Релапаротомия: показания, тактика, результаты

Релапаротомия – это повторная лапаротомия, проводимая в послеоперационном периоде вскоре после первой операции однократно или многократно по поводу основного заболевания. Показания к релапаротомии следующие:

• 1.    Прогрессирование основного заболевания (перитонит, панкреонекроз, инфаркт кишечника). Релапаротомия в хирургии желчно-каменной болезни (истечение желчи из ложа желчного пузыря и холедоха при его дренировании). Основными причинами могут быть распространенность заболевания, неадекватный объем первого вмешательства или неэффективность послеоперационной консервативной терапии.

• 2.    Осложнение основного заболевания (абсцессы, флегмоны, аррозивные кровотечения, спаечная кишечная непроходимость.

• 3.    Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний (язвы, дивертикул, острый панкреатит).

• 4.    Осложнения вследствие нарушения хирургической техники (недостаточность швов, недостаточность анастомозов, инородные тела, кровотечения по причине недостаточного гемостаза – соскальзывание лигатур).

Релапаротомия до настоящего времени остается важным методом лечения для устранения осложнений при операциях на органах брюшной полости, представляет собой сложное оперативное вмешательство, проводимое в самых неблагоприятных условиях. В то же время именно релапаротомия остается наиболее эффективным методом коррекции прогрессирующей патологии органов брюшной полости и устранения возникших в послеоперационном периоде патологических состояний, угрожающих жизни пациента [1].

Вызывает тревогу ситуация, когда частота релапаротомий после ургентных операций на органах брюшной полости остается стабильной, а послеоперационная летальность остается стабильно высокой [2].

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и постановки показаний к релапаротомии связаны как с объективными причинами – с развитием интенсивной терапии, так и с субъективными – наличием психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента.

Учитывая это, количество оперативных вмешательств, производимых на органах брюшной полости, постоянно расширяется, среди оперированных больных увеличивается количество лиц пожилого и старческого возраста, что обостряет проблему ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомий [3].

Материал и методы исследования

С целью уточнения причин, ведущих к повторным операциям на органах брюшной полости, своевременной диагно- стики осложнений и выработки оптимальной хирургической тактики при них нами проанализированы 164 наблюдения (1,8% от общего числа операций – 9095 – на органах брюшной полости) релапаротомий, имевших место в работе наших двух клиник за последние 10 лет. За указанный период на органах брюшной полости выполнено 1332 плановых операций и 7763 – экстренных. Среди повторно оперированных мужчин было 106, женщин – 58. Больных старше 50 лет было 88 (53,5%). Операции, при которых возникли различные послеоперационные осложнения, потребовавшие релапаротомии, и результаты их (летальность) представлены в таблице 1.

Характеристика больных, которым выполнены релапаротомии

Таблица 1

Характер первой операции	Общее число операций	Число больных, подвергшихся релапаротомии	Умерло больных
Аппендэктомия	5457	60	19
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке	1303	68	31
Операции на желчных протоках	1285	20	6
Операции при остром панкреатите	32	3	1
Операции на кишечнике, грыжесечения	911	15	8
Операции по поводу травм органов брюшной полости	96	9	7
Прочее	11	3	1
Всего	9095	178	73

Релапаротомия после аппендэктомии. Релапаротомия потребовалась у 60 (1,1%) из 5457 оперированных. Показаниями к ней были следующие осложнения: прогрессирование аппен-дикуляроного перитонита у 12 больных, интоксикация и паралитическая кишечная непроходимость – у 18, ограниченные абсцессы брюшной полости – у 21, внутреннее кровотечение – у 3, несостоятельность культи червеобразного отростка – у 3, оставление инородного тела – у 1, эвентрация кишечника – у 1 и оставление части червеобразного отростка – у 1.

• 3    больным по поводу внутреннего кровотечения в брюшную полость после соскальзывания лигатуры с брыжейки отростка и 3 больным с несостоятельностью культи червеобразного отростка релапаротомия проведена в экстренном порядке. При этом раскрывали и удлиняли послеоперационную рану, прошивали и перевязывали кровоточащий сосуд, восстанавливали герметичность слепой кишки, проводили санацию брюшной полости и дренировали правую под-

• вздошную область перчаточно-трубчатым дренажем. При перитонитах разлитого характера после релапаротомии прибегали к декомпенсации тонкой кишки одним из принятых методов (чаще назогастральная). Больным с ограниченными абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальным у 9, абсцессом дугласова пространства – у 4, межпетельным абсцессом – у 3) при спаечной кишечной непроходимости –у 6, оставленном инородном теле – у 1, проводили отсроченную релапаротомию на 4-7 день. После 60 релапаротомий умерло 19 оперированных. У большинства из них острый деструктивный аппендицит осложнился прогрессированием перитонита в связи с поздней госпитализацией и операцией. После релапаротомии часто наступали печеночно-почечная недостаточность и септический шок, 11 из 40 умерших были пожилого и старческого возраста с атипично расположенными червеобразными отростками. У отдельных пациентов причинами прогрессирования дооперационного перитонита были недостаточная интраоперационная санация брюшной полости, неадекватное дренирование ее и недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Результаты

Ранние неотложные релапаротомии после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. За анализируемый период выполнено 1303 операций на желудке по поводу гастродуоденальных язв. В связи с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями у 68 (5,2%) оперированных потребовалась релапаротомия, 2 из них проведена релапаротомия. Показания к релапаротомии и их исход представлены в таблице 2.

Характер и объем повторных оперативных вмешательств на желудке зависели от осложнений, имевших место у каждого конкретного больного. При наличии клиники несостоятельности швов дуоденальной культи к релапаротомии прибегали в первые 4-7 дней. Через разрез в правом подреберье дренировали зону дуоденальной культи и подпеченочного пространства, релапаротомию заканчивали назодуоденаль-ной декомпрессией. Несмотря на активную тактику лечения этого тяжелого осложнения, удалось спасти только 8 из 37 оперированных. При кровотечении в просвет желудочнокишечного тракта прибегали к эндоскопии культи желудка и при подтверждении кровотечения проводили интенсивную консервативную терапию. При ее безуспешности или нарастании кровотечения прибегали к срочной релапаротомии. Производили гастротомию, накладывали гемостатические капроновые швы. При кровотечениях из «выключенной» дуоденальной язвы погруженную культю брали на держалки, выполняли дуоденотомию, «выключенные» кровоточащие язвы прошивали гемостатическими капроновыми швами. У 2 больных встретилось кровотечение в свободную брюшную полость: у одного из них при релапаротомии выявлен недостаточный гемостаз желудочно-ободочной связки, у другого – повреждение сосудов селезенки. Из 11 больных, по- вторно оперированных в неотложном порядке, умерло 3. При ограниченных перитонитах при релапаротомии производили дренирование и санацию гнойной полости. При эвентрации кишечника выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости с ликвидацией причины, вызвавшей эвентрацию. При тяжелой атонии и гастродилатации (после двусторонней стволовой ваготомии) предпочтение отдавали наложению дополнительного позади-ободочного гастроею-нального анастомоза на короткой петле по Гаккеру.

Таблица 2

Осложнения после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, потребовавшие релапаротомии

Вид осложнений	Число оперированных	Исход
		Выздоровление	Умерло
Несостоятельность швов культи	37	8	29
Несостоятельность швов ушитой перфорированной язвы	3	1	2
Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза	3	1	2
Внутреннее кровотечение	11	8	3
Ограниченный перитонит	18	18	–
Послеоперационный панкреатит	2	1	1
Послеоперационный холецистит	2	1	1
Порочный анастомоз после резекции желудка	3	1	2
Непроходимость анастомозов при дренирующих желудок операциях с ваготомией	9	7	2
Атония желудка и га-строплегия после двусторонней стволовой ваготомии	2	2	–
Эвентрация кишечника	2	–	2
Всего	92	48	44

Всего после 1827 различных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (резекции желудка, органосохраняющие операции) по поводу язвенной болезни осложнения, потребовавшие релапаротомии, возникли у 92(5,2%) оперированных. Из них выздоровело 48 (52%), умерло 44(48%). Причиной смерти у 35 пациентов был перитонит, у 3 – тяже- лая анемия, у 4 – печеночно-почечная недостаточность и у 2 – сердечно-сосудистая недостаточность.

После операций на желчных путях релапаротомии выполняют реже, чем после операций на желудке и кишечнике. Частота их колеблется от 0,7 до 4,6%. У анализируемых нами 1376 больных (желчнокаменная болезнь и ее осложнения) релапаротомия была выполнена у 22(1,6%). Из них после 704 экстренных холецистэктомий – у 14 (1,9%) и после 672 плановых – у 8(1,2%). Поводом для релапаротомии у 8 пациентов был желчный перитонит после удаления деструктивно измененного желчного пузыря. 5 больным релапаротомия выполнена в 1-е сутки с санацией брюшной полости, декомпрессией кишечника назоинтестинальным зондом, дренированием брюшной полости, 3 – с перитонитом после преждевременного выпадения из общего желчного протока дренажей, выведенных по Д.Л. Пиковскому. У этих больных при повторной операции общий желчных проток вновь был дренирован по А.А. Вишневскому (у 2) и Керу (у 1). Из этой категории больных умерло 6. По поводу оставленных камней (холелитиаз вне- внутрипеченочных протоков) релапаротомии выполнена у 4 больных, у 3 из которых наступил летальный исход. При кровотечениях в брюшную полость из ложа желчного пузыря релапаротомия сделана у 2 пациентов, закончившаяся у обоих выздоровлением. По поводу острого послеоперационного панкреатита 3 релапаротомии закончились летальным исходом. По поводу подпеченочного абсцесса и эвентрации выполнены 4 релапаротомии с двумя летальными исходами. Одна больная оперирована дважды после холецистэктомии (релапаротомия по поводу перитонита и в связи с венозным инфарктом тонкой кишки после новокаиновой блокады) с выздоровлением. Особый интерес вызывает одно наше наблюдение, когда во время остановки кровотечения при холецистэктомии в лигатуру случайн был взят общий печеночный проток с развитием механической желтухи. Релапаротомия и снятие лигатуры с печеночного протока на 3-й день после первичной операции закончились выздоровлением. Всего из 22 больных после релапаротомии при осложнениях оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках умерло 14 (60%) оперированных.

По поводу острого деструктивного панкреатита оперировано 84 больных, релапаротомия произведена 8 из них в сроки от 7 до 30 дней по поводу прогрессирующего перитонита. Несмотря на интенсивную консервативную терапию, включая и гемосорбцию, удалось излечить только 2.

На 1370 различных вмешательств на кишечнике, включая и грыжесечения, у 23(1,6%) пациентов выполнена релапаротомия. Она являлась минимальной по объему, результаты ее сходны с результатами релапаротомий после операций на желудке. Показаниями для релапаротомий служили следующие осложнения: несостоятельность кишечных анастомозов (у 7), разлитой перитонит (у 5), кровотечение (у 4), непроходимость кишечника (у 3), повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже в время грыжесечения (у 2) и прочие осложнения (у 2). Умерло после релапаротомии в этой группе 16 (66%) оперированных.

Травма органов брюшной полости наблюдалась у 230 больных. После 230 операций релапаротомия потребовалась у 16 (7%) пациентов, у одного из них была повторная релапаротомия. Показаниями к релапаротомии были: продолжающееся кровотечение (у 14), пропущенное повреждение внутренних органов (у 2). Ранняя релапаротомия выполнена у 7 человек, отсроченная – у 9. Из 16 релапаротомий 12 выполнены после операций при проникающих и колотых ранениях живота. Летальный исход в этой группе больных был 13 (80%).

Выводы

Таким образом, приведенные нами данные свидетельствуют о высокой летальности (48%) после релапаротомии. Проблематичными остаются раннее выявление послеоперационных осложнений и своевременная их ликвидация. Необходимо тщательно изучать клиническую симптоматику раннего послеоперационного периода и при необходимости использовать дополнительные методы исследования (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, включая и лапароскопию). Во всех сомнительных ситуациях вопрос следует решать в пользу повторной операции. Особенно внимательно следует быть после экстренных операций на желудочно-кишечном тракте, после «трудных культей» двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Своевременная диагностика хирургического заболевания и адекватная операция с соблюдением правил асептики и щадящий хирургической техники, грамотное послеоперационное ведение оперированных являются профилактикой всех видов релапаротомий [4].