Реимплантация клапана аорты с использованием методики Kuban Cuff у больных с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью

Реимплантация клапана аорты в значительной степени популярна как альтернатива замене клапана у пациентов с аневризмой и/или расслоением корня и восходящей аорты [1]. Промежуточные результаты реимплантации являются обнадеживающими по причине удовлетворительной функции аортального

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Измерение фиброзного кольца аортального клапана путем введения устройства в левый желудочек

Рис. 2. Прошивание горизонтальными швами проксимальной части протеза

• Fig. 1.    Measuring the fibrous annulus of the aortic valve by introducing the device in the left ventricle

• Fig. 2.    Horizontal suturing of a proximal segment of the graft

клапана (АК). Этим объясняется расширение показаний к применению данной методики у пациентов с синдромом Марфана, острым расслоением аорты типа А по Stanford, расширением легочного аутографта после операции Ross [2–6]. По мнению многих авторов, ключевым моментом данной операции является создание неосинусов, обеспечивающих удовлетворительную функцию АК в отдаленном периоде. Для их формирования в новом корне аорты предложены различные модификации, но до сих пор нет единого хирургического подхода. Целью данной работы является изучение результатов применения предложенной нами методики Kuban Cuff реимплантации аортального клапана.

Материал и методы

С 2011 по 2015 год 45 пациентов с аневризмой и/или расслоением корня и восходящей аорты и аортальной недостаточностью подверглись реконструкции корня с использованием модифицированной методики David IV, David V/Miller реимплантации аортального клапана. По наличию синдрома соединительнотканной дисплазии больные разделены на синдром Марфана и подозрение на наличие синдрома. К синдрому Марфана отнесены пациенты, у которых было документальное подтверждение данного заболевания. Если были клинические признаки, позволяющие предположить синдром Марфана, но недостаточные для окончательного классического диагноза, пациенты были отнесены к марфаноподобному типу (так называемый марфаноид). По срочности выполнения вмешательства разделены на экстренные (в течение 24 ч), срочные (2–4 дней) и плановые. Экстренные и срочные операции осуществлялись у пациентов с острым расслоением аорты. Время вмешательства определялось в индивидуальном порядке в зависимости от гемодинамического статуса, наличия сопутствующей патологии (медикаментозная гипокоагуляция). Для предоперационной оценки использовали трансторакальную, транспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию с контрастным усилением, коронарографию. Коронарографию не использовали у пациентов с острым расслоением и нестабильной гемодинамикой. Показаниями для реимплантации были патологически измененная восходящая аорта с дилатацией фиброзного кольца (ФК) аортального клапана или без нее, неизмененные створки АК. Абсолютными противопоказаниями были выраженный кальциноз, большие фенестрации створок, стеноз аортального клапана.

У всех пациентов выполнена срединная стернотомия, искусственное кровообращение проводилось с использованием канюляции восходящей аорты и правого предсердия. У пациентов с расслоением аорты преимущественно брахиоцефальный ствол был использован для артериальной канюляции до вскрытия перикарда. Операции рутинно выполнялись под умеренной гипотермией (28–32 °С), защита миокарда традиционно проводилась с использованием ретроградной кристаллоидной кардиоплегии. После завершения кардиоплегии выполнялось иссечение вовлеченных в расслоение

Рис. 3. Сформированный бортик проксимальной части протеза

Fig. 3. Shaped brim of a proximal segment of the graft или аневризматически измененных тканей, оставляя около 4–5 мм полоски тканей, прикрепленной к ФК АК, также отсекались коронарные артерии на кнопках. Далее выполнялись измерение ФК АК и подготовка сосудистого протеза для реимплантации. Для этой манипуляции мы придумали новое, простое и удобное устройство (патент на изобретение № 2554222 РФ 2015 г.), которое представляет собой цилиндр с усеченным конусом и закругленной концевой частью различного диаметра – 21, 23, 25, 27, 29 мм. С противоположенной стороны концевой части устройства имеется циркулярный упор. На рабочей части каждого из цилиндров имеются обтекаемые циркулярные борозды глубиной 0,2 мм на расстоянии 2 мм друг от друга [7]. Фиброзное кольцо аортального клапана измеряется путем введения устройства в левый желудочек (рис. 1), размер которого соответствует одному из размеров рабочей части устройства. Далее подготавливают сосудистый протез для реимплантации АК. Для этого нами предложен новый способ формирования проксимальной части сосудистого протеза для реконструктивной хирургии корня аорты [8]. Сосудистый протез подбирают по формуле: ФК АК = выбранный размер устройства + 8 мм. Далее протез сужают проксимально до размера устройства двумя кисетными швами, используя нити из полиэстера 2-0, проложенными в горизонтальном направлении следующим образом: ассистент вводит устройство после измерения ФК АК в выбранный сосудистый протез по указанной выше формуле до циркулярного упора. Хирург выполняет первый горизонтальный шов (рис. 2). Первая линия шва располагается на 1–2 мм проксимальнее края протеза. Шов завязывается, при этом протез частично фиксирован на одной из циркулярных борозд, препятствующих скольжению. Вторая линия шва располагается на 3–4 мм выше первой линии. При этом «ребра» швов располагаются в шахматном порядке. Таким образом, мы получаем кайму шириной до 5 мм (рис. 3). Полученный диаметр каймы соответствует размеру ФК АК. Затем по оригинальной методике Т. David накладывали П-образные швы на прокладках из тефлона 3 х 7 мм при помощи нити из полиэстера ниже основания створок, трансмурально, в направлении изнутри кнаружи.

После прошивания ФК реимплантировали и фиксировали АК внутри сосудистого протеза. Для более плотной фиксации проксимальной части протеза нитями из полиэстера, прошивающими проксимальную часть сосудистого протеза, поочередно фиксировали протез в суженной части в следующей последовательности: ниже на 1–2 мм, между и выше на 1–2 мм в проекции каймы, образованной двумя горизонтальными швами. Таким образом, создается зигзагообразная линия фиксации по всей окружности (рис. 4).

После реимплантации аортального клапана выполняли реимплантацию коронарных артерий обвивным швом нитью из полипропилена. Заключительное формирование нового корня аорты осуществляли путем сужения сосудистого протеза на уровне синотубулярного гребня [9]. Интраоперационная эхокардиография применялась для оценки функции АК. В случае замены дуги аорты в условиях циркуляторного ареста использовалась умеренная гипотермия с селективной антеградной бигемисферальной перфузией головного мозга.

Рис. 4. Зигзагообразная линия фиксации протеза по окружности

Fig. 4. A zigzag line of circumferencial fixation of the graft

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов, n = 45

Показатель		Количество наблюдений
		Me (p25; p75)	%
Средний		56,5 (46,5; 66,5)
возраст, лет
Мужчин, n		37	82,2
Площадь		2,03 (1,8; 2,2)
тела, м2
	синдром Марфана	1	2,2
Сопутствующие заболевания	марфаноид сахарный диабет 2-го типа	4 3	9 6,7
	артериальная гипертензия	36	80
	холестерин	2	4,4
	хроническая обструктивная болезнь легких	0
	инсульт в анамнезе	0
	хроническая болезнь почек	3	6,7
Время вмешательства	экстренные/срочные 10		22,2
	I	0
Сердечная недостаточность, ФК по NYHA	II	14	31,1
	III	27	60
	IV	4	9
Сердечный ритм	синусовый	36	80
	фибрилляция предсердий	9	20
	блок	0
Коронарная болезнь		7	15,6
Патология аор-	двустворчатый	3	6,7
тального клапана	трехстворчатый	42	93,3
Восходящая		54,3 (44,8; 63,8)
аорта, мм
	острое	10	22,2
Расслоение аор-	подострое	1	2,2
ты тип А	De Bakey, тип I	8	17,8
	De Bakey, тип II	3	6,7
Фиброзное коль-
цо аортально-		26,25 (24,4; 28,1)
го клапана, мм

Me – медиана наблюдений, p25 и p75 – нижний и верхний квартили

Трехстворчатый клапан

У пациентов значимый пролапс свободного края створок устранялся путем подтягивания свободного края створки/створок при помощи П-образного шва нитью 5-0 из полипропилена к соответствующей комиссуре.

Двустворчатый клапан

Все пациенты имели I тип строения двустворчатого клапана по Sievers. Одному пациенту выполнена реимплантация АК без реконструкции тел створок [10]. У двух пациентов потребовалось вмешательство на створках: одному выполнена пликация избыточной ткани «передней» створки при помощи полипропиленовой нити 7/0 [11], другому – триангулярная резекция и протезирование тела сросшейся «передней» створки. Реконструкция створок осуществлялась перед этапом реимплантации. После позиционирования сосудистого протеза дополнительная коррекция при необходимости проводилась.

Контрольная ЭхоКГ выполнялась перед и после выписки каждый год. Аортальная регургитация оценивалась как 0 ст. – отсутствие, 1 ст. – минимальная, 2 ст. – умеренная, 3 ст. – выраженная. После выписки пациенты не получали антикоагулянтной терапии, если только не было дополнительных причин.

Статистический анализ

Статистической обработке были подвергнуты данные предоперационного обследования пациентов и отдаленного послеоперационного периода. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc, США). Проверка распределений на нормальность при помощи критерия Шапиро – Уилка показала, что распределения практически всех переменных достоверно отличаются от распределения Гаусса, поэтому было принято решение использовать в работе непараметрические методы сравнения. Результаты исследования представлены в виде Me (p25; p75), где Me – медиана наблюдений, а p25 и p75 – нижний и верхний квартили соответственно. Сравнение зависимых переменных (до и после лечения у одних и тех же больных) производили по критерию Уилкоксона. Достоверными приняты различия с уровнем значимости p<0,05. Анализ по Каплану – Майеру использовался для оценки отдаленной выживаемости, свободы от реопераций и значимой аортальной регургитации.

Таблица 2 Интраоперационная характеристика пациентов, n = 45

Показатель		Me (p25; p75)	%
Искусственное кровообращение, мин		193,6 (128,9; 258,2)
Ишемия миокарда, мин		142,6 (104,5; 180,7)
Циркуляторный арест, мин		28,1 (13,1; 43,1)
Вмешательства на аортальном клапане
	1 комиссура	10	22,2
Подтягивание свободного края створок по одной или более комиссурам	2 комиссуры	6	13,3
	3 комиссуры	6	13,3
Ушивание дефекта левой коронарной створки заплатой из аутоперикарда		1	2,2
Восстановление свободного края и тела створки		2	4,4
Дополнительные процедуры
Шунтирование коронарных артерий	1 шунт	8	17,8
	2 шунта	3	6,7
Полудуга		15	33,3
	Гипотермия, t°	29,2 (26,7; 31,76)
Вся дуга + хобот слона		1	2,2
Пластика митрального клапана		2,2	2,2
Диаметр протеза, мм		31,4 (29,3; 33,4)

Me – медиана наблюдений, p25 и p75 – нижний и верхний квартили

Результаты

Реимплантация аортального клапана выполнена успешно у 45 пациентов (табл. 1). Сопутствующие процедуры представлены в табл. 2.

Госпитальная летальность составила 2 пациента (4,4%). Один пациент умер по причине сепсиса. Плановая реимплантация АК с диагнозом аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью, пластика митрального клапана (митральная недостаточность) осложнилась отрывом правой коронарной артерии после основного этапа операции и введения протамина, что потребовало дополнительных хирургических процедур, длительного искусственного кровообращения. Операция закончилась успешно. Однако у пациента в последующем развился сепсис, приведший к летальному исходу на 11-е сутки после операции. Другой пациент с диагнозом острое расслоение аорты типа I по DeBakey, синдромом коронарной мальперфузии (отрыв правой коронарной артерии), нестабильной гемодинамикой оперирован экстренно на фоне ишемии во II, III, AVF отведениях. Пациенту потребовалась замена всей дуги аорты с применением техники хобот слона в связи с полным отрывом сосудов дуги аорты и разрывом дистальной части нисходящего отдела дуги аорты. Также было необходимо шунтирование правой коронарной артерии. Операция закончилась успешно. Однако ранний послеоперационный период осложнился выраженной миокардиальной слабостью (повреждение миокарда) на фоне синдрома коронарной мальперфузии, длительного циркуляторного ареста (57 мин), длительного искусственного кровообращения. Больной скончался через несколько часов после операции.

Таблица 3 Данные ЭхоКГ до и после вмешательства

Показатель	До операции Me (p25; p75)	После Me (p25; p75)	p
Конечный диастолический объем	173,1 (112,7; 233,5)	117,05 (88,5; 145,6)	0,00002
Конечный систолический объем	92,5 (48,5; 136,6)	56,8 (31,6; 82)	0,00009
Ударный объем	83,07 (60,2; 106,001)	60,3 (50,2; 70,3)	0,00002
Фракция выброса левого желудочка	48,3 (41,5; 55,1)	52,9 (44,04; 61,7)	0,02
Максимальный градиент на аортальном клапане	13,6 (8,08; 19,07)	17,4 (9,4; 25,4)	0,14
Средний градиент	6,9 (4,0; 10,0)	8,7 (4,7; 12,7)	0,000001
Регургитация на аортальном клапане	2,8 (2,38; 3,3)	0,6 (–0,08; 1,3)	0,000001

Me – медиана наблюдений, p25 и p75 – нижний и верхний квартили

Аортальная недостаточность АН 2–3 ст.

43 пациента

(1 реоперация – эндокардит АК) 28

04----------------1-----------------1-----------------1-----------------1-----------------1-----------------1—

2010    2011    2012    2013    2014    2015    2016

Рис. 5. Свобода от значимой аортальной регургитации ≥ 2 ст. Fig. 5. Freedom from significant aortic regurgitation of at least 2nd degree

Рестернотомия выполнена у 3 (6,6%) пациентов. У одного пациента через 2 месяца после выписки проведена реоперация – замена корня и восходящей аорты по методике Bentall – De Bono в модификации Kouchoukos по поводу острого инфекционного эндокардита АК [12]. Неврологические нарушения отмечены у 4 (9%) пациентов в виде делирия. Перед выпиской хорошо функционирующий аортальный клапан с регургитацией 0–1 ст. был документирован при помощи ЭхоКГ у всех пациентов. Однако в отдаленном периоде у двоих пациентов с трехстворчатым АК отмечена регургитация 2–3 ст., пока не требующая вмешательства. Перед выпиской степень аортальной регургитации была уменьшена с дооперационной 2,83±0,44 до 0,62±0,7 (табл. 3).

Количество отделяемого по дренажам принципиально не представлено в связи с неоднородностью группы. Сравнивать плановые вмешательства на восходящей аорте с вмешательством или без него на дуге, экстренным вмешательством при остром расслоении аорты, а также иногда на фоне медикаментозной гипокоагуляции (конкурирующий диагноз острого коронарного синдрома) посчитали в данной работе некорректным.

Свобода от реоперации составила 98%. Свобода от значимой аортальной регургитации 2 ст. и более составила 90% (рис. 5). Уровень выживаемости составил 90% (рис. 6).

Обсуждение

Хирургическое восстановление естественной геометрии корня аорты у пациентов с аневризмой и расслоением восходящего отдела аорты при наличии сохранных створок АК является приоритетной задачей в современной кардиохирургической клинике. С 1992 г., когда были опубликованы первые результаты реимплантации АК во вновь созданный корень аорты [13], использование данной хирургической техники получило широкое распространение. Сохранный аортальный клапан, находящийся в скомпрометированной аневризмой аорте, который ранее безжалостно отсекался, сегодня может быть сохранен с отличными непосредственными и отдаленными результатами. С первым применением реимплантации АК появилось множество модификаций оригинального метода. Целью инноваций было создание новых синусов Вальсальвы, которые препятствуют контакту створок АК о стенки сосудистого протеза. Модификация Seattle была одной из первых предложенных, которая частично решила проблему создания псевдосинусов [14]. Далее практически

о Заверш.

д Цензурир.

м         0      1             24     11

ж        1       0            2       3

2010 2011  2012 2013  2014 2015 2016 2017

Рис. 6. Уровень выживаемости

Fig. 6. Survival rate

одновременно были предложены методика David IV, при которой используется протез по формуле ФК АК + 4 мм, и методика Miller (сосудистый протез на 6–8 мм больше, чем фиброзное кольцо аортального клапана, который зауживается на простом измерителе для АК одной нитью из полиэстера) [15]. Последняя значительно упростила операцию – создаются синусы Вальсальвы, приближенные к естественным, манипуляции внутри протеза более свободные. В нашем опыте мы старались выполнить реимплантацию в первую очередь по технике Miller. Когда в клинике не было достаточного количества соответствующих размеров протеза, мы применяли технику David IV. Однако, применяя данные модификации, мы встретились с некоторыми трудностями: значительное проксимальное сборивание протеза, скольжения протеза в момент сужения на обычном измерителе, одна линия фиксации, которая в свою очередь является слабым местом с точки зрения прорезывания и появления кровотечения. Мы встретили одно осложнение в виде фонтанирующего кровотечения из зоны анастомоза после восстановления функции сердца. С техническими трудностями мы устранили эту проблему. Чтобы избежать вышеуказанных сложностей, мы стали применять вместо одного шва два, а также зигзагообразную линию фиксации проксимальной части протеза к выводному тракту левого желудочка. С помощью двух вышеуказанных приемов, полагаем, что мы снижаем нагрузку на ткани и устраняем излишнее сборивание проксимальной части протеза. На наш взгляд, это особенно важно у пациентов с острым расслоением аорты, когда ткани представляют собой «мас- ло». К тому же полученная форма проксимальной части ничем не уступает «воротнику» Valsalva graft, который широко используется многими клиниками мира для реконструкции корня аорты и стоимость которого выше. Новая манжета, которую мы назвали Kuban Cuff, позволяет нивелировать неравномерность выделения корня аорты от окружающих тканей, особенно в области крепления правой коронарной створки, межжелудочковой перегородки. Мы старались избежать излишнего сборивания фиброзного кольца аортального клапана путем его тщательного измерения и точного подбора размера протеза. Тем не менее мы встретили излишнее сборивание у четверых пациентов (максимальный градиент на аортальном клапане достиг 25 мм рт. ст.). Это можно объяснить желанием устранить выраженную аортальную регургитацию при дилатации ФК АК. Однако даже этот результат не противоречит нормальной функции АК во вновь созданном корне аорты.

Что касается создания нового устройства, в начале опыта мы применяли аортальные бужи и столкнулись с проблемами: на пластиковом буже повышено скольжение протеза, последний не фиксирован во время манипуляций. Эти два, на первый взгляд незначительных, момента превращались во время длительной операции в огромные неудобства. После применения нашего устройства появилось несколько преимуществ: циркулярный упор противоположенной стороны концевой части устройства помогает фиксировать протез, а обтекаемые неглубокие циркулярные борозды препятствуют скольжению последнего в переднезаднем направлении при фиксации нитей во время формирования

Рис. 7. Роспись профессора T. David на нашей публикации

Fig. 7. Professor T David's signature on our paper проксимальной части. К тому же при помощи устройства измерение ФК АК представляется более точным. Беспрепятственное скольжение устройства в выводном тракте левого желудочка и отсутствие травмы нативных створок обеспечивается за счет конфигурации всей рабочей части – наличия цилиндра с усеченным конусом, закругленной концевой части.

Заключение

Предложенная модификация помогает достичь все цели данного вида реконструкции: 1 – полностью воссоздается приближенный аналог естественного корня аорты; 2 – стабилизируется фиброзное кольцо аортального клапана с целью профилактики дилатации в отдаленном периоде; 3 – минимизирован риск кровотечения из зоны анастомоза; 4 – методика проста и воспроизводима с любым типом сосудистого протеза, не занимает много времени.

Дополнительная информация

Авторам представилась редчайшая возможность познакомить со своим подходом к хирургии корня аорты, результаты которого опубликованы в англоязычной литературе, создателя оригинальной методики реимплантации аортального клапана, канадского кардиохирурга, профессора хирургии в университете Торонто, руководителя отдела сердечно-сосудистой хирургии в Western Hospital Tiron David во время его визита в Астрахань. После обсуждения проблемы хирургии корня аорты профессор Т. David положительно отозвался о методике (рис. 7).

Финансирование

Работа выполнена в соответствии с планами научных исследований ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1», не участвовала в грантовых исследованиях и не выполнялась по государственному контракту.