Региональная анестезия при операциях патологии органов малого таза

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Хирургия органов брюшной полости и малого таза при радикальных урологических операциях характеризуется высоким уровнем повреждающих факторов, так как осуществляется в рефлексогенных зонах, густо снабженных элементами соматической и вегетативной нервных систем [1].

Считается, что применение методов региональной анестезии обеспечивает стабильную гемодинамику, особенно у пожилых пациентов, и обеспечивает хорошую нейровегетативную защиту [2]. Достаточно надежное и продолжительное обезболивание даже при однократном введении анестетика, минимальное воздействие на состояние жизненно важных органов и систем, а также метаболизм позволяет использовать региональную анестезию у больных с высокой степенью операционного риска при ряде сопутствующих заболеваний [3].

Однако некоторые аспекты применения региональной анестезии нуждаются в дальнейшем исследовании. Особенно интересно и актуально сравнить эти виды анестезии с одним из видов широко распространенного общего обезболивания. Современные методы общей анестезии с ИВЛ не лишены многих серьезных недостатков. К их числу можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, неблагоприятные эффекты ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов, при которой трудно избежать полипрогмазии, посленаркозной депрессии, рвота и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Все это способствует развитию большого количества осложнений со стороны легких, сердечнососудистой и других систем в пери операционном периоде, особенно у больных с выраженной соматической патологией при различных видах комбинированной общей анестезии. Кроме осложнений диагностируемые в предоперационном периоде, возникают и более отдаленные периоде различные осложнения. У больных, оперированных при применении интубационного наркоза с ИВЛ, использование наркотических анальгетиков для послеоперационной анальгезии в обычных дозировках вызывает депрессию сознания, а функция внешнего дыхания может снижаться на 40- 70% по сравнению с исходными показателями. В условиях общей эндотрахеальной анестезии искусственная вентиляция легких нарушает естественные механизмы дыхания и кровообращения. Использование общей комбинированной анестезии на основе спинально-эпидуральной блокады оправданно для анестезиологического обеспечения длительных и травматичных операций на органах малого таза [4].

Однако некоторые аспекты применения региональной анестезии требуют дальнейших исследований [5]. Особенно интересно и актуально сравнить эти виды анестезии с одним из видов широко распространенной общей анестезии [6-8].

Преимущества при использовании региональной анестезии включают меньшее количество опасных для жизни периоперационных осложнений со стороны дыхательных путей, особенно у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями легких. Было обнаружено, что использование нейроаксиальной анестезии уменьшает кровопотерю во время операции на бедре и снижает частоту образования послеоперационных тромбов [9].

Региональные анестетики для абдомино-тазовых операций делятся на две категории: нейроаксиальные блокады и периферические блокады. Нейроаксиальные блокады включают интратекальное или эпидуральное введение опиоидов или местных анестетиков и паравертебральные блокады с местным анестетиком [10].

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 405 больных с хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов малого таза, оперированные в хирургических и гинекологических отделениях. Для того, чтобы группы были идентичными и можно было сравнивать результаты оперативных вмешательств, мы в своей работе взяли только женщин.

В возрасте до 20 лет было 2 больных (0,5%), более многочисленную группу составили лица в возрасте от 30 до 60 лет — 374 больных (92,3%), лиц старше 60 лет было 29 (7,2%), они и составляли наиболее тяжелую группу пациентов.

Изучены результаты после применения региональной анестезии при операциях патологии органов малого таза. Произведен литературный обзор, включающий отечественную и зарубежную литературы.

Результаты и обсуждение

В применении региональной анестезии при операциях в нижней части брюшной полости больных с патологией малого таза отмечается более гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, чем при общей анестезии. Возрастное распределение больных пациентов по возрасту дано на рисунке 1. Пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от вида анестезии:

• 1.    Эпидуральная анестезия проведена у 100 больным путем пункции эпидурального пространство на уровне от L1 до L4. Использовали один из местных анестетиков: лидокаин (600мг). Препараты вводили в 15-20 мл раствора Рингера.

• 2.    Спинальная анестезия проведена 100 больным путем спинальной пункции на уровне от L1 до L4. Использовался 2% раствор лидокаина в объёме 3 мл.

• 3.    Внутривенная анестезия проведена 85 больным. Выполняли по общепринятой методике с использованием фентанила, дроперидола с барбитуратами с ИВЛ на фоне тотальной миорелаксации и ИВЛ.

• 4.    Общая эндотрахеальная анестезия проведена у 120 больных, проводили тиапенталом натрием в расчетной дозе 4-5 мг/кг, ориентируясь на клинические признаки, такие как потеря вербального контакта, отсутствие ресничного и роговичного рефлексов, сужение зрачка со слабой фотореакцией, апноэ, снижение мышечного тонуса.

Рисунок. Распределение больных по возрасту

Обеспечение миоплегии для интубации и поддержание миорелаксации во время операции осуществлялось миорелаксантом средней продолжительности действия ардуаном. Индукционная доза дитилина для интубации составляла 0,4 мг/кг. Поддерживающая доза ардуана составляла 0,2-0,3 мг/кг.

После интубации трахеи начинали искусственную вентиляцию легких аппаратом РО-6 (Россия). После интубации трахеи всем пациентам устанавливали назогастральный зонд с целью снижения риска перфорации органов брюшной полости и в качестве профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Зонд убирали перед экстубацией, предварительно активно аспирировали желудочное содержимое. Интраоперационная иифузиционная терапия составила 10-15 мл/кг/мин растворов кристаллоидов и коллоидов по показаниям. Продолжительность оперативного вмешательства значимо не отличалась в исследуемых группах и составляла в среднем 70±8,0 минут. Следовательно, такие патологические факторы, как основная болезнь, операционная травма и положение Фовлера, оказывали равное по продолжительности воздействие на сердечно-сосудистую систему пациентов в обеих группах. Это позволило сравнить характер гемодинамических изменений у больных с различными видами анестезии при прочих равных условиях.

У больных с исходной гипертензией, оперированных с применением спинальной анестезии и эпидуральной анестезии, артериальное давление всегда снижалось по сравнению с дооперационным периодом и составляло 120/80мм рт. ст., что способствовало уменьшению операционной кровопотери на 20-25%. Во время операции у всех больных было достигнуто адекватное обезболивание. Гемодинамика была стабильной. Каких-либо осложнений, связанных с анестезией, не наблюдалось. При применении эпидуральной анестезии смесью местного анестетика с наркотическим аналгетиком продолжительность обезболивания составляла в среднем 6,56+0,55ч. При спинальной анестезии больные начинали ощущать боль через 1,2+0,35ч после операции. При общей и внутривенной анестезии боли появлялись в среднем через 1,6+0,28ч после окончания анестезии.

Больным, оперированным под общим и внутривенным обезболиванием в первые сутки после операции, вводили внутримышечно через каждые 4 часа 2% раствор промедола. После эпидуральной и спинальной анестезии промедол вводили один раз в сутки. Течение раннего послеоперационного периода было более гладким у больных, оперированных в условиях региональной анестезии. Особенно это заметно у больных, оперированных под эпидуральной анестезией. Таким образом, оптимальной методикой обезболивания при оперативных вмешательствах у больных патологией малого таза является региональная анестезия, которая не усугубляет нарушения гемодинамики, но наоборот способствует их нормализации.

Выводы

При применении региональной анестезии при операциях в нижней части брюшной полости больных с патологией малого таза отмечается более гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, чем при общей анестезии.

При применении региональной анестезии снижается интраоперационная кровопотеря, уменьшается расход наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде.

Региональная анестезия при операциях в нижнем этаже брюшной полости, особенно у пожилых больных, является наиболее щадящим методом анестезиологического пособия, в том числе при наличии сопутствующих заболеваний