Региональные этиопатогенетические особенности острых пневмоний у детей первого года жизни из многодетных семей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.24-002.153-053                             

Пневмония занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности детского населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 15% от всех смертей среди детей до 5 лет приходится именно на пневмонию.

В 2015 г это заболевание забрало 920 136 детских жизней по всему миру. Пневмония распространена повсеместно, но дети и семьи страдают от этой болезни в наибольшей степени в Южной Азии и африканских странах, расположенных к югу от пустыни Сахара. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ объявили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней» [1].

Основная цель этого плана — активизация борьбы с пневмонией с помощью комплексных мероприятий по защите детей, профилактике и лечению болезни. Именно дети первого года жизни страдают от пневмонии в первую очередь.

Этиология пневмоний у детей первого года жизни весьма разнообразна и тесно связана с условиями развития заболевания, возрастом и преморбидным фоном ребенка. Трудности этиологической диагностики пневмонии у детей обусловлены ее полиэтиологичностью, и лечение зачастую проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», со сменой множества антибиотиков. Возбудителями инфекции при пневмонии могут быть как типичные бактериальные агенты (например, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), так и атипичные возбудители (Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumoniae и респираторные вирусы) [5-8].

Влияние каждого из инфекционных агентов на этиологию внебольничных пневмоний зависит от возрастной группы пациентов, причем причиной развития заболевания у детей в большинстве случаев являются смешанные бактериальные или вирусно-бактериальные инфекции. Однако, в целом, подъемы заболеваемости внебольничной пневмонией в последние годы чаще всего обусловлены атипичными возбудителями [4, 7, 8].

Многодетные семьи являются группой высокого медико-биологического и социального риска состоянию здоровья детей, их физическому развитию, заболеваемости и смертности [5, 6]. Нет научных данных об особенностях этиоструктуры острых пневмоний у детей первого года жизни из многодетных семей. Изучение региональных этиопатогенетических особенностей острых пневмоний у детей первого года жизни из многодетных семей актуальны в развивающихся странах, где престижны многодетные семьи.

Важную роль в интегрированной деятельности организма играет иммунная система. Иммунобиологические механизмы защиты являются хорошим биоиндикаторами влияния различных факторов на макроорганизм. Изменение резистентности организма приводит к частым заболеваниям, а частые заболевания, в свою очередь, способствуют угнетению функционирования иммунной системы [9-12].

Цель исследования: изучить региональную этиологическую структуру и роль противовоспалительных цитокинов в генезе развития острых пневмоний (ВП) у детей первого года жизни из многодетных семей для дальнейшего совершенствования лечебнопрофилактических программ.

Материал и методы исследования

Материал исследования включает результаты обследования и лечения 163 детей из многодетных и малодетных семей с острой пневмонией в возрасте от 1мес до 3 лет.

Больные дети были разделены на 2 группы:

• 1.    Основная (1-ая) группа — 111 детей с острой пневмонией из многодетных семей.

• 2.    Контрольная (2-ая) группа — 52 ребенка с острой пневмонией из малодетных семей.

К многодетным отнесены семьи, имеющие 4 и более детей, к малодетным — до 4-х детей.

Изучение этиоструктуры острых пневмоний проведено комплексным методом: микробиологическим, ИФА и ПЦР. Бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов с определением чувствительности к антибиотикам проведены всем 163 больным.

Молекулярно-генетические исследования и иммунноферментный анализ (ИФА). проведены 35 пациентам. Тщательно исследовались антитела классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia psittaci .

Иммунологический статус изучен у 50 больных детей, из них — у 30 детей из многодетных (основная группа) и у 20 больных с острой пневмонией детей из малодетных семей (контрольная группа).

Результаты исследования и обсуждение

При изучении этиоструктуры у детей первого года жизни установлено, что целом и по группам достоверно (р<0,001) преобладает высев грамположительной флоры (соответственно — 81,60%, 81,08% и 82,69%, р>0,05). На остальные пневмотропные патогены (смешанная, грамотрицательная флора, кандиды) приходится только 18,4% (Рисунок 1).

Из грамположительной флоры практически в равных соотношениях высеваются стрептококки и стафилококки (57,14% и 42,86%, р>0,05). Далее по частоте в порядке убывания высевается смешанная флора (11,04%, р<0,001) и в единичных случаях — грамотрицательная флора и кандиды (Таблица 1).

Таблица 1.

ЭТИОСТРУКТУРА МИКРОФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Флора	163	100%
1. Грамположительная флора	133	81,60%
Streptococcus	76	57,14%
Штаммы: pneumonia	31	40,79%**
pyogenes	8	10,53%
viridans	37	48,68%**
Staphylococcus	57	42,86%
Штаммы: epidermidis	3	5,26
aureus	20	35,08**
hemoliticus	34	59,66***
Грамотрицательная	9	5,52%
Из них:
Гемофильная палочка	5	55,55%
Энтеробактерии	3	33,33%
Кишечная палочка	1	11,11%
Смешанная флора	18	11,04%***
Кандиды	3	1,84

Из стрептококков высеваются практически в равных соотношениях (р>0,05) патогенные и не патогенные штаммы. Из стафилококков с высокой степенью достоверности чаще (94,74%, р<0,001) высеваются патогенные штаммы: Staphylococcus hemoliticus и реже

(р<0,01) — Staphylococcus аureus . Грамотрицательная флора в основном представлена Haemofilus influenza , реже — Enterobacter и Escherichia coli .

При сравнительном изучении результатов бакпосевов у больных детей из много,- и малодетных семей выявляются значительные различия. У детей из многодетных семей в 3,8 раз чаще определяется патогенный штамм стрептококка — Streptococcus рneumonia , чем у детей из малодетных семей. И наиболее патогенный штамм — Streptococcus рyogenes — высевается только у детей из многодетных семей. Из стафилоккоков патогенные штаммы высеваются и у детей из много, -малодетных семей, практически с одинаковой частотой (30,6% против 35,2%, р>0,05). Из 18 больных детей со смешанной инфекцией у 13 наиболее частые комбинации стрептококков (72,22%) с другими микроорганизмами (стафилококками, кандида и энтеробактерией). Следовательно, и при микст-инфекциях превалирует высев стрептококков. Причем микст-инфекции у детей из многодетных семей отмечаются в 2,6 раз чаще, чем у детей из малодетных семей (Рисунок 2).

Рисунок 2. Сравнительная этиоструктура острых пневмоний у больных детей

Сопоставление 2 методов исследования на вирусные и атипичные пневмопатогены дают почти одинаковые результаты, что позволяет нам рекомендовать практическим врачам более доступный и менее затратный метод исследования — ИФА (Таблица 2).

Таблица 2.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПЦР И ИФА НА ВИРУСНУЮ И АТИПИЧНУЮ МИКРОФЛОРУ

Группа	1 группа		2 группа
	ПЦР	ИФА (Ig G)	ПЦР	ИФА (Ig G)
Chlamydia pneumonia	2 (10%)	2 (10%)	-	-
Chlamydia trachomatis	-	-	-	-
Mycoplasma pneumonia	1 (5,0%)	-	-	-
Mycoplasma hominis	-		-
CMV	3 (15%)	3(15%)	1 (6,6%)	1 (6,6%)
HSVI	1 (5,0%)	2 (10%)	1 (6,6%)	1 (6,6%)
HSVI I	-		-
Toxoplasma gondii	-	3 (15%)	-	2(13,3%)
Ureaplasma		сомн.2 (10%) полож.1(5%)		1 (6,6%)

Исследована чувствительность к антибиотикам выявленных этиотропных патогенов у всех 163 больных детей. Высокая резистентность пневмотропных микроорганизмов определена почти ко всем пенициллинам. Высокая чувствительность сохранена только к оксациллину (91-94%, МИК<=0,25) и средняя — к амоксиклаву (77,7-80%, МИК<=4/2) и ампициллин сульбактаму (60-61%, <=8).

Из цефалоспоринов наиболее высокая чувствительность отмечается к цефалоспоринам 2-ого и 3-его поколения: цефтриаксону (100%, МИК<=0,25), затем — к цефтазидиму, цефепиму и цефамеду (90-93,4%, МИК<= 1,0). Таблетированные формы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим) среднечувствительны (65-87%), но имеют высокую МИК (4,08,0), что снижает их эффективность. Чувствительность микроорганизмов сохраняется: из аминогликозидов — к амикацину (92-95%, МИК<= 1,0,) из макролидов — к эритромицину (94-97%, МИК<=0,5), азитромицину (71-75%, МИК<=8). Практически все цефалоспорины, фторхинолоны, карбопенемы, гликопептиды, тазобактам, даптомицин, рифампицин высокочувствительны к пневмотропным патогенам.

У больных пневмонией детей из многодетных семей выявляется значительное снижение субпопуляционного состава Т-лимфоцитов. Имеется снижение общих лимфоцитов — CD3+ (р<0,001), Т-лимфоцитов-хелперов — CD4+(р<0,01), что свидетельствует о значительной иммуннодепрессии. В тоже время противоспалительные медиаторы: Т-лимфоциты-супрессоры (СД8), Т-лимфоциты-киллеры (CD3-HLA-DR) и активированные В-лимфоциты (СД19) находятся на нижней границе нормы. У всех обследованных больных нет ожидаемой активации гуморального звена иммунитета. Все показатели остаются в пределах нижней возрастной границы нормы (Таблица 3).

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

Группа	Основная	Контрольная	Всего	Норма
CD3+	37,14±2,29***	51,18±3,59	35,51±3,47***	58-69%
CD4+	29,19±1,17***	36,75±2,08	31,71±1,22**	38-50%
СД 4/СД 8	1,1±0,96*	1,77±0,23	1,32±0,11	1,25 – 2,5
CD8+	22,39±1,07	22,19±0,99	22,32±0,78	18-25%
СД19	18,45±2,37	16,54±2,96	18,45±2,37	14 - 44
CD3-HLA-DR	17,01±2,22*	11,84±2,36	15,32±1,72
Ig A	0,84±0,02г/л*	1,8±0,33 г/л	1,17±0,14 г/л	0,9-4,74 г/л
IgM	1,59±0,13г/л*	1,73±0,15 г/л	1,64±0,09г/л	0,48-2,5 г/л
IgG	13,63±0,54 г/л	12,3±0,73 г/л	13,09±0,44 г/л	6,81-16,40 г/л

При сравнительном исследовании иммунного статуса основной и контрольной групп больных детей выявлены значительные различия ( Рисунок 3).

В основной группе больных детей достоверно снижен уровень CD3+(р<0,001), CD4+ (р<0,01) и СД4/СД8 (р<0,05). Несколько повышены Т-лимфоциты-киллеры CD3-HLA-DR (р<0,05). У них достоверно снижены уровни Ig A и Ig М (р<0,05).

Снижение содержания IgA свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Как известно, иммуноглобулины IgM вырабатываются в ответ на острую инфекцию, обеспечивая первичный иммунитет. Увеличение его концентрации наблюдается при остром инфекционном процессе. Снижение его содержания у детей основной группы свидетельствует о дисфункции гуморального звена иммунитета.

Выводы

Анализируя вышеизложенное следует констатировать, что в целом региональной особенностью этиоструктуры острых пневмоний у детей первого года жизни в современных условиях является достоверное преобладание грамположительной флоры (р<0,001): стрептококков и стафилококков (р>0,05). Из стрептококков практически в равных соотношениях (р>0,05) высеваются патогенные и не патогенные штаммы. Из стафилококков достоверно чаще (р<0,001) определяются патогенные штаммы: Staphylococcus hemoliticus , патогенный, вызывающий гнойно-воспалительные заболевания, вплоть до сепсиса. На втором месте (р<0,01) по частоте высева стоит Staphylococcus аureus (35,08%), высоковирулентный, высокотоксичный штамм, ведущий к тяжелому течению заболевания, вплоть до токсического шока. Особо следует подчеркнуть, что особенностью этиоструктуры острых пневмоний у больных детей из многодетных семей является достоверное (р<0,01) преобладание высевов патогенных штаммов стрептококков ( St. pneumonia, St. pyogenes ) и в 2,6 раз чаще определяется микст-инфекции с превалированием стрептококков (в 72,22%) в сочетании с грамположительной и грамотрицательной флорой. В последние годы ряд исследователей указывают на рост атипичной микрофлоры в этиологии ВП у детей [14, 17].

В регионе атипичные пневмопатогенные микроорганизмы (ЦМВ, герпес, микоплазмы, хламидии) малозначимы. Комплексный метод исследования этиологии острых пневмоний у детей раннего возраста: микробиологически, иммуноферментным (ИФА) и молекулярногенетическим (ПЦР) методами позволил получить положительные результаты на микрофлору у 100% исследованных больных, несмотря на ранее проводимое амбулаторное лечение. Идентичность результатов ПЦР и ИФА позволяет нам рекомендовать более доступный и менее затратный метод исследования — ИФА. Выявлены региональные особенности резистентности и чувствительности этиопатогенов к антибактериальным препаратам. Чувствительность пневмотропных микроорганизмов из пенициллинов сохранена только к оксациллину, ампициллин сальбактаму и амоксиклаву. Сохраняется чувствительность пневмотропных патогенов ко всем аминогликозидам: в большей степени — к амикацину, затем — к генамицину, в меньшей степени — к нетилмицину.

Особо следует подчеркнуть, что вновь повысилась чувствительность пневмопатогенов к эритромицину (94-97%, МИК<=0.5). Возможно, это связано с тем, что в педиатрической практике последние годы эритромицин не применяется в лечении пневмоний у детей раннего возраста, что и повысила чувствительность микробов к этому антибиотику. Из макролидов сохраняется так же высокая чувствительность к азитромицину и рокситромицину. Высокая чувствительность сохраняется практически ко всем цефалоспоринам 2-го и 3-его поколения и другим антибиотикам резерва.

В генезе развития острых пневмоний у детей первого года жизни из многодетных семей наблюдается неадекватность иммунного ответа в виде депрессии клеточного и дисфункции гуморального звеньев иммунитета, характерного для системных воспалительных процессов, что и обуславливает тяжесть клинического течения и исход заболевания.