Реконструкция молочной железы и лучевая терапия

ВВЕДЕНИЕ

Цель реконструкции у больных раком молочной железы – достижение долгосрочного, онкологически безопасного, эстетически удовлетворительного результата.

В настоящее время применяются различные варианты реконструкции молочной железы с использованием аутологичных тканей, имплантатов и их комбинация. Одномоментные ауто- и гетерологичные реконструкции не взаимоисключаемы, а взаимодополняемы. Выбор оперативного вмешательства зависит от конституциональных особенностей пациента, его пожеланий, факторов риска (курение, диабет, ожирение, предыдущие операции, лучевая терапия (ЛТ), тромбозы в анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы), планируемой адъювантной ЛТ, и навыков хирурга. В США в 83% случаев одномоментных реконструкций используют имплантат [Albronoz C.R., 2013; Gurunluoglu R. 2010]. Одномоментные реконструкции собственными тканями проводятся в 14% случаев [Cemal Y., 2013; Jagsi R., 2014]. Эстетически долгосрочный результат стабильнее при аутологичной реконструкции, чем при реконструкции имплантатом [Yueh J.H., 2010].

ВЛИЯНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА РЕКОНСТРУКЦИЮ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Реконструкция молочной железы может проводиться как до начала лучевой терапии, так и после ее окончания. В клинических исследованиях практически не предоставлено никаких убедительных доказательств проведения именно пре- или постреконструктивной лучевой терапии.

Выбор метода реконструкции (аутологичной, имплантатами, комбинированной) после адъювантной лучевой терапии зависит от состояния кожи в области операции и пожеланий пациентки. Однако выполнение аутологичной реконструкции предпочтительнее, чем реконструкция эндопротезом. Операции такого типа на молочной железе должны выполняться не ранее, чем через 6 месяцев после окончания ЛТ [Momoh A.O., 2012].

Различные виды реконструктивных операций на молочной железе являются частыми оперативными пособиями, как в нашей стране, так и за рубежом. Американское общество Пластических Хирургов сообщает о более чем 76 000 реконструктивных операций с помощью имплантатов в 2011 году, что составляет 79% всех процедур по реконструкции молочной железы [American Society of Plastic Surgeons. 2011]. Популярность операций такого типа среди хирургов объясняется относительной простотой выполнения и возможностью проведения хирургического вмешательства при ограничении во времени и ресурсах. Оценка данных по каждому виду реконструкции (особенно по набирающей популярность пластике свободными лоскутами), времени и факторам риска реконструктивного вмешательства ограничены отсутствием рандомизированных исследований и в большей степени основаны на ретроспективных оценках отдельных исследовательских центров [Pusic A.L., 2009]. Эти данные свидетельствуют о значительной предвзятости в отношении использования сеток и имплантов, в связи с индивидуальными подходами к реконструкции молочной железы [D’Souza N., 2011]. Методы, используемые при реконструкции молочной железы, а также частота их выполнения варьируются в пределах одной страны в связи с различиями в системах организации здравоохранения [Covelli et al. 2014; Albronoz et al. 2013; Habermann E.B. et al. 2014; Hershman D.L. et al. 2012].

В исследовании Berry и др. не было выявлено значительных различий в частоте серьёзных осложнений после аутологичной реконструкции с или без ЛТ – 17,5% и 20,5% соответственно. Однако общее число осложнений было значительно выше с ЛТ (31,5%), чем без нее (19,7%). В мета-анализе 13 нерандомиризированных исследований, частота фиброза после аутологичной реконструкции и ЛТ составила 36%, что значительно выше, чем в группе сравнения – 2,7%. Также, авторы отмечали лучшие результаты при выполнении аутологичной реконструкции после адъювантной лучевой терапии [Berbers J., 2014]. С другой стороны, среди 363 пациентов, перенесших реконструкцию свободным лоскутом с последующей ЛТ, не было выявлено значительных недостатков в сравнении с теми пациентами, кто не получал ЛТ [Chang E.I., 2013]. Однако большинство авторов при наличии показаний к адъювантной ЛТ рекомендуют, по возможности, выполнять аутологичную реконструкцию после ЛТ [Berbers J., 2014].

Адъювантная лучевая терапия после мастэктомии (МЭ), как часть комплексного лечения, требуется все большему числу больных раком молочной железы и ухудшает эстетические результаты хирургического лечения. По мнению многих авторов больные с реконструкцией имплантатами после лучевой терапии не могут выглядеть так же хорошо, как больные без лучевой терапии. Послеоперационная частота осложнений после реконструкции молочной железы имплантатом у больных с ранее проведенной лучевой терапией на область молочной железы выше, чем у больных без лучевой терапии.

ЛТ после мастэктомии до или после реконструкции значительно повышает риск осложнений (инфицирование ран, протрузия имплантата, некроз кожи, формирование серомы, капсулярная контрактура). Значительно больше осложнений (41–48%) было описано у пациентов, перенесших реконструкцию имплантатами с последующей лучевой терапией, чем у пациентов без ЛТ (4– 23%) [Gerber B., 2009; Berry T., 2010; Berbers J., 2014; Momoh A.O., 2014]. После ЛТ капсулярные контрактуры III/IV ст. Baker наблюдались в 7–22%, а протрузия имплантата – в 9–41%. В случаях, когда ЛТ не применялась, эти осложнения возникали в 0,5–2%, и в 8–20% соответственно [ASPS, 2013; Ho A.L., 2014; Cordeiro P.G., 2014; Lam T.C., 2013].

После реконструкции с помощью эспандера или имплантата у больных с предшествующим облучением с захватом мягких тканей грудной стенки (например, после МЭ, органосохраняющей операции, лимфомы), риск инфицирования или капсулярной контрактуры в 2–3 раза выше [Francis S.H., 2009; Colwell A.S., 2011; Cordeiro P.G., 2006]. В мультицентровом шведском когортном исследовании с медианой наблюдения в 43 месяца, после реконструкции с эндопротезом без ЛТ (n=386), с предшествующей ЛТ (n=64), или с послеоперационной ЛТ (n=304) частота протрузий составила 6%, 25% и 15% соответственно, и частота последующих корригирующих операций составила 44%, 66% и 59%. [Eriksson M., 2013].

У пациентов, ранее перенесших ЛТ, частота протрузий наблюдалась в 30–42%, что безусловно является неудовлетворительным показателем и может быть снижена при реконструкции аутологичной тканью или в комбинации с имплантатом (LD лоскут – 15%; TRAM на ножке – 10%; свободный TRAM – 5%) [Chang D.W., 2008].

Долгосрочный риск осложнений также значительно выше (в 4 раза) после ЛТ с эспандером, чем без ЛТ [Ho A.L., 2014; Drucker-Zertuche M., 2011]. Облучение тканевых экспандеров (n=50) против силиконовых имплантов (n=109) привела к учащению осложнений (40% против 6,4%), в основном за счет капсулярного фиброза [Nava A.B., 2011].

Алгоритм лечения MSKCC Мастэктомия, аксиллярная лимфодиссекция, установка тканевого эспандера

8 месяцев с операции до начала ЛТ

Замена на постоянный имплантат

4 недели

Начало ЛТ

8 недель с окончания ХТ до начала ЛТ

Рис. 1. Алгоритм Memorial Sloan-Kettering Cancer Center для лучевой терапии с реконструкцией молочной железы экспандером/ имплантатом

Однако стоит отметить, что эспандеры использовались после радикальной МЭ, а перманентные имплантаты после кожесохранных МЭ.

Заслуживает внимания алгоритм, предлагаемый Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (США). Пациентам, которые выбрали одномоментную реконструкцию имплантом и которым показана адъювантная ЛТ, после выполнения модифицированной радикальной мастэктомии одномоментно устанавливается тканевой эспандер. Далее проводится адъювантная химиотерапия с одновременным расправлением экспандера, с последующей его заменой на имплант, и только после этого начинается лучевая терапия (рис. 1).

Для более полного представления о влиянии сроков лучевой терапии на реконструкцию МЖ имплантатом нами были изучены исследования, оценивающие влияние времени проведения лучевой терапии на результаты реконструкции имплантатом. В 2012 году Spear и его коллеги изучили послеоперационные результаты двухэтапной реконструкции молочной железы имплантом с использованием Alloderm (LifeCell, Branchburg, NJ) у 73 пациенток, подвергшихся лучевой терапии до или после реконструкции [Spear S.L., 2012]. Больные, получившие ЛТ после выполнения реконструктивной операции, чаще требовали корригирующей операции (21,4% против 11,8%), в т. ч. с применением аутологичной реконструкции (16,1% против 5,9%) по сравнению с пациентками, проходившими лучевую терапию до реконструкции. Наоборот, Hirsch и соавт. в своем исследовании обнаружил обратную корреляцию [Hirsch E.M., 2012]. В ретроспективном обзоре результатов лечения пациентов, прошедших лучевую терапию до реконструкции, серьезные осложнения, требующие удаления имплантата или конверсии лоскута наблюдались у 39% пациентов. Большинство авторов соглашаются,

Таблица 1. Частота осложнений после реконструкции молочной железы до или после лучевой терапии

Частота осложнений	Реконструкция до или после ЛТ	Число исследований	Число желёз	Средневзвешенное значение и 95% ДИ	p	I 2
Незначительные	До	4	150	0,18 (0,05–0,36)	0,0036	77,9 (40,2–91,8)
осложнения	После	4	246	0,31 (0,17–0,463)	0,0003	81 (55,8–91,9)
Серъезные	До	8	252	0,49 (0,25–0,72)	<0,0001	92,4 (87,4–95,4)
осложнения	После	14	708	0,39 (0,24–0,55)	<0,0001	94,2 (91,9–95,9)
Капсул.контрактура	До	4	98	0,30 (0,00–0,77)	<0,0001	94,8 (89,7–97,4)
I & II	После	9	672	0,37 (0,20–0,55)	<0,0001	95,4 (93,1–97)
Капсул.контрактура	До	3	68	0,25 (0,10–0,45)	0,0674	62,9 (0–89,4)
III & IV	После	10	818	0,32 (0,20–0,46)	<0,0001	93,2 (89,4–95,6)
Неудача/ необходимость	До	10	377	0,19 (0,10–0,29)	<0,0001	75,1 (53,6–86,6)
в лоскуте	После	16	977	0,20 (0,15–0,25)	<0,0001	67,7 (45,7–80,8)
Завершенность	До	6	311	0,83 (0,68–0,94)	<0,0001	87,8 (75,8–93,8)
реконструкции	После	5	321	0,80 (0,68–0,90)	0,0037	74,3 (36,2–89,6)

что частота отказов от реконструкции имплантатом с привлечением любой формы лучевой терапии выше по сравнению с реконструкцией без лучевой терапии. Прослеживается значительное расхождение в фактической частоте осложнений, о которой сообщалось неоднократно в более поздних исследованиях. Несколько возможных объяснений этих расхождений включают: отличия в хирургической технике в зависимости от учреждения, различия в методах лучевой терапии.

Осложнения, возникшие при хирургических вмешательствах, приведшие к протрузии или повторной корригирующей операции, были классифицированы как серьезные. Возникшие осложнения были сгруппированы таким образом, чтобы проанализировать значимость различных видов осложнений, возникающих после лучевой терапии. Необходимость повторных операций рассматривалась как серьезное осложнение. Никаких достоверных различий в незначительных и серьезных осложнениях между исследуемыми группами обнаружено не было (таблица 1). Частота серьезных осложнений у пациентов, которым проводилась лучевая терапия перед выполнением реконструктивных операций, составила 49% (ДИ 0,25–0,72) и 39% (ДИ 0,24–0,55) у больных, подвергшихся лучевой терапии после реконструкции.

Капсулярные контрактуры являются одними из наиболее распространенных видов осложнений, возникающих при реконструкции имплантатом, а тяжелые контракту- ры являются основной причиной для дополнительных операций в дальнейшем. Истинная этиология капсулярной контрактуры неясна, но она присуща всем видам имплантатов молочных желез. Однако было показано, что лучевая терапия приводит к более тяжелым видам капсулярной контрактуры при реконструкции МЖ имплантатом [Jhaveri J.D. 2008; Contant C.M., 2000]. Частота незначительных и серьезных контрактур существенно не отличалась у пациентов с пре- и пост-реконструктив-ной лучевой терапией. Хотя различия между группами не были значимыми, частота контрактур в обеих группах (25% и 32%) показывает, что даже при отсутствии других осложнений, у одной трети пациентов может быть серьезная контрактура, которая приведет к повторной операции. Эту информацию необходимо донести до пациентов, которые рассматривают реконструкцию молочной железы имплантатом, при рекомендованной лучевой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевая терапия является важнейшим компонентом в лечении рака молочной железы, но связана с высокой частотой возникновения осложнений при реконструктивных операциях [Spear S.L., 2012]. В приведенном анализе было выявлено, что частота осложнений после реконструктивных операций зависит от сроков проведения лучевой терапии: реконструкция молочной железы при помощи имплантата с последующей лучевой терапией ассоциируется с относительно высоким риском развития осложнений. Следует надлежащим образом консультировать пациентов о возможности этих потенциальных осложнений, с тем, чтобы они могли принимать обоснованные решения.

В настоящее время нет рекомендаций по поводу того, когда следует менять тканевой экспандер на постоянный имплантат. Однако наполнение экспандера во время химиотерапии и замена на постоянный имплантат до начала ЛТ связывают со значительным снижением количества осложнений и улучшением эстетического результата, чем если бы установку постоянного имплантата проводили бы после ЛТ.