Реконструктивно-пластический метод хирургической коррекции мочепузырно-промежностного свища у пациента, перенесшего осложнения после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака

УДК: 616.351-006.6-089-06

RECONSTRUCTIVE-PLASTIC METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF VESICO-PERINEAL FISTULA IN PATIENTS UNDERGOING COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL-PERINEAL EXTIRPATION OF THE RECTUM FOR CANCER

Мочевые свищи – серьезное осложнение ряда заболеваний органов мочевой системы и смежных органов. В урологической практике пациенты с такой патологией составляют одну из самых тяжелых групп больных. Степень тяжести состояния пациентов обусловлена, во-первых, тяжестью основного заболевания, приведшего к образованию мочевого свища (в основном это в злокачественные опухоли и воспалительные заболевания мочевой системы и соседних органов), во-вторых, поступлением содержимого кишечника (при мочекишечных свищах) в мочевые пути и мочи в просвет кишечника (соседний орган, кожа), а также частым проникновением мочи (и кишечного содержимого – при мочекишечных свищах) в окружающую клетчатку и брюшную полость, что сопровождается возникновением гнойных осложнений и интоксикацией.

При онкологических заболеваниях толстой кишки возникновению мочевых свищей помимо непосредственного роста и развития опухоли в кишке (при мочекишечных свищах) способствует применение лучевой терапии, которая, с одной стороны, значительно улучшает прогноз, но, с другой стороны, нарушает трофические процессы в окружающих тканях (в том числе и мочевом пузыре) и уменьшает регенеративные возможности организма в послеоперационном периоде.

В отдельных случаях образование мочепузырных свищей вызывает органическое воспалительное поражение стенки мочевого пузыря, сопровождающееся её фиброзом с дальнейшим формированием, так называемого, сморщенного мочевого пузыря. Подобное клиническое наблюдение представлено в данной статье.

Пациент Ю., 64 года, поступил в отделение урологии НМХЦ имени Н.И. Пирогова 21.04.2014 в плановом порядке для получения высокотехнологичной медицинской помощи.

Жалобы при поступлении: на подтекание мочи из промежности и уретры (запах мочи, связанный с этим), воспалительные изменения на коже в области наружного отверстия пузырно-промежностного свища, наличие цистостомы и сигмостомы, социальную изоляцию и депрессивное состояние, связанное с вышеизложенными жалобами.

Данные анамнеза. В 2012 году у больного диагностирован рак среднеампулярного отдела прямой кишки. 03.07.2012 г. проведена операция – передняя резекция прямой кишки. В послеоперационном периоде в связи с клиникой несостоятельности анастомоза прямой кишки (07.07.2012 г.) в экстренном порядке выполнена релапаротомия, тампонирование и дренирование брюшной полости и малого таза, а также трансвер-зостомия. С 20.07.2012 г. по 25.07.2012 г. по рекомендации онколога проведен цикл химиотерапии. В августе 2012 г. пациент стал отмечать гнойные выделения из заднего прохода, пульсирующие боли в копчике. Повторно госпитализирован в стационар, где проведен комплекс диагностических исследований. По результатам МРТ малого таза выявлено формирование абсцесса в области ранее перенесенной операции. По данным фиброколоноскопии заподозрен рецидив злокачественного новообразования прямой кишки с явлениями некроза.

Проводилась консервативная терапия, положительного клинического эффекта не отмечалось. 27.09.2012 г. выполнено вскрытие и дренирование абсцесса малого таза. В послеоперационном периоде проводилось промывание полости абсцесса антисептическими растворами отмечена умеренная положительная динамика. В дальнейшем пациент стал отмечать прогрессирующее ухудшение мочеиспускания. 09.10.2012 г. в связи с хронической задержкой мочи пациенту выполнена троакарная цистостомия. В связи с невозможностью исключения роста опухоли прямой кишки принято решение о выполнении оперативного лечения в объеме экстирпации культи прямой кишки. 24.10.2012 г. проведена операция – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, сигмостомия. В послеоперационном периоде в рану промежности открылся свищ мочевого пузыря. 25.04.2013 г. при контрольной цистоскопии выявлено внутреннее отверстие свища (пропускает кончик пальца, введенный через свищевой ход в промежности, диаметром ~1,0 см). Далее проводилось динамическое наблюдение онкологом, хирургом, урологом.

Консультирован в клинике урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова в апреле 2014 г. – рекомендовано обследование с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Данные инструментальных методов исследования, проведенных в НМХЦ им. Н. И. Пирогова

КТ органов малого таза: на нативных томограммах с контрастированием просвета кишечника определяется: прямая кишка удалена; в ее ложе, а также пресакрально клетчатка уплотнена, инфильтрирована, вероятно, отмечается жидкость. По передней брюшной стенке наложена цистостома. При проведении фистулографии (контрастный препарат вводился через цистостому в объеме порядка 75–80 мл) определяется контрастирование полости мочевого пузыря. При этом отмечается затек контрастного препарата в области нижних отделов пузыря кзади в зону ложа прямой кишки, с распространением в область ануса. Помимо этого контрастный препарат поступает в нижнюю треть расширенного до 1,0 см мочеточника, который теряется на фоне инфильтрации в области нижних задних отделов мочевого пузыря. В костях, на уровне исследования, деструктивные изменения не определяются.

МРТ всего тела : грудная клетка: никаких внутрилегочных, лимфатических или медиастинальных новообразований, лимфом или метастазов нет. Сердце имеет нормальную конфигурацию, не увеличено. Состояние после срединной лапаротомии с диастазом прямых мышц живота. Состояние после резекции предстательной железы с воспалительными изменениями в области тазового дна. Установленный надлобковый катетер мочевого пузыря. Колостома в левой части живота. Дегенеративные изменения в нижней части шейного отдела позвоночника. Цереброспинальная ось визуализируется без особенностей. Результат ангиографии в норме.

Сонография органов брюшной полости: умеренно выраженный липоматоз поджелудочной железы, признаки хронического воспаления чашечно-лоханочной системы правой почки с минимально выраженной эктазией, цистостома с хорошей визуализацией блокирующего баллона, колостома.

Сцинтиграфия костной системы: при остеосцинтиграфии, выполненной в режиме «Whole body», очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата, характерных для mts-поражения костной ткани, достоверно не выявлено. Признаки обменно-дегенеративных изменений крупных и мелких суставов.

В результате проведения комплекса диагностических исследований установлен диагноз: сморщенный мочевой пузырь, пузырно-промежностный свищ. Рекомендовано хирургическое лечение в объеме цистпростатвезикулэктомии, аугментационной цистопластики (с интраоперационным решением о методе деривации мочи), абсолютных противопоказаний к операции не выявлено. Возможные риски, выбор тактики хирургического лечения согласованы с пациентом, согласие на операцию получено.

22.04.2014 г. выполнена цистпро-статвезикулэктомия с выраженными техническими сложностями в связи с множественными спайками кишечника в брюшной полости, массивными руб-цово измененными тканями в малом тазу. При ревизии выявлено, что задняя стенка уретры (в мембранозном отделе) расщеплена, хрящевидной плотности и сообщается с пузырно-промежностным свищем, проходящим по крестцу и копчику на поверхность кожи в области ранее ушитого ануса (в рубце). В связи с этим проведен интраоперационный консилиум: из-за отсутствия возможности для адекватного анастамозирования уре-

Рис. 1. Компьютерная томография органов малого таза (в проекции мочевого пузыря цистостоми-ческий дренаж, по нижнему контуру мочевого пузыря отмечаются затеки, емкость мочевого пузыря снижена)

Рис. 2. Операционное поле, перед обработкой (рубцы после перенесенных операций, наружное отверстие цистостомы, сиг-мостома/колоприемник)

Рис. 3. Выделение мочевого пузыря с предстательной железой

тры с артифициальным пузырем, высоким риском повторного инфицирования малого таза, тотального недержания мочи и образования рецидивных свищей (уретро-цисто-промежностных) рекомендовано формирование гетеротопического артифициального мочевого резервуара. В последующем произведено формирование илеум-кондуита для проведения

Рис. 4. Выделение васкуляризованного лоскута для формирования илеум-кондуита

Рис. 5. Сформированный илеум-кондуит (в просвете виден дренаж)

аугментационной цистопластики по Брикеру. С помощью шовного аппарата и двурядного шва произведено наложение межкишечного анастомоза бок в бок. Произведены уретероилеоанастомозы справа и слева в сформированный резервуар по Брикеру (отключенный участок кишки). В мочеточники установлены мочеточниковые катетеры, а затем в правой половине передней брюшной стенки выведен конец илеокондуита, и сформирована стома, через которую выведены мочеточниковые катетеры. Мочевой пузырь и предстательная железа отправлены на гистологическое исследование.

Рис. 6. Формирование анастамоза между левым мочеточником (в просвете виден катетер) и илеум-кондуитом

Гистологическое исследование. В стенке мочевого пузыря определяется картина выраженного хронического воспаления с массивными полями склерозирования, продолженными участками эрозирования слизистой. В околопузырных мягких тканях определяется свищевой ход, на большем протяжении с внутренней выстилкой, представленной грануляционной тканью различной степени зрелости с участками инвагинации слизистой пузыря в области своего внутреннего отверстия, в области наружного отверстия частично выстлан многослойным плоским эпителием.

Рис. 7. Формирование наружного отверстия уростомы (на передней брюшной стенке виден овальный участок кожи с иссеченным поверхностным слоем, сформированный илеум-кондуит по Брикеру с мочеточниковыми катетерами в просвете)

В пределах присланного на исследование материала морфологических признаков прогрессии опухоли не имеется.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде проводилась комплексная симптоматическая терапия. Функция кишечника восстановлена, на 14 сутки после операции удалены мочеточниковые катетеры. Проводилось обучение уходу пациента за уростомой. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Рис. 8. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием илеум-кондуита по Брикеру, через 6 месяцев после операции (видна контрастированная уростома, затеков нет, признаков мочеточниковых рефлюксов нет)

Через 6 месяцев после операции пациент Ю. повторно госпитализирован с целью планового обследования. По результатам комплексного обследования, данных за рецидив онкологического процесса нет, мочевых свищей нет. Несмотря на инвалидизацию, после всех перенесенных операций, больной и его родственники отмечают улучшение состояния после ликвидирования пузырно-промежностного свища. Также обращает внимание значительное улучшение психоэмоционального статуса пациента Ю., он активно участвует в общественной жизни своего города, общается с родственниками.