Рефиксация корня медиального мениска. Оценка послеоперационных результатов и влияние экструзии на клинический результат

Среди разрывов медиального мениска, составляющих до 14 % от всех травм коленного сустава, около 30 % повреждений затрагивают его корень – область, располагающуюся в пределах 9 мм от костного прикрепления заднего рога внутреннего мениска к большеберцовой кости [1]. В последние годы к этой патологии проявляется всё больший клинический интерес, при повреждении корня медиального мениска (ПКММ) нарушается анатомическая целостность полукольца мениска что приводит к полной потери его функции [2].

Несмотря на высокую распространённость ПКММ, диагноз не всегда устанавливается своевременно. Примечательно, что при ПКММ в большинстве случаев в анамнезе пациенты не указывают факта травмы, отмечая появление боли после незначительной нагрузки [3]. Боль нередко носит хронический характер вследствие ежедневной микротравматизации мениска из-за повышенной локальной нагрузки. Последствия нелеченого ПКММ коленного сустава сопоставимы с полной резекцией мениска, приводя к быстрому прогрессированию остеоартроза и разрушению сустава, что подтверждают экспериментальные работы [4]. В связи с этим восстановление целостности корня мениска рассматривается как необходимый этап лечения [5–8].

S.C. Faucett at al.[9] выполнили метаанализ, сравнив 10-летние результаты восстановления корня мениска, менискэктомии и консервативной терапии. Были продемонстрированы убедительные данные о клинической и рентгенологической эффективности артроскопического восстановления корня мениска. Результаты консервативного лечения были сопоставимы с результатами менискэктомии, демонстрируя выраженное прогрессирование остеоартроза, снижение качества жизни и раннюю конверсию в тотальное эндопротезирование коленного сустава. Тем не менее, даже после восстановления корня мениска могут наблюдаться неудовлетворительные клинические и функциональные результаты, что требует более тщательного анализа факторов риска.

B.Y. Hwang et al. [10] показали, что пожилой и старческий возраст, сниженная физическая активность, повышенный индекс массы тела (ИМТ) повышают вероятность неудовлетворительных результатов. Наиболее неблагоприятным фактором риска стала варусная деформация конечности, с величиной которой напрямую коррелировали неудовлетворительные клинические результаты.

Кроме того, многие авторы уделяют внимание исследованию влияния экструзии мениска, другими словами подвывих мениска, на клинический исход. Анализ данных магнитнорезонансной томографии (МРТ), выполненной после фиксации корня мениска, показал отсутствие корреляции уровня послеоперационной экструзии мениска с клинической картиной [11–13]. Однако данные остаются противоречивыми: даже при отсутствии выраженной экструзии может сохраняться болевой синдром, и наоборот – уменьшение экструзии не всегда сопровождается улучшением клинической картины. Причины таких различий, возможно, кроются в используемой хирургической технике.

Цель исследования

Оценка субъективных и объективных результатов лечения пациентов с разрывом корня медиального мениска коленного сустава после рефиксации корня медиального мениска транстибиальной модифицированной техникой.

Материалы и методы

Дизайн исследования

В проспективное нерандомизированное исследование включены 32 пациентки, которым на основании данных анамнеза, клинического осмотра и результатов МРТ был поставлен диагноз: разрыв корня медиального мениска коленного сустава.

Критерии включения в исследование:

• –    возраст старше 18 лет;

• –    диагностированный разрыв корня медиального мениска с возможностью выполнения его рефиксации;

• –    хондромаляция коленного сустава не выше 2 ст по ICRS

Критерии невключения в исследование:

• –    рентгенологические признаки остеоартроза более 2 ст. по классификации Kellgren-Lawrence;

• -    избыточная масса тела пациента с ИМТ > 35 кг/м²;

• -    сопутствующие повреждения связочного аппарата коленного сустава с явлениями нестабильности;

• –    трофические нарушения и гнойно-воспалительные процессы в области исследуемого сегмента.

Все пациенты – женщины в возрасте от 43 до 72 лет, средний возраст составил (55,38±6,74) лет. У 15 (53,1 %) из них отмечено повреждение мениска правого коленного сустава, у 17 (46,9 %) – левого.

Согласно критериями включения, ни у одной пациентки хондромаляция не превышала 2 ст. по классификации ICRS (табл. 1).

Таблица 1

Степень хондромаляции у пациентов по классификации ICRS

Локализация	Количество пациентов
	2 степень	1 a+b степень	0 степень
Внутренний мыщелок большеберцовой кости	25	7	0
Внутренний мыщелок бедренной кости	20	9	3

Всем пациенткам выполнено оперативное артроскопическое вмешательство. До операции и в сроки 12 мес. после операции проведена оценка состояния коленного сустава по 10-бальной шкале ВАШ и шкале-опроснику KOOS. Результат по KOOS с оценкой в диапазоне 79–100 баллов оценивали как хороший, 65–78 баллов – удовлетворительный, меньше 65 баллов – неудовлетворительный.

МРТ коленного сустава выполняли до операции и через 12 мес. после операции, оценивая экструзию прооперированного мениска в T2-режиме во фронтальной проекции от медиального края большеберцовой кости, не считая остеофит, до мениска в области его наибольшей его экструзии. (рис. 1) Данные исследования были выполнены на аппаратах мощностью не менее 1,5 Тесла. Экструзия мениска оценивалась одним специалистом по описанной выше методике.

Рисунок 1. МРТ коленного сустава пациента А. фронтальная проекция Т2 режим. Метод оценки уровня экструзии

Пациенткам выполнена телерентгенография обеих нижних конечностей в положении стоя. На данных рентгенограммах определяли механическую ось нижней конечности и угол HKA (англ.: Hip-Knee-Ankle). Данный угол измеряется между двумя линиями которые проводятся от центра головки бедренной кости и центра блока таранной кости до центра коленного сустава. (рис. 2)

Рисунок 2 . Телерентгенограмма пациента Б. Методика измерения угла HKA

Условия проведения

Исследования проводились на клинической базе ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Продолжительность исследования

Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев.

Этическая экспертиза

Все пациенты дали письменное добровольное информированное согласие на обработку персональных данных, участие в исследовании и публикацию его результатов.

Методика оперативного вмешательства

Все оперативные вмешательства выполнены одной группой хирургов под спинальной анестезией, в положении пациента на спине с боковым упором на уровне средней трети бедра и упором под стопой с целью удержания коленного сустава в положении 90° сгибания. Для адекватной визуализации полости сустава на верхнюю треть бедра накладывали пневматический жгут.

Вначале из стандартных артроскопических доступов выполняли ревизию коленного сустава, оценивая, в том числе, характер разрыва мениска и выраженность хондро-маляции. Далее при необходимости выполняли дебридмент нестабильных участков хрящевой ткани, а также «освежали» край разрыва мениска. Для лучшей визуализации и манипуляции в области задневнутреннего отдела сустава выполняли чрескожный релиз медиальной коллатеральной связки в области дистального ее крепления на большеберцовой кости. После приступали к формированию канала в большеберцовой кости.

По классической методике транстибиальной фиксации корня медиального мениска канал для проведения нитей формируют в медиальном мыщелке большеберцовой кости, что, по нашему мнению, вследствие дальнейшего натяжения мениска вниз и вперед, зачастую приводит к избыточному «загибанию» его заднего рога, придавая мениску неестественную форму. По этой причине в своей практике канал к точке инсерции корня мениска мы формировали через наружный мыщелок большеберцовой кости, предварительно выполнив к нему передне-наружный послойный доступ протяженностью до 4 см. Благодаря такому расположению канала последующее натяжение мениска происходило кнаружи, вниз и кпереди, что позиционировало его задний рог более анатомично (рис. 3).

Рисунок 3. Схема формирования транстибиального канала через наружный мыщелок большеберцовой кости.

Для формирования канала использовали специальный направитель фирмы производителя Arthrex (рис.4), а также ретроградное сверло FlipCutter (рис.5), которое благодаря своей конструкции позволяло увеличить диаметр концевой части непосредственно в полости сустава и путем обратного рассверливания на 3–4 мм освежать зону инсерции корня для лучшего сращения и сформировать ложе для мениска.

Через сформированный канал в передне-медиальный артроскопический порт заводили нить-проводник, после чего задний рог мениска прошивали с использованием инструмента Knee Scorpion двумя нерассасывающимися нитями с формированием «петель». Данные нити при помощи нити-проводника выводили на наружный кортикальный слой большеберцовой кости и поочередно завязывали с умеренным натяжением на кортикальной пуговице при вальгусной нагрузке на коленный сустав, которую применяли с целью снижения давления внутреннего мыщелка бедренной кости на задний рог мениска в процессе натяжения и завязывания нитей (рис. 6). На завершающем этапе выполняли фото-и видеоконтроли, санацию сустава. Раны ушивали, накладывали асептическую повязку.

Рисунок 6. Этапы фиксации корня мениска: а) прошивание корня медиального мениска при помощи инструмента Knee Scorpion; б) прошитый мениск, нити погружены в ранее сформированный канал и выведены на наружный кортикальный слой большеберцовой кости; в) вид медиального мениска после фиксации и натяжения нитей на кортикальной пуговице

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационное ведение было одинаковым для всех включенных в исследование пациентов. На следующие сутки после операции с целью контроля расположения кортикальной пуговицы выполняли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. Осевую нагрузку на оперированную конечность полностью исключали до 6 недель с момента операции. Иммобилизацию нижней конечности не применяли, однако на этот срок ограничивали сгибание в коленном суставе до 90°. В раннем послеоперационном периоде рекомендовали возвышенное положение конечности, а также в первые 3 сут. – локальную гипотермию каждые 2–3 часа. С первого послеоперационного дня выполняли изометрические упражнения для мышц нижних конечностей. Через 6 нед. пациенты отказывались от костылей, восстанавливали походку и полный объем движений в коленном суставе, занимались активным укреплением мышц.

Результаты лечения оценивали через 12 мес. с момента выполнения оперативного вмешательства. Всем пациентам выполняли МРТ коленного сустава для оценки прирастания корня внутреннего мениска и уровня экструзии внутреннего мениска. Кроме того, на контрольном осмотре пациенты заполняли шкалы-опросники ВАШ и KOOS.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы Microsoft Excel 16.42 и IBM SPSS 23. Для проверки статистической значимости полученных данных использовали t-критерий Стьюдента, на основании которого определяли p-значение. Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты

У всех пациенток послеоперационный период протекал без особенностей, случаев инфекционных и нейроваскулярных осложнений не отмечено. Через 12 мес. ни у одной пациентки не отмечено отечности коленного сустава.

На контрольных МРТ через 12 мес. после операции у 28 пациенток (87,5 %) отмечено полное заживление, а у четырех (12,5 %) - частичное заживление с наличием усиленного МР-сигнала в области корня внутреннего мениска (рис. 7).

Рисунок 7. МРТ через 12 мес после операции: а) полное восстановление; б) частичное восстановление

Средний показатель болевого синдрома снизился с (7,7±0,7) баллов до (1,8±1,2) балла по ВАШ, перейдя из оценочного диапазона «сильная боль» в диапазон «умеренная боль». Разница составила 5,9 баллов. Такое уменьшение болевого синдрома в 4,1 раза является статистически значимым отличием (p < 0,05), при условии, что клинически значимым показателем является разница выше двух баллов.

Средний показатель по шкале KOOS улучшился с (38,6±12,5) балла до (75,6±14,4) балла, или в 2,0 раза. Парный t-критерий Стьюдента равен 16,3, критическое значение t-критерия Стьюдента при числе степеней свободы равном 31 составляет 2,04, такие изменения признака являются статистически значимыми. При этом следует отметить, что у 6 пациентов (18,8 %) показатели KOOS превысили 90 баллов, что является отличным результатом.

Средняя величина экструзии мениска до операции составила (4,06±0,82) мм, после операции (2,67±0,71) мм (р > 0,05) (табл. 2), что явилось статистически значимым, т.е. экструзия мениска сохранилась, хотя ее степень все же несколько уменьшилась (используемый метод: парный t–критерий Стьюдента). При этом у пяти пациенток (15,6 %) отмечено уменьшение только на (0,38±0,1) мм, то есть осталась практически на прежнем уровне. При проведении анализа влияния степени экструзии мениска на функциональный результат по KOOS до и после операции, установлены статистически значимые изменения (рис. 8) (р < 0,001) (используемый метод: парный t-критерий Стьюдента).

Таблица 2

Анализ экструзии до операции и через 1 год после операции

Экструзия				р
до операции		после операции
M±SD	95% ДИ	M±SD	95% ДИ
4,06±0,82 (n=32)	3,77–4,36	2,67±0,71 (n=32)	2,42–2,93	< 0,001

Рисунок 8. Влияние степени экструзии мениска (в мм) на показатели KOOS

При оценке линейной регрессии зависимости результата по KOOS от степени экструзии мениска установлена следующая зависимость. Увеличение экструзии после операции на 1 мм приводит к уменьшению показателя KOOS на 8,02 баллов, а увеличение показателя KOOS на один балл соответствует уменьшению экструзии мениска на 0,02 мм. Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,395, что соответствует умеренной тесноте связи по шкале Чеддока. Модель была статистически значимой (p = 0,025). Полученная модель объясняет 15,6 % наблюдаемой дисперсии KOOS после операции.

При анализе зависимости показателей KOOS после операции от угла НКА, были установлены статистически значимые различия (p=0,020) (используемый метод: Критерий Краскела – Уоллиса) (рис. 9).

Рисунок 9. Влияние угла HKA (в градусах) после операции на показатели KOOS

Нами также была проанализирована зависимость выраженности болевого синдрома по ВАШ после операции от степени экструзии мениска при помощи линейной регрессии. Установлено, что увеличение экструзии после операции на 1 мм приводит к увеличению показателя ВАШ на 0,794 балла. Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,367, что соответствует умеренной тесноте связи по шкале Чеддока. Модель была статистически значимой (р = 0,039). Полученная модель объясняет 13,5 % наблюдаемой дисперсии ВАШ после операции.

Обсуждение

Повреждение корня медиального мениска — серьёзная патология, которая при отсутствии своевременного лечения может привести к прогрессирующему разрушению коленного сустава. Экспериментальная работа L. Dzidzishvili et al. [4] продемонстрировала, что ПКММ по тяжести дегенеративных изменений внутреннего отдела коленного сустава и скорости развития остеоартроза сопоставимо с тотальной менискэтомией. L. Willinger et al. провели схожую экспериментальную работу на кадаверном материале и получили аналогичные результаты [14].

В настоящее время артроскопический шов корня мениска признан методом выбора при его повреждении и демонстрирует значительное улучшение качества жизни пациентов [6, 15–18]. В настоящем исследовании отсутствует прямая контрольная группа, данные литературы позволяют провести косвенное сравнение результатов. Например, в работе A.J. Krych et al. [19] пациенты с разрывом корня медиального мениска, получавшие консервативное лечение, продемонстрировали снижение показателей KOOS до 45-50 баллов через 12 месяцев, тогда как в нашем исследовании после рефиксации корня мениска средний KOOS составил 75,6±14,4 балла. Это указывает на потенциальное превосходство хирургического подхода, а так же отсутствие оперативного лечения данной патологии влечёт за собой выраженное снижение клинических показателей и может потребовать ранней конверсии в тотальное эндопротезирование.

В нашем исследовании было отмечено статистически значимое улучшение функционального состояния коленного сустава по шкале KOOS после артроскопической рефиксации корня медиального мениска (табл. 3). Схожие результаты продемонстрированы в систематическом обзоре P.S. Chang et al. [20], включившего 994 пациента из 28 исследований. Авторы отметили улучшение функциональных результатов по шкалам-опросникам IKDC, HSS, Lysholm score. Помимо положительных клинических и функциональных результатов, в данной работе отмечается явное замедление прогрессирования гонартроза и, как следствие, более поздняя конверсия в тотальное эндопротезирование, что говорит о явном увеличении выживаемости коленного сустава после восстановления корня мениска. D.R. Lee et al. [21] про- анализировав 56 исследований с участием 3191 пациента, пришли к аналогичным выводам, хотя большинство работ были низкого уровня доказательности.

Таблица 3

Результат оценки по KOOS после операции

Показатели KOOS	M ± SD (в баллах)	95% ДИ Q₁ – Q₃
до операции	38,62 ± 12,52	34,11 – 43,14
через 1 год	75,56 ± 14,39	70,37 – 80,75

В то же время, в ряде случаев, после оперативного вмешательства сохраняются неоднозначные клинические результаты, несмотря на удовлетворительную МРТ-картину. Так в работе G. R. Jackson et al. [22] продемонстрировали, что общая частота осложнений при рефиксации корня медиального мениска составила 10,4 %, однако только 1.4 % потребовалась конверсия в тотальную артропластику сустава. В нашей работе (табл. 4) при оценке неудовлетворительных результатов отмечено, что среднее значение HKA у этих пациентов составило 174,50° (173,00° – 175,25°) и имела средний показатель KOOS 65,2±8,4 балла. Схожие результаты опубликованы в статье K.S. Chung et al. [23], которые при долгосрочном наблюдении отметили, что худший функциональный результат был получен у пациентов с варусной деформацией, составляющей (175,3±1,8)°. J.H. Ahn et al. [24] провели исследование и пришли к тем же выводам, при варусной деформации >5° (>175°), результаты лечения сопоставимы с консервативным лечением. Таким образом, пациенты с углом HKA <175° могут рассматриваться как «контрольная» подгруппа с неблагоприятными исходами, что подчеркивает необходимость предоперационной коррекции оси конечности.

Таблица 4

Зависимость оценки функции коленного сустава по KOOS после операции от значений угла НКА

Показатель KOOS	Категории	HKA,°
		Me	Q₁ – Q₃	n
Через 1 год после операции	Отличный	176,00	175,25 – 177,00	14
	Удовлетворительный	176,00	175,00 – 177,00	10
	Неудовлетворительный	174,50	173,00 – 175,25	8

В нашей работе мы отметили восемь неудовлетворительных результатов, при этом было выявлено, что у данных пациентов средние показатели экструзии внутреннего мениска находились в диапазоне (3,11±0,49) мм, что в 1,5 раза больше (p<0,05), чем у пациентов, функциональные результаты которых находились в диапазонах «удовлетворительно» или «отлично». Полученные данные могут свидетельствовать о том, что повышенный уровень экструзии мениска отрицательно влияет на клинические результаты. Однако вопрос влияния экструзии внутреннего мениска после рефиксации корня на клинические результаты все еще остается предметом дискуссии. Так, в своем исследовании Daniel J. Kaplan et al. [12] отметили, что при увеличении средней величины экструзии после операции на 1,24 мм, показатели IKDC и Lysholm достоверно уменьшались, а так же при имеющейся до операции экструзии >3 мм, после операции не отмечено уменьшение. H.K. Moon et al. [11], в своем исследовании долгосрочных результатов продемонстрировали, что экструзия медиального мениска увеличилась после оперативного вмешательства с 3,6 до 5,0 мм. В противовес указанным работам S.B. Kim et al. (13) обнаружили, что экструзия после операции уменьшилась у 87 % исследуемых пациентов и снизилась до 2,94 мм. J.R. Khoo et al. [25] провели систематический обзор с метаанализом, и пришли к выводам что меньшая экструзия мениска приводит к лучшем клиническим результатам и лучшему приживлению при послеоперационном МРТ исследовании. Однако в работе S. E. Flores et al. [26] не было выявлено корреляции между наличием экструзии до операции и исходами лечения пациентов. В нашей работе мы отметили уменьшение экструзии у 100 % пациентов (табл. 5), что коррелировало с улучшением функционального результата по KOOS и уменьшением болевого синдрома. Это косвенно свидетельствует о преимуществе предложенной техники. На этом фоне интересной представляется работа N.D. Leafblad et al. [27], в которой продемонстрирована техника централизации медиального мениска, заключающаяся в восстановлении анатомического положения мениска при его экструзии, что теоретически может обеспечить улучшение клинических показателей. Централизация мениска заключается в том, что производиться прошивание тела мениска с фиксацией к большеберцовой кости (транстибиальная или анкерная) тем самым происходит вправление мениска в сустав и восстановление функции мениско-тибиальной связки. Y. Mochizuki et al. [28] в свое работе продемонстрировали что данная процедура значительно улучшила клинические результаты и уменьшила экструзию мениска. A.J. Krych et al. [29] пришли к схожим результатам. Остается не ясным, какие показания к выполнению централизации мениска при повреждениях корня. В своей работе К. Doan et al. [30] продемонстрировали, что при повреждении корня медиального мениска и менискотебиальной связки, экструзия значительно больше, чем при изолированном повреждении корня мениска, однако в этой работе они показали что изолированное восстановление корня мениска значительно уменьшает экструзию и давление на внутренних мыщелках большеберцовой и бедренной кости. В этой же работе они продемонстрировали, что изолированное повреждение ме-нискотибиальной связки не изменяет контактное давление во внутреннем отделе коленного сустава.

Таблица 4

Зависимость оценки функции коленного сустава по KOOS после операции от значений угла НКА

Результат по KOOS через 1 год после операции	Экструзия				р
	до операции		через 1 год после операции
	M ± SD	95% ДИ	M ± SD	95% ДИ
Отличный (n=14)	4,02±1,02	3,43–4,60	2,40±0,74	1,97–2,82	<0,001
Удовлетворительный (n=10)	4,31±0,79	3,74–4,87	2,71±0,69	2,21–3,20	<0,001
Неудовлет-воритель-ный (n=8)	3,84±0,35	3,55–4,13	3,11±0,49	2,70–3,52	0,009
p	0,481		0,072		–

Таким образом, рефиксация медиального мениска приводит к достижению хороших функциональных результатов у большинства пациентов, что подтверждается как данными литературы, так и нашими исследованиями. Вместе с тем, на результаты операции оказывает влияние ряд факторов, среди которых можно указать степень деформации оси нижней конечности (угол НКА), а также величину экструзии мениска. Однако важно продолжать дальнейшие исследования, направленные на оценку и снижение влияния факторов риска, ведущих к неудовлетворительным результатам.

Выводы

Рефиксация корня медиального мениска коленного сустава, выполненная с применением модифицированной хирургической техники тарнстибиальной фиксации, у пациентов с поражениями суставного хряща не выше 2 степени по классификации ICRS, позволила добиться отличных и удовлетворительных клинических и функциональных результатов в 75,0 % наблюдений, что позволяет рекомендовать эту операцию в качестве метода выбора при верификации соответствующих повреждений.

После операции наблюдалось статистически значимое уменьшение экструзии мениска с 4,06 мм до 2,67 мм. Хотя экструзия полностью не исчезла установлена зависимость степени экструзии медиального мениска после артроскопической фиксации его корня с функцией коленного сустава (умеренная частота связи по шкале Чеддока - rxy = 0,395), что позволяет использовать данный критерий как один из маркеров прогнозирования и оценки результатов лечения. Это подчеркивает важность хирургической техники восстановления мениска.

При варусной деформации нижней конечности со значением угла НКА <175° функциональные результаты после фиксации корня внутреннего мениска без коррекции этого угла статистически значимо ухудшаются, и оцениваются как неудовлетворительные, что требует выполнения дополнительных хирургических техник для коррекции угла варусной деформации до операции.

Ограничениями данного исследования являются сравнительно небольшая выборка пациентов, короткий период наблюдения и отсутствие группы сравнения. Также следует изучить эффективность комбинации рефиксации с централизацией мениска и коррекцией угла варсуной деформации.