Реконструкция мягких тканей ладонной поверхности обеих кистей после термической травмы

Термические травмы мягких тканей ладонной поверхности кисти приводят к десмогенной сгибательной контрактуре пальцев. Тяжесть и глубина поражений мягких тканей, ограничение ресурсов в мобилизации здоровых тканей, своеобразная архитектоника кожи ладонной поверхности кисти затрудняют решение данной проблемы [1-7]. Ситуация усложняется в случаях сочетанного повреждения покровных тканей и других анатомических образований кисти (переломы костей, повреждения сухожилий, сосудов и нервов), которые приводят в той или иной степени к нарушению мелкой моторики травмированной кисти, что ухудшает интеллектуальное состояние пострадавших, угнетая личность человека, в том числе психическое развитие ребенка [8-15]. В связи с этим возникает острая потребность в скорейшем и полноценном восстановлении или реконструкции разрушенных мягких тканей кисти. Поэтому существующие на сегодняшний день хирургические технологии должны быть направлены на решение этой задачи [16-20].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мальчик 2 лет и 4 месяцев рос и развивался без особенностей. В возрасте 2 лет во время пикника ребенок упал обеими руками на раскаленный уголь от костра. В ожоговом отделении после радикальной некрэктомии проводили перевязки. Раны зажили вторичным натяжением. При осмотре выявлено, что на ладонной поверхности левой кисти с переходом на пальцы имеется гипертрофический рубец со сгибательной десмогенной контрактурой пальцев. Активные движения в пальцах кисти отсутствуют. Пассивные движения пальцами невозможны и резко болезненны. Все виды захвата кисти нарушены (рис. 1, а). При осмотре правой кисти отмечена сгибательная десмогенная контрактура III, IV пальцев. Активные разгибательные движения в указанных пальцах в пределах 90°. Основные виды захвата кисти ограничены (рис. 1, б).

Рис. 1. Внешний вид обеих кистей до операции: а – левой кисти; б – правой кисти

Перед операцией с родителями обсуждены ее этапы и варианты послеоперационной реабилитации. Ввиду невозможности получить функциональный результат V пальца левой кисти, с согласия родителей решено его ампутировать.

Оперативное вмешательство . 12.12.2007 под общим обезболиванием выполнена операция: иссечение рубцов ладонной поверхности, ампутация V пальца, пластика васкуляризированным кожнофасциальным лоскутом левой кисти.

Описание операции. Положение пациента на спине с отведенной левой верхней конечностью. После обработки оперируемой конечности иссечены рубцово-измененные ткани на ладонной поверхно- сти кисти. При этом выявлено, что образовался дефект кожи размерами 5,0 × 8,0 см, захватывающий всю ладонную поверхность, основные и средние фаланги пальцев. Выполнена ампутация V пальца, а кожный лоскут тыльной поверхности этого пальца перемещен на область дефекта на ладони (рис. 2).

На предплечье выделана лучевая артерия с сопровождающими венами от «анатомической табакерки» в проксимальном направлении и кожно-фасциальный лоскут необходимого размера для закрытия дефекта кожи на ладони (рис. 3).

Рис. 2. Внешний вид левой кисти после иссечения рубцовой ткани и ампутации пятого пальца

Рис. 3. Этап выделения кожно-фасциального лоскута на дистальной сосудистой ножке на левом предплечье

Гемостаз по ходу операции. Лоскут ротирован на сосудистой ножке на область дефекта на ладони и фиксирован узловыми швами. Донорская рана закрыта расщепленным кожным лоскутом. Асептические повязки.

Продолжительность операции – 3 часа 20 минут. Кровопотеря во время операции – 40 мл. Нештатных ситуаций хода операции и анестезиологического пособия не было.

Через 4 месяца выполнена реконструктивная операция на правой кисти: анестезия, обработка операционного поля и положение пациента на операционном столе, как и при выполнении операции на левой кисти. После иссечения рубцовой ткани правой кисти образовался дефект кожи на ладонной поверхности III, IV пальцев (рис. 4).

На предплечье выделены дистальный отдел лучевой артерии с сопровождающими венами и смоделированный кожно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке необходимого размера для закрытия дефекта кожи на ладонной поверхности III, IV пальцев (рис. 5).

Рис. 4. Внешний вид правой кисти после иссечения рубцовой ткани

Рис. 5. Этап выделения кожно-фасциального лоскута на дистальной сосудистой ножке на правом предплечье

По ходу операции выполняли гемостаз электрокоагуляцией и лигированием сосудов. Аутотранплантат перемещен на сосудистой ножке на область дефекта на ладонной поверхности III, IV пальцев и фиксирован узловыми швами. Донорская рана ушита местными тканями. Асептические повязки. Продолжительность операции – 1 час 40 минут. Кровопотеря во время операции – 30 мл. Осложнений во время операции и раннем послеоперационном периоде не наблюдали.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Кожные лоскуты прижились. Раны зажили первичным натяжением. Пациент прошел полный курс реабилитационного лечения. Через два года потребовалась местнопластическая операция по формированию межпальцевого промежутка между III и IV пальцами. Мальчик до сих пор наблюдается оперирующим хирургом (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ литературы показал, что выработка тактики лечения пациентов с термической травмой со значительным разрушением мягких тканей кисти до настоящего времени нередко остается проблемным вопросом [13, 16]. При этом выделяют три тактики лечения. Первая группа специалистов отдает предпочтение консервативному лечению, целью которого является только закрытие раневого дефекта [2, 4, 5]. В представленном клиническом случае лечение проводили перевязками, исходом лечения стало развитие рубцовой сгибательной контрактуры пальцев обеих кистей. Другая часть исследователей отдает предпочтение хирургическому лечению с использованием некровоснабжаемых кожных аутотрансплантатов.

Рис. 6. Отдаленный результат операций: а, б – через 3 года; в, г – через 12 лет

Данные методики уже на этапе подготовки к пластической операции в большинстве случаев обречены на развитие вначале рубцовой, а затем и артрогенной сгибательной контрактуры суставов пальцев кисти, не говоря уже об отдаленном функциональном исходе таких операций [6, 10, 18]. Третья группа исследователей придерживается более ранней и радикальной тактики, которая заключается в ранней некрэктомии и одномоментном закрытии раневого дефекта лоскутом с осевым типом кровоснабжения как в свободном виде, так и реверсионным способом [7, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 20]. Использованный нами в данном клиническом наблюдении подобный хирургический подход позволяет избежать такого грозного осложнения как развитие сгибательной контрактуры пальцев кисти, что способствует раннему восстановлению профессиональных, бытовых и социальных стереотипов пострадавших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо более раннее хирургическое вмешательство: после определения демаркационной линии выполнение радикальной нерэктомии и закрытие образовавшегося дефекта мягких тканей лоскутом с осевым типом кровоснабжения, не дожидаясь развития сгибательной десмогенной контрактуры суставов пальцев кисти. Результаты представленного клинического наблюдения позволяют утверждать, что данная тактика лечения пациентов с термической травмой с разрушением мягких тканей ладонной поверхности кисти является оптимальной. При реконструкции кисти при обширной рубцовой деформации ладонной поверхности с десмогенной сгибательной контрактурой пальцев методом выбора может быть реверсионный островковый кожно-фасциальный лоскут из бассейна лучевой артерии.