Рельеф-топография роговицы у пациентов с катарактой после ранее выполненной передней радиальной кератотомии

Введение. Неуклонный прирост пациентов с возрастной катарактой после передней радиальной кератотомии (ПРК) определяет необходимость более тщательного анализа оптических свойств роговицы и расчета интраокулярной линзы [1–5]. Именно поэтому оценка формы роговицы является важным аспектом при удалении катаракты, влияющим на улучшение качества зрения пациентов.

Представление о поверхности роговицы может быть достигнуто путем картирования высоты и кривизны. В настоящее время кератотопографы представляют собой золотой стандарт диагностики заболеваний роговицы [6, 7]. Однако алгоритмы, основанные на технологии Placido, дают количественную оценку и предоставляют данные о кривизне только передней поверхности роговицы [8–10], тогда как с помощью щелевого сканирования, растер-сте-реографии или Шеймпфлюг-изображений возможно получение непосредственно рельефа роговицы. Вращающаяся камера Шеймпфлюга обеспечивает трехмерную реконструкцию всей роговицы [11] и позволяет получать пространственные координаты нескольких точек как с передней, так и с задней поверхности роговицы. Анализ контура и формы роговицы на всей площади дает возможность установить отличие исследуемой роговицы от истинной сферы (Best Fit Sphere) на всей площади и выявить различия в высоте роговицы.

Анализ корнеального рельефа у пациентов после ПРК является актуальной задачей, так как позволяет детализировать оптические свойства роговицы с хирургически модифицированным профилем.

Цель: выполнить анализ рельеф-топографии роговицы у пациентов с катарактой после ранее проведенной ПРК.

Материал и методы. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия), пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом. От каждого пациента получено информированное согласие.

Проведено проспективное нерандомизированное исследование в Иркутском филиале МНТК «Микро-

хирургия глаза»: обследовано 118 пациентов (118 правых глаз) с возрастной катарактой разной степени плотности, миопией и наличием ранее проведенной ПРК или радиально-тангенциальной кератотомии в анамнезе. Средний возраст больных составил 55,8±6,7 года (от 41 до 72 лет), из них 66 женщин и 52 мужчины. Всем больным проведено всестороннее офтальмологическое исследование, включая топографию роговицы на аппарате Pentacam HR (Oculus, Германия) с определением точек элевации передней поверхности роговицы. Данные по высоте роговицы, рассчитанные по соответствию истинной сфере (Best Fit Sphere), получены из фиксированной зоны диаметром 8,0 мм с центром на оптической вершине.

Алгоритм анализа рельефа передней поверхности роговицы включал два этапа:

• 1.    Определение правильного посткератотомиче-ского профиля роговицы. К правильному профилю относили роговицу с наличием плоской центральной зоны диаметром около 3,0 мм и кольцевидным увеличением кривизны роговицы при переходе от центральной к парацентральным частям в виде «бублика» [12]. Сглаженность «бублика» в одной из кератотопографических точек приравнивалась в правильному посткератотомическому профилю. Ке-ратотопографический профиль роговицы с наличием нерегулярных выпуклых зон и отсутствием плоской округлой центральной зоны определяли как неправильный. Примеры рельефа роговицы с правильным и неправильным профилем представлены на рис. 1.

• 2.    Элевационные параметры фиксировали в девяти топографических точках, расположенных в двух взаимно пересекающихся меридианах (рис. 2). Все точки были закодированы для облегчения статистической обработки данных (от Е1 до Е9).

Статистический анализ проведен с применением компьютерной программы Statistica 8.0. Для статистического анализа использованы параметры правого глаза. Вычислены средние арифметические M, стандартные отклонения от среднего SD. Распределение в подгруппах соответствовало нормальному (использованы критерий Холмогорова–Смирнова и критерий Шапиро–Уилка). Между пациентами с правильным и неправильным кератометрическим профилем проведен сравнительный анализ (критерий Манна–Уитни).

Рис. 1. Правильный ( слева ) и неправильный ( справа ) элевационный профиль роговицы глаза после передней радиальной кератотомии

Рис. 2. Расположение элевационных точек на карте роговицы

Результаты. Среди исследуемых пациентов правильный посткератотомический профиль выявлен у 105 пациентов (89%). Неправильный профиль с нерегулярными провалами в высоте роговицы выявлен у 13 пациентов (11 %). Элевационные профили представлены на рис. 3.

Установлено, что на глазах с относительно правильным профилем передняя поверхность роговицы в центральной 2-миллиметровой зоне имеет провал во всех точках измерения: в среднем –10,40±3,31 мкм (от –48,40 до 12,80 мкм). При этом в центральной зоне диаметром 2 мм максимальный разброс данных отмечен в точке Е5: от –65 до 17 мкм, а в зоне диаметром 6 мм в точке Е8: от –41 до 94 мкм.

На глазах с неправильным посткератотомическим профилем роговица отличается наличием иррегулярных зон уплощения роговицы, смещенных в сторону от оптического центра в различных направлениях. Наибольшее уплощение роговицы выявлено в точ-

Рис. 3. Элевация передней поверхности роговицы:

1 А — правильный посткератотомический профиль в верхненазально-нижнетемпоральном меридиане; 1 Б — правильный посткератотомический профиль в верхнетемпорально-нижненазальном меридиане; 2 А — неправильный посткератотоми-ческий профиль роговицы в верхненазально-нижнетемпоральном меридиане; 2 Б — неправильный посткератотомический профиль роговицы в верхнетемпорально-нижненазальном меридиане

Основные анамнестические параметры и оптико-анатомические характеристики глаз пациентов исследуемых групп

Параметры	Правильный посткератотомический профиль роговицы (105 глаз)	Неправильный посткератотомиче-ский профиль роговицы (13 глаз)	р
	M±SD min; max	M±SD min; max
ПЗО, мм	25,91±1,06 23,27; 28,24	26,95±1,39 25,18; 28,75	0,29
Толщина роговицы в центре, мкм	557,70±22,5 529; 595	537,06±54,90 399; 616	0,01
Количество насечек, шт	8,38±2,89 4,00; 14,00	8,90±2,42 6,00; 12,00	0,068
Диаметр оптической зоны, мм	3,19±0,10 3,00; 3,50	3,16±0,08 3,00; 3,20	0,054
Возраст пациента на момент выполнения ПРК, годы	27,64±1,61 21,00; 32,00	34,50±3,26 30,00; 41,00	0,0001
Длительность после ПРК, годы	27,67±1,61 21,00; 32,00	28,16±1,19 26,00; 30,00	0,09
Кератометрия передней поверхности в среднем по меридианам, дптр	36,19±3,20 25,80; 42,80	38,5±7,07 27,00; 48,80	0,04
Астигматизм передней поверхности, дптр	0,90±2,22 –4,80; 7,40	1,00±5,30 –10,70; 7,80	0,09

П р и м еч а н и е : ПЗО — передне-задняя ось глаза; ПРК — передняя радиальная кератотомия.

ках Е2: в среднем –23,50±27,32 мкм (от –74 до 12 мкм) и Е5: в среднем –19,33±26,02 мкм (от –63 до 14 мкм). В 2-миллиметровой зоне максимальное возвышение роговицы отмечается в точках Е3: в среднем 6,41±33,04 мкм (от –47 до 77 мкм) и Е4: в среднем 18,41±30,16 мкм (от –9 до 100 мкм).

При проведении сравнительного анализа между группами установлены достоверные различия в ке-ратометрических значениях, в пахиметрических показателях центральной зоны, а также в возрасте пациента на момент выполнения ПРК (таблица).

Помимо этого, в группе с нерегулярным профилем роговицы установлен отяго щающий характер послеоперационной истории. Частота проведения хирургических вмешательств с изменением внутриглазного давления (по поводу отслойки сетчатки или глаукомы) такова: в группе с неправильным роговичным профилем операции выполнены в большинстве случаев (61 %), тогда как в группе с регулярным профилем — лишь в 17% случаев.

Обсуждение. Определение точных топографических карт роговицы является фундаментальным диагностическим этапом катарактальной хирургии у пациентов после радиальной кератотомии. Точные измерения высоты роговицы помогают диагностировать эктатические нарушения роговицы, оценить кератометрические параметры в актуальной оптической зоне.

Установлено, что профиль роговицы после выполненной ПРК не является одноообразным для всех пациентов. В 89% случаев исследованной группы обнаружен правильный профиль роговицы с наличием плоской центральной зоны диаметром около 3,0 мм и кольцевидным увеличением кривизны роговицы при переходе от центральной зоны парацентральным частям в виде «бублика». При анализе элева-ционной топографии роговицы установлен большой разброс высот даже в пределах одного глаза. У пациентов после ПРК выявлены перепады в рельефе роговицы: в среднем –10,40±3,31 мкм (от –74 до 100 мкм); наиболее выраженный разброс данных высоты роговицы отмечен в нижненаружном сегменте.

Пределы же элевации передней поверхности роговицы в норме, по результатам исследования M. W. Belin (2009), составляют 1,86±1,9 мкм в оптическом центре [13]. У пожилых пациентов с миопией, по данным различных авторов, элевация роговицы составляет от –0,10±2,2 мкм (от –6 до 7) до 1,99±1,75 мкм (от –7 до 10) [14–16].

Кроме того, проведенное нами исследование показало, что у пациентов после ранее выполненной ПРК регулярность может быть нарушена при наличии ряда дополнительных факторов. К ним относятся: возраст пациента на момент ПРК и наличие последующего эндовитреального или антиглаукома-тозного вмешательства. Очевидно, что более старший возраст пациента на момент проведения ПРК оказывает на ее результаты определенное негативное влияние, а процесс рубцевания постхирургической модуляции роговицы не окончен и через 20 лет после вмешательства. Развитие отслойки сетчатки и глаукомы, а также связанные с этими заболеваниями хирургические вмешательства сопровождаются значительными колебаниями в тонусе глаза, что, вероятно, также оказывает негативное влияние на изменение топографии роговицы.

Полученные данные подтверждаются гистологическими исследованиями изменений роговицы при старении и тем, что якорные фибриллы роговицы с возрастом разрушаются [17].

В целом результаты исследования определяют необходимость дальнейшего изучения биомеханики глаз и стабильности роговицы у пациентов после ранее выполненной передней радиальной кератотомии.

Заключение. Рельеф-топография роговицы позволяет установить характер посткератотомической деформации роговицы, выявить зоны иррегулярности, определить особенности центральной оптической зоны. Рельеф роговицы у пациентов после ПРК является неоднородным. Правильный профиль роговицы с наличием плоской центральной зоны диаметром около 3,0 мм и кольцевидным увеличением кривизны роговицы при переходе от центральной зоны к парацентральным частям в виде «бублика» уста- новлен в 89% случаев. Пациенты с неправильным профилем роговицы были более старшего возраста на момент проведения ПРК. Роговица у пациентов со сложным анамнезом подвергается дополнительным биомеханическим нагрузкам, что негативно отражается на ее кератотопографии.