«Референтный человек» – в психотерапии суицидального поведения

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

В России в течение последних лет отмечается устойчивая тенденция к снижению числа самоубийств. Так, если в 1995 году добровольно ушли из жизни 61 тыс. человек, то спустя 10 лет, в 2005 г. - на 15 тысяч меньше - 46,1 тыс. В 2010 г. абсолютный показатель достиг рекордно низкого уровня за последние два десятилетия - 33,5 тыс. человек [14]. Относительный стандартизованный показатель в 1995 г. составлял -41,4; в 2000 г. - 39,1; а в 2010 г. - 23,4 [14]. В 2012 г. этот он снизился до 20,2 (рис. 1).

Рис. 1. Показатель уровня самоубийств в Российской Федерации в 1995-2012 гг., на 100000 населения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что уровень суицидальной активности в отдельных регионах значительно превышает среднероссийский [15, 18]. В «суицидологическом рейтинге» лидирующие места занимают Сибирский, Дальневосточный и Приволжский федеральные округа. Хотя и в этих регионах прослеживается тенденция снижения уровня суицидов [15,

• 16] . Регрессивная динамика наблюдается и большинстве стран постсоветского пространства [2, 13].

Несмотря на отмеченные положительные факты, показатель самоубийств в России превышает уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения) [9]. Такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально - экономических, но и медицинских факторов [3, 5, 11]. Значительное место в системе профилактики занимает психотерапия [12, 19 и др.].

Коррекция суицидального поведения – сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эффекта не только «здесь и сейчас», но и создания условий для предупреждения аутоагрессивных тенденций в будущем [4, 7]. Используемые методики психологической и психотерапевтической помощи могут носить индивидуальный характер, но перечень объектов их воздействия и обсуждаемых тем, во-первых, должен четко осознаваться специалистом, во-вторых, обязательно включен в процесс коррекционной работы [4, 10]. К обязательным объектам, требующим акцентирования внимания суициден-та, относятся, так называемые, факторы антисуици-дального барьера, актуализация которых способствует снижению суицидальной готовности [1, 4]. Ведущее место среди этих факторов занимают страх смерти, религиозные мотивы, «социальный остракизм» и ряд других, работа с которыми является важным условием интегративного подхода в психотерапевтической помощи [6, 12].

Немаловажное значение имеют и социальные отношения / связи, нарушения которых является достаточно частым условием формирования суицидального поведения [8, 17]. Наш собственный многолетний опыт свидетельствует о том, что актуализация у суи-цидента в этих условиях хотя бы одного, но субъективно значимого отношения отдельной «референтной» личности может обладать значительным коррекционным потенциалом.

Примером подобной работы может служить методика с «референтным» человеком, предполагаемая несколько этапов:

• 1.    Идентификация «референтного» (значимого) человека – обычно включает вопрос: … «есть ли хотя бы один человек, который искренне пожалеет о твоём уходе (смерти)?».

• 2.    Актуализация положительного опыта / воспоминаний о ситуациях общения с «референтным» человеком. Отношения его к суициденту, жизненные позиции и др. Это достаточно важно, так как известно, что формирование депрессии, в том числе при суицидальном поведении, сопровождается изменением мнести-ческих процессов – ассоциативное потенцирование негативных воспоминаний при одновременном подавлении позитивного опыта. Поддержание темы определяет перенос внимания на внешний образ и отдаление суицидента от личной стрессовой ситуации.

• 3.    Эмоциональная поддержка – предложение суи-циденту высказать предположения, какие бы слова нашёл, и что сказал «референтный» человек для его поддержки.

• 4.    Поиск вариантов выхода из ситуации – потенцирование суицидента на поиск вариантов выхода через обсуждаемый образ. Что бы посоветовал или сделал в такой ситуации «референтный» человек и т.д. Важно, чтобы в процессе беседы человек отреагировал на себя положительные эмоции, генерировал самые различные варианты преодоления стрессовой ситуации, в том числе и самые нереальные.

• 5.    Создание образов (планов) ближайшего и отдалённого будущего. Помощь психотерапевта будет заключаться в поддержке и обсуждении более оптимального выхода из ситуации на ближайщую и отдалённую перспективу.

Как правило, пациент указывает на одного, реже двух-трех лиц. Достаточно часто они не входят в круг первой линии родства (родители, братья, сестры) или супругов. Среди референтных лиц называются бабушки, дедушки, тёти, дяди или вообще чужой, иногда случайный человек. Следует отметить, что при таком варианте работы, не обязательно, чтобы указанный индивид был жив или реально существовал. В беседе можно предложить суициденту представить, что бы сказал этот значимый человек, будь он жив и/или здесь рядом. Если такого человека вообще не было и нет, то можно предложить найти такую личность среди образов литературы, искусства, кино и др. При отсутствии и таких лиц предлагается другой вариант: если пред- ставить «идеального» человека… В такой ситуации обращается внимание собеседника на описание и создание его более полного и позитивного образа.

Последние варианты имеют большое значение при работе с подростками, особенно воспитывающихся в условиях социального сиротства. Отсутствие личного опыта или примеров преодоления стресса, демонстрируемых ближайшим окружением, значительно ограничивают возможность выработки стратегий преодоления у этой категории суицидентов.

Заключение. Приведённый вариант работы с «референтным» человеком может быть отнесен к категории факторов антисуицидального барьера и рекомендован для включения в программу психотерапии лиц с суицидальным поведением. Это может способствовать улучшению их эмоционального состояния, снижению суицидальной активности и являться одним из факторов, предупреждающих повторный суицид.