Реимплантация факичной интраокулярной линзы TICL Staar: клинический случай

плантацией ИОЛ или в сочетании с другими видами хирургических вмешательств, авторами предложены различные техники удаления ФИОЛ [7, 8]. Однако упоминания в источниках случаев одномоментной эксплантации с последующей реимплантацией этой же ФИОЛ нами не найдено.

Цель: на примере клинического случая оценить возможность и клинико-функциональные результаты одномоментной реимплантации торической фа-кичной интраокулярной линзы (ТФИОЛ) TICL Staar (STAAR Surgical, США) у пациента с МВС.

Описание клинического случая . Информированное согласие пациента на лечение и публикацию данных из его истории болезни получено.

В апреле 2019 г. в клинику МНТК «МГ» поступил пациент А. 21 года с предварительным диагнозом: «OU миопия высокой степени. Миопический астигматизм. Анизометропия. Синдром сухого глаза OS. Периферическая дистрофия сетчатки по типу «след улитки». Амблиопия слабой степени».

Основными жалобами при поступлении были: низкое качество зрения в очках, неудовлетворенность очковой коррекцией, невозможность использования контактных методов коррекции зрения в связи с наличием синдрома сухого глаза у пациента.

Диагноз: «OU миопия. Миопический астигматизм» выставлен со школьного возраста. Пациент пользовался очковой коррекцией с семи лет. В 2019 г. на плановом осмотре у офтальмолога по месту жительства был направлен в клинику МНТК «МГ» для решения вопроса о возможностях хирургической коррекции аметропии.

Данные дооперационного обследования. Острота зрения (Vis) OD 0,020 sph –8,75 cyl –2,00 ax5=1,0; OS 0,020 sph -10,75 cyl -2,50 ax155=0,7 н/к. Тонометрия: OD 14 мм рт. ст., OS 14 мм рт. ст. Авторефрактометрия: OD shp –10,00 cyl –2,00 ax5; OS shp –11,75

Рис. 1. Результаты компьютерной кератотопографии пациента А.

cyl -2,75 ax160. Кератометрия (К): OD K140,12Ax 7; K242,20Ax 97, OS K140,22Ax 161; K242,59Ax 71. Плотность эндотелиальных клеток: OD 2533 mm2, OS 2616 mm2.

Данные оптической когерентной биометрии IOLMaster® 700 (Carl Zeiss, Германия): OD: камера 3,50; хрусталик 3,57; длина 28,80; OS: камера 3,54; хрусталик 3,57; длина 29,31. По данным исследования структур переднего отрезка глаза (биомикроскопии), OU оптические среды прозрачны, передняя камера (ПК) средней глубины, равномерная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы, ширина 3 мм, реакция зрачка на свет сохранена. OU хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, миопический конус, э/д=0,3; макулярная зона, средняя, крайняя периферия OD без видимой патологии. OS: на крайней периферии в наружном, нижненаружном сегментах очаги периферической дистрофии сетчатки по типу «след улитки».

При исследовании угла передней камеры (УПК) при помощи гониоскопии диагностировано: ОU УПК открыт на всем протяжении, пигментация I ст.

Данные оптической когерентной томографии (ОКТ) Visante OCT (Carl Zeiss, Германия):

OU УПК открыт на всем протяжении, ПК OD –3,04 мм; OS –3,10 мм. Толщина роговицы в центральной зоне OD –496 мкм; OS –498 мкм.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) Eye Cubed (Ellex, Австралия): OU роговица прозрачная, ПК средней глубины, равномерная.

Компьютерная кератотопография (Tomey, Япония): OU сложный прямой правильный миопический астигматизм (рис. 1).

На основании полученных данных комплексного клинико-функционального обследования пациента использование лазерных рефракционных вмешательств было исключено в связи с техническими ограничениями достижения максимальной послеоперационной остроты зрения без дополнительной коррекции.

Пациенту предложено проведение коррекции выявленных аномалий рефракции с помощью ТФИОЛ. В качестве модели линзы выбрана TICL Staar (STAAR Surgical, США).

За 3 месяца до рефракционного вмешательства с лечебно-профилактической целью проведена: OS ограничительная лазеркоагуляция сетчатки.

Пациенту заказаны online ТФИОЛ оптической силы: OD shp –11,50 cyl –1,5 ax100; OS shp –13,50 cyl –2,5 ax065. Пример формы заявки представлен на рис. 2.

Первым этапом проведена операция на OS. Хирургическое вмешательство осуществлялось по стандартной методике. Интраоперационных осложнений выявлено не было. На 1-е сутки после операции OS острота зрения OS 0,4 с диафрагмой 0,7 н/к.

Данные послеоперационной авторефрактометрии на OS: sph –0,5 cyl –1,75 ax125.

Тонометрия OS: 16 мм рт. ст.

Пациент жалоб не предъявлял, желал оперировать парный глаз. Вторым этапом через 1 день выполнена операция на OD. Хирургическое вмешательство проводилось по стандартной методике.

Интраоперационно после имплантации ТФИ-ОЛ обнаружено несоответствие оптической силы запланированной ТФИОЛ в операционном списке и имплантированной пациенту. После проведенного анализа причин несоответствия дооперационных расчетов выявлено, что ТФИОЛ, заказанная для OS, была имплантирована в альтернативный глаз, что требовало замены линз. Хирург принял решение о выполнении одномоментной эксплантации ТФИОЛ с последующей реимплантацией.

Удаление ФИОЛ производилось последовательно на OS, затем аналогичным образом на OD. По-сле10-минутной экспозиции в маркированной емкости со стерильным 0,09%-м физиологическим раствором ТФИОЛ заправлялась в картридж для повторной имплантации, выполнялась реимплантация ТФИОЛ стандартным способом в правильной последовательности.

На 1-е сутки после операции острота зрения OD: 1,0; OS 0,8 н/к; авторефрактометрия: OD sph +0,25 cyl –0,75 ax175; OS sph +0,5 cyl –1,25 ax70; уровень ВГД OU был стабильным и составлял 15 мм рт. ст.

На контрольном осмотре через 1 месяц: острота зрения правого и левого глаза составляла соответственно 1,0; 0,8 н/к. Уровень ВГД правого глаза 15 мм рт. ст.; OS 16 мм рт. ст.

Рис. 2. Пример заявки ТФИОЛ для правого глаза

Обсуждение клинического случая. По сравнению с другими рефракционными вмешательствами имплантация ФИОЛ ассоциирована с более оптимальными послеоперационными результатами, а сама процедура потенциально обратима в связи с возможностью эксплантации линзы [9]. У данного вмешательства имеются следующие преимущества: предсказуемость, точный и стабильный рефракционный эффект, повышение пространственной контрастной чувствительности, сохранность аккомодации, короткий реабилитационный период, простота имплантации, обратимость вмешательства при необходимости [4]. Однако при данной технологии есть риск развития таких осложнений, как подъем внутриглазного давления, синдром пигментной дисперсии, формирование передней полярной катаракты, потеря эндотелиальных клеток и возможное развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Необходимо учесть и некоторые ограничения имплантации ФИОЛ различных дизайнов: глубина ПК не меньше 2,8 мм, диаметр роговицы не меньше 11,0 мм, плотность эндотелиальных клеток не менее 2000 кл/мм² (с учетом особенностей их морфологии) [2, 10].

На основании изложенного материала можно сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения послеоперационных результатов имплантаций ФИОЛ, а также разработки методов профилактики возможных осложнений и последующей модификации имеющихся на рынке моделей ФИОЛ. Результативность и безопасность данного метода коррекции требует выполнения пациентом значительного объема предоперационных исследований и зависит от их тщательного анализа врачом, правильных расчетов ФИОЛ, высокого уровня хирургической квалификации, соблюдения технологии, многоуровневых систем контроля. Однако в рутинной практике возможны ошибки как на этапе расчета оптической силы ФИОЛ, так и на этапе ее имплантации.

Для выполнения одномоментной эксплантации с последующей реимплантацией ФИОЛ в представленном нами случае было проведено дополнитель- ное анестезиологическое пособие. Через сформированные ранее корнеоцентезы последовательно введены растворы анестетика и мидриатика в ПК. После наступления медикаментозного мидриаза ПК заполнялась когезивным вискоэластиком. Используя парацентезы, при помощи шпателя и крючка для ротации Sinskey верхний и нижний гаптические элементы ТФИОЛ поочередно были вывихнуты на поверхность радужки к зоне основного разреза. Затем тело линзы ротировали до совпадения ее с плоскостью основного разреза. Далее удерживали крючком край гаптического элемента в приподнятом состоянии. Пинцетом для удаления ИОЛ линза захватывалась по диагонали и медленно выводилась через основной разрез, постепенно, беспрепятственно складываясь с двух сторон. После удаления ТФИОЛ каждая линза погружалась в маркированную емкость со стерильным 0,09%-м физиологическим раствором. По-сле10-минутной экспозиции ТФИОЛ заправлялась в картридж для повторной имплантации, выполнялась реимплантация ТФИОЛ стандартным способом в правильной последовательности.

Представленный нами клинический случай демонстрирует возможность проведения одномоментной реимплантации ФИОЛ без интра- и послеоперационных осложнений с достижением максимальной остроты зрения, что подтверждает потенциальную безопасность, обратимость процедуры. Имплантация ФИОЛ может быть рекомендована для хирургической коррекции МВС у пациентов в молодом возрасте без опасности возникновения необратимых рефракционных ошибок.

Заключение. Описанный клинический случай демонстрирует результат успешной одномоментной безопасной эксплантации и реимплантации заднекамерной ТФИОЛ, что подтверждает патенциальную обратимость метода факичной коррекции. Имплана-тация ФИОЛ дает возможность получить максимальные зрительные функции и высокое качество зрения, а значит, избежать противопоказаний к активному образу жизни в молодом возрасте.