроциты 3,45 х 10¹²/л, гемоглобин 117 г/л, гематокрит 36%, лейкоциты 5,19 х 10⁹/л, тромбоциты 177 х 10⁹/л.

ЭхоКГ в динамике (12.01.2026 г.): на уровне среднего отдела межжелудочковой перегородки в структуре сухожильных хорд правого желудочка визуализируется малоподвижное гиперэхогенное округлое

Рис. 1. ЭхоКГ: а) гиперэхогенное округлое образование (инородное тело), фиксированное в МЖП (стрелка); б) цветовое допплеровское сканирование: дополнительные потоки крови по контуру образования (стрелка).

образование размерами 0,9 х 0,6 см с изо-эхогенным компонентом по свободному краю (Рис. 1А). ЦДС: регистрируются ранее не наблюдавшиеся (по сравнению с ЭхоКГ от 29.12.2025) дополнительные потоки крови по контуру образования (Рис. 1Б). Достоверных данных за наличие дефекта МЖП не получено.

ЦДС вен нижних конечностей от 12.01.2026 г.: при сравнении с предыдущим исследованием (от 29.12 2025 г.) отмечается положительная динамика в виде лизиса верхушки тромба в подколенной вене и появления начальной реканализации в берцовых венах левой нижней конечности.

Учитывая отрицательную динамику по данным ЭхоКГ, принято решение об извлечении инородного тела из сердца.

Оперирован 13.01.2026 г. Под эндо-трахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. В перикарде патологической жидкости нет. При ревизии, дефектов перикарда и наружной поверхности сердца (входное отверстие) не обнаружено. Подключен аппарат ИК по схеме “аорта – полые вены”. Зажим на аорту. Тепловая калиевая кардиоплегия в корень аорты. Выполнена продольная правая вентрикулотомия. При ревизии с помощью неодимового магнита (Рис. 2А) обнаружен металлический осколок в средней трети МЖП в трабекулах под папиллярной мышцей (магнит притянуло к нему). Операционной находкой явилось то, что осколок был окутан фрагментами одежды раненого; по этой причине, его извлечение магнитом оказалось невозможным (прочность фиксации к МЖП и наличие тканевой оболочки, уменьшив-

Рис. 2. Интраоперационное фото: а) ревизия полости ПЖ магнитом; б) инородное тело, удаленное из МЖП (стрелка); в) осколок и фрагменты одежды.

шей силу притяжения магнита). Инородное тело удалено инструментом (Рис. 2Б) двумя отдельными частями (Рис. 2В).

Ложе осколка представлено неполным дефектом МЖП, обработано антисептиком и ушито ксеноперикардиальной заплатой (пролен 3/0). Вентрикулотомия ушита двурядным швом на прокладках (пролен 3/0). Время ИК – 55 мин, время пережатия аорты – 27 мин. Контроль гемостаза. Дренажи: ретростернальный, перикардиальный. Грудина ушита проволочными швами. Послойный шов раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась коррекция сопутствующих повреждений и состояний, полученных в результате минно-взрывного ранения и обморожения. Выписан в удовлетворительном состоянии 27.03.2026 г.

Дискуссия

Повреждения жизненно важных структур средостения подвергают пациентов высокому риску быстрой смерти от кровопотери. Следовательно, стратегия выбора методов визуализации должна опираться, в первую очередь, на клиническое состояние пациента. В экстренных ситуациях, у гемодинамически нестабильных пострадавших торакотомия должна предшествовать методам лучевой диагностики или они должны быть сведены к рентгенографии и УЗИ. При менее драматичном развитии клинической картины, возможно расширение арсенала диагностики. Появляется все больше, но пока еще недостаточно убедительных доказательств того, что может быть полезна КТ [16; 17]. Чувствительность КТ-исследований в отношении гемоперикарда и/или пневмоперикарда составила 76,9%, специфичность – 99,7%, положитель- ная прогностическая ценность – 90,9%, а отрицательная прогностическая ценность – 99,1% [18]. Тем не менее, диагностика наличия в сердце инородных тел неметаллической природы представляет сложную и недостаточно разработанную проблему. В отличие от металла, они могут быть не видны на рентгенограммах или при эхокардиографии [11; 18].

В данном клиническом наблюдении, вопреки достаточно четкому представлению о расположении осколка в межжелудочковой перегородке, основанному на данных ЭхоКГ и КТ, его интраоперационное обнаружение сопровождалось значительными трудностями (визуально не определялся). Ранее, в похожей клинической ситуации, мы уже прибегали к применению неодимового магнита для извлечения из сердца металлического предмета.

В данном случае, магнит был использован для облегчения поиска осколка в трабекулярных структурах МЖП: магнит оказался притянутым к нему, что позволило точно установить его локацию. Следует отметить, что подобный способ применим только для ферромагнитных осколков и, к сожалению, бессилен в отношении иных металлов (алюминий, титан и т.д) и, тем более, неметаллов.

Далеко не каждое из проникающих ранений сердца приводит к летальному исходу. Например, при аутопсии повешенного разбойника (XVII век) были обнаружены рубцы на предсердии и перикарде, совпадающие по локализации с рубцами на грудной клетке, вследствие давнего ножевого ранения. Во-многом, наступление смерти в результате ранения сердца обусловлено двумя взаимоисключающими факторами. В первом случае, имеется массивное кровотечение, без возможности его спонтанной остановки:

кровь может просачиваться из раны сердца через дефект перикарда, не накапливаясь в перикардиальном пространстве. Во втором случае смерть наступает в результате тампонады, когда эвакуация крови из полости перикарда невозможна или замедлена, то есть объем кровотечения из раны сердца превышает ее сброс через дефект перикарда. Однако, вероятно, существует и третий вариант, не приводящий к смерти от кровопотери или тампонады, патогенез которого мы объяснить не в состоянии: в ряде случаев, материальный объект достаточно крупных размеров проникает внутрь сердца, иногда даже не оставляя следов на его поверхности! В такой ситуации возможно не только предотвращение летального исхода, но и достаточно медленное и невыраженное развитие симптоматики. Такое стечение обстоятельств имело место как в представленном клиническом наблюдении (при ревизии входное отверстие не обнаружено), так и в ситуации, описанной нами ранее [19]. Гипотетически, можно предположить, что осколок, обладающий высокой температурой, способен «запаять» место проникновения в сердце.

Возвращаясь в очередной раз к длительно ведущейся дискуссии о предпочтительности хирургической или консервативной тактик в отношении инородных предметов в сердце, которую можно фигурально выразить вопросом о том, где ставить запятую в фразе «убрать нельзя оставить», следует обозначить некоторые моменты. В обзоре литературы, анализирующем опыт ранений сердца с 1940 по 1988 г. (то есть в начальный период развития кардиохирургии), включавшем 222 пострадавших, количество удаленных и оставленных в сердце инородных металлических предметов разделилось почти поровну: 104 удалены,

118 – оставлены. Примечательно, что только 27 из пострадавших имели в отделенном периоде симптомы, связанные с сердцем, причем 25 из них – после неудачных попыток извлечения ранящих снарядов [4]. Тем не менее, ненулевая вероятность последующих гнойно-септических осложнений вследствие оставления в сердце первично-инфицированных инородных тел [9; 20] может способствовать принятию решения о хирургическом вмешательстве, при условии, что объем операционной травмы будет меньше, чем их потенциальный вред.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность проникновения в сердце, при его ранении, предметов неметаллической природы, не имеющих жесткую структуру (вариант текстиломы, или госсипибомы). Их обнаружение в ходе оперативного вмешательства, направленного на извлечение металлического осколка, явилось случайной находкой. В этой связи правомерен вопрос, сколько инородных тел в сердце при аналогичных по характеру ранениях могло быть пропущено в прошлом? Соответственно, в тактике «убрать нельзя оставить» чаша весов склоняется в сторону необходимости извлечения инородных тел. Также имеется насущная проблема совершенствования методов диагностики потенциальных ранящих объектов, отличных от металла.