Реинсерция передней крестообразной связки коленного сустава с дополнительной агументацией в острых случаях

• ^a E-mail: Dr.Romanov67@mail.ru

• ^b E-mail: Okneller90@gmail.com

• ^a E-mail: avgar22@yandex.ru

• ^b E-mail: a.drogin@yandex.ru

Актуальность

Со времени первого сообщения об оперативном восстановлении передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава, выполненном открытым способом в 1895 году [1], хирургические методики лечения данного повреждения прошли долгий путь совершенствования вместе с ростом знаний и техническим прогрессом в медицине. К 1990 году от первичного открытого восстановления ПКС практически полностью отказались, так как частота повторных разрывов приближалась к 50-60% [2, 3]. Протезирование ПКС, начавшись также с «открытых» методик, получило существенный толчок в развитии в связи с появлением артроскопических технологий, которые сделали операцию малотравматичной и значительно более эффективной [4, 5]. В настоящее время операции артроскопического протезирования ПКС являются «золотым стандартом» в лечении ее разрывов [5]. В качестве трансплантатов используют преимущественно собственные ткани [5 - 8] однако существуют и методики, предусматривающие замещение поврежденной ПКС искусственными материалами, что, по преобладающему мнению, менее предпочтительно [9, 10]. Техника артроскопического протезирования ПКС хорошо отработана, получила широкое распространение, однако доля неудовлетворительных результатов остается достаточно высокой, достигая 12-25% [11, 12]. Ситуация усугубляется и тем, что контингент пациентов, которым выполняют такие операции, составляют преимущественно или спортсмены, или лица с достаточно высокой физической активностью, стремящиеся эту активность сохранить и в дальнейшем.

Обычно сроки восстановления пациентов после операции во многом продиктованы стандартным протоколом реабилитации после аутопластики ПКС, в котором, например, бег рекомендован не ранее, чем через 3 месяца с момента операции [6]. Однако исследования Vermeijden [13] et al. и Van der List et al. [14] показывают, что пациенты, перенесшие шов ПКС, способны реабилитироваться в более короткие сроки. В то же время, широко известно, что реабилитация пациентов после протезирования ПКС, восстановление мышечной массы поврежденной конечности порой бывают в значительной степени затруднены, что обусловлено ис- ключением проприоцептивной функции удаленной в ходе протезирования собственной ПКС [15-18]. Подробно эту проблему описал М.П.Лисицин [19], убедительно доказав, что дальнейшее улучшение результатов операций, восстанавливающих ПКС, лежит в плоскости не разработки новых вариантов трансплантатов, и даже не в точности их позиционирования, а в поисках путей сохранения проприоцептивной функции ПКС.

В связи с этим в настоящее время возрождается интерес к реинсерции ПКС с внесением в эту методику усовершенствований, повышающих прочность восстановленной связки для предотвращения повторных разрывов. В немногочисленных публикациях имеются сообщения об анкерной [20-24] или вне-суставной [25] фиксации связки без какого-либо укрепления или же с дополнительной статической [15, 16, 26-28] либо динамической аугментацией [29-34]. Однако до сих пор остаются не до конца ясными показания к выполнению таких операций, а также их преимущества перед традиционным аутопротезированием ПКС.

Целью данного исследования было оценить сроки достижения определенных этапов восстановления, а также возможность возврата к полноценным спортивным нагрузкам после реинсер-ции передней крестообразной связки в течение 12 месяцев после операции и сравнить полученные данные с результатами реконструкции связки аутосухожилием полусухожильной мышцы.

Материалы и методы

Характеристика пациентов.

В данное исследование были включены 40 пациентов, которым в период с 2017 по 2019 г. в ГБУЗ ГКБ № 67 ДЗМ в зависимости от характера повреждения были выполнены операции либо первичного шва ПКС с дополнительной аугментацией (1-я группа наблюдения, 20 человек), либо её артроскопической реконструкции с использованием аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы (2-я группа наблюдения, 20 человек). Между двумя группами пациентов не было существенных различий по возрасту, полу, количеству сопутствующих повреждений и времени оперативного вмешательства (Таблица 1).

Общая характеристика пациентов

Таблица 1.

	1-я группа – первичное восстановление ПКС	2-я группа – аутопластика ПКС
Средний возраст (лет)	29,6 ± 9,5	29,9 ± 8,4
Количество мужчин/женщин	12 (60 %) / 8 (40 %)	11 (55 %) / 9 (45 %)
Время от получения травмы до операции (дни)	17,1 ± 8,8	20,5 ± 8,8
Сопутствующие повреждения менисков	7 (35 %)	10 (50 %)
Сопутствующие повреждения суставного хряща	7 (35 %)	6 (30 %)
Среднее время операции (мин)	76,8 ± 17,9	69,6 ± 15,7

Все пациенты, включенные в исследование, были прооперированы по поводу повреждения ПКС в первые 6 недель с момента получения травмы и до этого занимались тем или иным активным видом спорта на профессиональном или любительском уровне, что явилось одним из критериев включения в исследование. Условием включения являлось также отсутствие выраженной боковой нестабильности (повреждения коллатеральных связок не выше 1 ст). Различия по возрастным и гендерным признакам, а также по наличию и характеру повреждений менисков, суставного хряща не учи- тывали, акцентировав внимание на результатах восстановления поврежденной ПКС.

Обследование.

Стандартное обследование, включало сбор анамнеза, общеклинические исследования, мануальное тестирование (тест Лахмана, симптом переднего выдвижного ящика, pivot-shift тест, тест Лелли и пр.), лучевые методы (рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях, МРТ). С пациентами проводили беседу, в которой обговаривали, что при разрыве ПКС в проксимальной части с сохранением достаточной длины и хорошего качества оставшейся культи будет выполнен ее первичный шов с дополнительной аугментацией лентой, а при несостоятельности остаточной ткани ПКС, будет выполнена аутотрансплантация с использова- нием сухожилия полусухожильной мышцы. Все операции были проведены одной группой хирургов по одинаковым методикам.

Техника операции.

Оперативное вмешательство под спинномозговой анестезией начинали с артроскопической ревизии и санации коленного сустава, в ходе которой после оценки сохранившейся ткани поврежденной ПКС решали вопрос о дальнейшей тактике вмешательства, а также выполняли необходимые хирургические манипуляции на менисках и суставном хряще.

При удовлетворительном состоянии культи поврежденной ПКС I или II типа (по классификации Sherman) выполняли её прошивание двумя не рассасывающимися нитями 2,0 с наложением «удавки» (Рис.1).

А                                                    Б                                             В

Г                                               Д                                                          Е

Рис.1. Этапы прошивания и фиксации ПКС (схема).

А, Б – Прошивание связки двумя нерассасывающимися нитями с помощью артроскопического прошивателя;

В – Формирование большеберцового канала по артроскопическому направителю;

Г – Формирование бедренного канала через передне-медиальный артроскопический порт, в большеберцовом канале – направляющая нить;

Д – Проведение прошивающих нитей и кортикального фиксатора с самозатягивающейся петлей, в которую помещен вдвое сложенный аугмент;

Е – Завязывание узлов между прошивающими связку нитями с фиксацией на кортикальной пуговице. Погружение дистального конца аугмента в большеберцовый канал с помощью направляющей нити и фиксация его анкером.

Через центр передней крестообразной связки по направителю с использованием 4 мм сверла формировали сквозной тоннель в большеберцовой кости, в который помещали направляющую нить. Следующим этапом через переднемедиальный порт выполняли аналогичный канал в наружном мыщелке бедренной кости, проходящий через центр места анатомического крепления нативной связки, в который также помещали направляющую нить. Подготавливали вдвое сложенный аугмент (лента FiberTape – Arthrex, Неаполь, Флорида, США), который закрепляли в самозатягиваю-щейся петле, отходящей от кортикальной пуговицы. Нити, прошивающие культю передней крестообразной связки, а также кортикальную пуговицу проводили через канал в бедренной кости, после чего прошивающие нити продевали через свободные отверстия в пуговице и укладывали ее на наружный кортикальный слой в точке выхода. Путем затягивания петли с установленным аугментом последний помещали на 1,5-2 см в бедренный канал, а дистальные его концы с помощью направляющей нити через ранее выполненный канал выводили на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Благодаря дальнейшему связыванию между собой двух прошивающих ткань ПКС нитей с наложением узлов на кортикальной пуговице происходило подтягивание культи связки к месту её инсерции. Дистальные концы аугмента фиксировали с помощью анкерного фиксатора в максимальном натяжении в момент полного разгибания. Завершающим этапом оперативного вмешательства было выполнение микрофрактурин-га бедренной кости в межмыщелковой ямке для стимуляции сращения (Рис.2).

А

Б

В

Г                                                         Д                                                      Е

Рис.2. Этапы операции реинсерции ПКС с ее аугментацией:

А – Прошитая культя ПКС с сформированной «удавкой»;

Б – Формирование канала в большеберцовой кости;

В – Формирование канала в бедренной кости через переднемедиальный порт;

Г – Погружение аугмента в бедренный канал;

Д – Погружение аугмента в большеберцовый канал;

Е – Вид связки в момент фиксации дистального конца аугмента.

При неудовлетворительном качестве культи ПКС и невозможности выполнения первичного шва выполняли ее протезирование с помощью аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы по стандартной методике all-inside [35]. Из переднемедиального доступа забирали сухожилие полусухожильной мышцы с помощью стриппера и готовили из него аутотрансплантат, помещенный с двух сторон в самозатягивающиеся петли, закрепленные на кортикальных пуговицах. С помощью направляющих нитей в сформированные костные каналы в бедренной и большеберцовой костях вводили трансплантат, натягивали и фиксировали пуговицами.

Послеоперационная реабилитация.

Протокол реабилитации был одинаков для пациентов, перенесших как реинсерцию ПКС, так и её протезирование. В течение 7-10 дней ограничивали осевую нагрузку на оперированную конечность с целью минимизации ранних осложнений, включающих послеоперационный отек и гемартроз. С этими же целями рекомендовали возвышенное положение конечности, а также в первые два дня – локальную гипотермию каждые 3 часа. Курс физиотерапии был направлен на восстановление контроля над четырехглавой мышцей бедра. Шарнирный ортез либо тутор использовали в течение 2-х недель, далее при нормальном контроле четырехглавой мышцы разрешали постепенное увеличение угла активного сгибания с полным отказом от ортеза по мере достижения 110-градусного сгибания. Пассивное сгибание по мере болезненности разрешали через 3-4 дня с момента операции. С 6 недели пациент приступал к стандартному протоколу реабилитации, включающему укрепление мышц сначала в «закрытой кинетической цепи», а затем и в «открытой кинетической цепи», упражнения на проприоцепцию и пр.

В рамках послеоперационного протокола все пациенты приходили на осмотры через 3, 6, 12 недель, 6 и 12 месяцев с момента операции. Кроме клинического осмотра проводили опрос. Пациенты сообщали о своих бытовых нагрузках: когда они вышли на работу, стали ходить без выраженного дискомфорта более 15 минут в день, описывали ощущения после отказа от шарнирного ортеза/тутора. В ходе контрольного осмотра через 1 год дополнительно пациенты оценивали возвращение к прежним спортивным нагрузкам и заполняли ортопедический опросник

KOOS. В случае если пациент не мог прийти на клинический осмотр, опрос проводили по телефону.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы Microsoft Excel 16.42 и калькуляторов сайта Для проверки статистической значимости полученных данных использовали t-критерий Стьюдента, на основании которого находили p-значение. При p>0,05 различия считали статистически незначимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

При клинических осмотрах в послеоперационный период в обеих группах отсутствовали осложнения, связанные с несостоятельностью шва ПКС или её трансплантата, поэтому ни один из пациентов не был исключен из исследования.

Оценка сроков восстановления обеих групп пациентов показала немного лучшую положительную динамику у пациентов 1-й группы: возвращение к работе – в среднем раньше на 4,1 дня, отсутствие дискомфорта во время ходьбы более 15 минут в день – на 1,6 дня, отказ от ортеза (а значит, к этому времени активное сгибание в коленном суставе составляло как минимум 110°) – на 1,7 дня, и возвращение к бегу – на 6,4 дня. Однако, эти различия настолько минимальны, что не являются значимыми на только клинически, но и даже статистически – р > 0,05 по всем сравниваемым показателям (Таблица 2).

Таблица 2.

Сроки восстановления после операции (дней)

	1-я группа – первичное восстановление ПКС	2-я группа – аутопластика ПКС	р
Возвращение к работе	28,8 ± 10,2	32,9 ± 9,9	р = 0,22
Отсутствие дискомфорта при ходьбе более 15 минут в день	27,4 ± 10,4	29,0± 11,3	р = 0,66
Отказ от ортеза	29,9 ± 4,7	31,6 ± 7,9	р = 0,43
Бег	89,4 ± 12,6	95,8 ± 9,6	р = 0,09

Наши наблюдения показали, что у пациентов, перенесших шов ПКС, сроки реабилитации немного сокращаются. В 1-й группе 7 пациентов (35 %) вопреки рекомендациям приступили к бегу на 10-20 дней раньше разрешенного срока (90 дней) с последующими отличными функциональными результатами к 12 месяцу. Во 2-й группе пациентов таких нарушений не отмечено: только 3 пациента (15%) вернулись к бегу на 3-5 дней раньше рекомендованного срока (90 дней). Это вызвано не столько недисциплинированностью пациентов 1-й группы, сколько их хорошим самочувствием и ощущением уверенного мышечного контроля. Пациенты, перенесшие менее инвазивный шов передней крестообразной связки с отсутствием необходимости забора трансплантата и формирования широких костных каналов, ощущают свой коленный сустав более «нормальным». Очевидно, имеет смысл для случаев реинсерции ПКС пересмотреть протокол реабилитации в сторону сокращения сроков ограничений нагрузки, однако это требует проведения дополнительных исследований.

Анализ результатов хирургического лечения, проведенный по шкале KOOS через 12 месяцев, показал, что функциональное состояние коленного сустава у пациентов обеих групп находи- лось практически в норме. В 1-й группе средний показатель оказался выше на 1,5 балла, что, однако, не является статистически значимым (р = 0,47).

Вместе с тем, через 12 месяцев с момента операции к прежним спортивным нагрузкам вернулись в 1-й группе 15 пациентов (75 %), а во 2-й группе – только 12 человек (60 %), то есть разница составила 15 %, что достаточно существенно. Эти данные несколько хуже, чем приводится в публикациях последних лет [13, 24, 36, 37], что можно объяснить небольшим сроком наблюдения. Оставшиеся пациенты продолжают реабилитационное лечение и также имеют потенциал к возвращению к привычным нагрузкам (Таблица 3).

Осложнения

Во 2-й группе у одного пациента в раннем послеоперационном периоде развился поверхностный некроз краев послеоперационной раны. У двух пациентов через 4 недели отмечено появление поверхностных лигатурных свищей. Эти осложнения были полностью купированы на фоне соответствующего лечения и не повлияли на сроки проведения реабилитационных мероприятий. У одного пациента после начала занятий бегом (95-е сутки после операции) развился синовит коленного сустава, который купирован после периода покоя и краткосрочного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, и больше не повторялся.

Таблица 3.

Показатели через 12 мес. после операции

		1-я группа – первичное восстановление ПКС	2-я группа – аутопластика ПКС
КOOS (баллы)		91,1 ± 6,3	89,6 ± 6,4
Способность выдерживать привычные спортивные нагрузки (кол-во пациентов)	Мужчины	10 (66,7%)	8 (66,7%)
	Женщины	5 (33,3%)	4 (33,3%)
	Всего	15 (75,0 %)	12 (60,0 %)

В 1-й группе у одного пациента через 3 месяца выявлено ограничение активного и пассивного сгибания в коленном суставе до 120°, консервативное лечение в последующие месяцы было неэффективно. По результатам МРТ через 8 месяцев выявлен рубцовый процесс в верхнем завороте, предложен артроскопический артролиз коленного сустава, от которого пациент отказался.

Вывод

Артроскопическая реинсерция передней крестообразной связки коленного сустава с ее дополнительной статической аугментацией, выполненная в первые 6 недель после повреждения проксимального разрыва I и II типа по Sherman, имеет сопоставимые результаты в сравнении с протезированием ПКС аутотрансплантатом ST, однако менее травматична, оставляет шансы на сохранение элементов проприоцепции и позволяет раньше вернуться к беговым нагрузкам в послеоперационном периоде.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding: The study had no sponsorship.