Региональные особенности развития сахарного диабета 1-го типа у детского населения Республики Карелия

Сахарный диабет 1-го типа (СД 1) представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, высокой степенью инвалидизации, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни, а также не имеющей тенденции к снижению летальностью [1], [2].

Современное увеличение частоты СД 1 во всем мире подтверждено многочисленными исследованиями [7], [16], [17], [20], [25], [28]. Согласно прогнозам P. P. Onkamo [18], в 2010 году ожидается рост заболеваемости диабетом на 40 % по сравнению с 1998 годом.

СД 1-го типа – это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей, которую относят к приоритетам первого порядка. В последние годы во всем мире наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа, наиболее выраженный у детского и подросткового населения [1], [2], [14]. Так, за 25 лет заболеваемость СД 1 среди детей в московской популяции выросла в два раза [3]. Однако показатели заболеваемости существенно варьируют в разных странах [10], [28]. Самая высокая частота СД 1 у детей в возрасте до 15 лет обнаружена в Северной Европе (например, в Финляндии – 40 заболевших на 100 000 населения в год [25]). В России зарегистрирован

282 501 больной СД 1, из которых дети и подростки – 26 121 человек [1].

В Республике Карелия заболеваемость СД 1 в 2009 году составила 1,3 на 1000 детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, что значительно выше, чем в среднем по России (см. рисунок). Первичная заболеваемость этой патологией в регионе среди возрастной группы от 0 до 17 лет в 2009 году составила 0,2 на 1000 детского населения, увеличившись на 0,06 по сравнению с 2007 годом.

Заболеваемость СД 1 в Республике Карелия на 1000 детского населения (в возрасте от 0 до 17 лет)

В происхождении СД 1 существенное значение имеют два взаимосвязанных фактора – генетический и аутоиммунный. Первый подготавливает основу для аутоиммунных процессов, возникающих под влиянием вирусной инфекции и, возможно, химических цитотоксических воздействий, различных по своей природе и оказывающих повреждающее действие на b-клетки островков поджелудочной железы [1], [2], [12], [28].

В развитии заболевания принято выделять 6 стадий.

• 1-я стадия определяется генетической предрасположенностью к СД 1, обусловленной генами, относящимися к комплексу HLA и расположенными на коротком плече 6-й хромосомы [4], [6], [11], [13], [15]. Установлено, что в русской популяции высокую степень предрасположенности к СД 1-го типа несут аллели и их комбинации HLA-DQ-DR-генов.

• 2-я стадия – гипотетический пусковой момент (вирусная инфекция, стресс, питание, химические факторы). Действие различных факторов внешней среды может быть установлено у 60 % больных с впервые выявленным СД 1. Роль вирусных инфекций в патогенезе СД 1 связана с их способностью поражать b-клетки островков поджелудочной железы. Особое значение здесь имеют вирусы краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, Коксаки В4, инфекционного мононуклеоза, инфекционного гепатита и цитомегаловирус [5], [8], [16], [24], [26], [27]. Подтверждением «вирусной теории» в развитии заболевания является тот факт, что СД 1 чаще развивается зимой и ранней весной (79 % от всех наблюдений), когда отмечается сезонный всплеск большинства из указанных вирусных инфекций.

Фактором риска в развитии СД 1 является раннее введение коровьего молока в рацион питания детей в возрасте до 1 года [18], [22]. Также установлено, что СД 1 чаще встречается у детей, которые находились на искусственном вскармливании. В состав молочных смесей, используемых для питания, входит белок коровьего молока. Применение таких смесей для кормления новорожденных, имеющих генетическую предрасположенность к СД 1, способствует развитию у них патологии, в отличие от новорожденных, находящихся на грудном кормлении. Установлен механизм, посредством которого осуществляются инициация и активация иммунных процессов, приводящих к развитию СД 1. В состав коровьего молока входит белок альбумин, а фрагмент альбумина, названный «АБ-БОС», имеет молекулярную массу 69 килодальтон, что почти соответствует молекулярной массе клеточно-поверхностного белка b-клетки. Образование антител к белку «АББОС» в организме ребенка, находящегося на искусственном кормлении, путем перекрестной реакции с белками b-клеток приводит к их деструкции, уменьшению их количества и развитию СД 1. Грудное вскармливание оказывает защитное действие против развития заболевания [9], [11], [21], [23].

• 3-я стадия – развитие иммунологических нарушений. Сохраняется нормальная секреция инсулина. Могут определяться иммунологические маркеры СД 1 – аутоантитела к антигенам b-клетки (ICA), к глютаматдекарбоксилазе (GAD) и инсулину (IAA).

• 4-я стадия – выраженные аутоиммунные нарушения. Для этой стадии характерно прогрессирующее снижение секреции инсулина вслед-

• ствие развивающегося инсулита. Уровень гликемии остается в пределах нормы.

• 5-я стадия – клиническая манифестация СД 1, которая развивается после гибели 80–90 % всей массы b-клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С-пептида.

• 6-я стадия – полная деструкция b-клеток.

Высокая частота заболеваемости СД 1 детского населения соседней с Карелией Финляндии, имеющей общие этнические и культурные корни, а также климатогеографическую близость, повышает актуальность изучения этой эндокринной патологии у детского населения республики, что позволит в последующем изыскать эффективные пути профилактики и остановки распространения заболевания в регионе.

Целью нашего исследования было изучение региональных особенностей в развитии СД 1 у детского населения Республики Карелия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Первую группу исследования составили 2544 здоровых новорожденных – уроженцы Карелии, обследованные на предмет предрасположенности к СД 1 по системе HLA в рамках выполнения международного проекта «Исследование гигиенической гипотезы развития сахарного диабета 1-го типа у детей» («DIABIMMUNE») VII рамочной программы Евросоюза.

Во вторую группу исследования вошли 204 ребенка (114 девочек, 90 мальчиков) в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст – 10,3 + 4,2 года) с установленным диагнозом СД 1-го типа, находящихся на диспансерном наблюдении у эндокринологов Республики Карелия, со стажем заболевания от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 4,5 года). Все дети получали интенсифицированную терапию генноинженерными инсулинами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что 17,4 % обследованных новорожденных имеют генетическую предрасположенность к СД 1 (положительные на HLA-DQB*0302 и/или *02 и отрицательные на защитные аллели *0602/03, *0301), что ниже по сравнению с Финляндией (23 %), но выше, чем в Эстонии (15,6 %). В развитии СД 1 имеет значение неблагоприятная комбинация аллельных вариантов нормальных генов, которые кодируют аутоиммунные процессы в организме [28]. Таким образом, 17,4 % новорожденных детей в Республике Карелия составляют группу риска развития СД 1.

Для СД 1 выявлена тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее отягощенный семейный анамнез по СД 1 имеет место только у 25 % из 204 обследованных детей. Первый пик развития заболевания приходится на 5–6 лет (54 ребенка), второй – на препубертатный и пубертатный возраст (136 детей).

Региональные особенности развития сахарного диабета 1-го типа у детского населения Республики Карелия

По результатам наших исследований, перед дебютом СД 1 только в 25 % случаев была отмечена картина вирусной инфекции, в 4 % – вакцинация и в 3 % – тяжелый стресс. В 68 % случаев провоцирующий фактор установлен не был.

Из группы наблюдения грудное вскармливание до 1 года и старше было только у 36 % детей. 64 % детей получали на 1-м году жизни смеси с содержанием белка коровьего молока, молочные каши или цельное коровье молоко.

ВЫВОДЫ

Таким образом, в развитии СД 1 у детского населения в Республике Карелия важную роль играет генетический фактор, который «реализуется»

широким применением при вскармливании детей белка коровьего молока (в составе каш или в цельном коровьем молоке) при относительно невысоком значении вирусной инфекции в патогенезе заболевания. Учитывая вышеизложенное, необходимо в группе HLA-положительных по СД 1 детей региона провести иммунологический скрининг с определением четырех видов АТ b-клеткам поджелудочной железы. В группе риска по развитию СД 1 следует рекомендовать родителям исключение из питания ребенка в течение первых 6 месяцев жизни протеинов коровьего молока. У лиц, имеющих генетическую предрасположенность к СД 1, следует проводить профилактическую иммунизацию против диабетогенных вирусов (краснуха, грипп, эпидемический паротит).