Релиз надлопаточного нерва при артроскопическом выполнении шва сухожилия надостной мышцы плечевого сустава

Нейропатия надлопаточного нерва, связанная с разрывами вращательной манжеты плеча, а именно сухожилия надостной мышцы, привлекла значительное внимание в последние годы практикующих хирургов [1–7].

По данным литературы несколько клинических и фундаментальных исследований продемонстрировали, что нейропатия надлопаточного нерва может возникать у пациентов с разрывами сухожилия надостной мышцы, предполагая, что невыявленная нейропатия надлопаточного нерва может неблагоприятно влиять на развитие боли, диапазон движений и скорости восстановления прооперированного сухожилия надостной мышцы [8]. Нейропатия надлопаточного нерва также может быть причиной развития жировой дистрофии сухожилия надостной мышцы, более низкой скорости восстановления сухожилия после выполнения шва и плохим клиническим результатам. Клинические и анатомические исследования показали связь между жировой дистрофии при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча и нейропатией надлопаточного нерва [9]

Первые результаты зарождающегося метода релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки были опубликованы в 2011 году Lafosse L. и коллегами в 2007 году [10,11].

А уже в 2011 году Lafosse L. и коллеги [12] сформулировали показания к релизу надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки, однако приведенные показания не имеют конкретный характер и по своей сути опираются на опыт лечащего врача, и они обращены к снижению болевого синдрома. Однако авторы выделяют значимость нейропатии, массивного разрыва и боли [12].

В 2010 году Rowshan K и др. исследовали модель тенотомии подлопаточной мышцы кролика и пришли к выводу, что жировая дистрофия мышцы возникает при хронических разрывах вращательной манжеты плеча, что может быть объяснено повреждением нерва [13]. А в 2012 году Лю и др. продемонстрировали значительную и стойкую мышечную атрофию и жировую дистрофию в мышцах ротаторной манжеты после пересечения ее сухожилия [14].

Мы полагаем, что нарушение иннервации оказывает влияние на скорость восстановления после артроскопического шва манжеты и предлагают рассмотреть влияние этапа декомпрессии надлопаточного нерва при выполнении шва сухожилия надостной мышцы артроскопическим способом.

Цель исследования: исследовать эффективность релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки при артроскопической операции шва сухожилия надостной мышцы плечевого сустава.

Материалы и методы

Общее описание исследуемых групп

Текущее исследование было ретроспективно-проспективное исследование. Средний возраст пациентов по всей выборке составил 41.95±10лет. Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе было 50% (30/60 пациентов) и исследовались пациенты, которым выполнялся релиз надлопаточного нерва, во второй группе - 50% (30/60 пациентов), пациентам в этой группе не выполнялся релиз надлопаточного нерва. Проводилась оценка до операции DASH, ВАШ в наибольший уровень боли, который отмечался пациентом за ночь и степени жировой дистрофии по классификации Гуталье по МРТ. Основные исходные показатели и уровень однородности (p-уровень) приведены в таблице №1.

Таблица №1

Распределение по возврату, оценке DASH, ВАШ ночью и степени дистрофии по классификации Гуталье до операции.

Показатель	Группа №1	Группа №2	p-уровень
Возраст	43,23 ± 9,38	40,67 ± 10,59	0,32
Оценка DASH до операции	49,33 ± 3,02	49.23 ± 3,43	0,91
Оценка ВАШ
5 баллов	3% (1/30)	3% (1/30)	0,66
6 баллов	3% (1/30)	13% (4/30)
7 баллов	23% (7/30)	13% (4/30)
8 баллов	23% (7/30)	17% (5/30)
9 баллов	33% (10/30)	43% (13/30)
10 баллов	13% (4/30)	10% (3/30)
Оценка жировой дистрофии по Гуталье
2 стадия	3% (1/30)	7% (2/30)	0,92
3 стадия	30% (9/30)	27% (8/30)
4 стадия	67% (20/30)	67% (20/30)

Описание оперативного вмешательства

Все операции были выполнены одним и тем же хирургом. Укладка пациента на операционном столе в обоих группах применялась в позиции «пляжного кресла», для анестезии использовался эндотрахеальный наркоз. В первой группе операция разделялась на 2 основных этапа. На первом внутрисуставном этапе формировали задний артроскопический порт, в который устанавливали артроскоп с 30 градусной оптикой, и рабочий переднелатеральный артроскопический порт, через который выполняли частичную резекцию интервала ротаторов, выделяли клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие. Далее выполняли переход на второй, внесуставной этап оперативного вмешательства, при котором артроскоп устанавливали в медиальный артроскопический порт, а через рабочий переднелатеральный артроскопический порт выполняли декомпрессию субакромиальной бурсы передневерхнем отделе плечевого сустава, для этого поэтапно выделяли сухожилие надостной и саму надостную мышцы, оставшуюся (нерезицированную) часть интервала ротаторов (интервал ротаторов частично резецирован из сустава, а оставшаяся часть резецируется внесуставно «суба-кромиально»), акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовидный отросток и конические связки лопатки. По инъекционной игле размером 18G, формировали порт Невассера, через который с помощью тупоконечного артроскопического обтуратора отводили медиально надостную мышцу, затем через переднелатеральный порт артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к основанию крепления конических связок у лопатки в области перехода верхнего края гленоида в лопатку, удаляли жировую ткань, что позволяло безопасного выделить надлопаточную вену и артерию в зоне надлопаточной вырезки, верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв. Через порт Невассера рассекали верхнюю поперечную связку лопатки прямым менисковым выкусывателем. Тупоконечным артроскопическим обтуратором оценивали мобильность надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки. В последующем по классической хирургической технике выполняли шов сухожилия надостной мышцы.

Во второй группе отсутствовали этапы релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки и выполнялся классический шов сухожилия надостной мышцы.

Описание постоперационного ведения

Всем пациентам было назначено ношение косыночной повязки в положении отведения руки 10о в течение 6 недель. Снятие швов выполнялось на 12-14 сутки после операции. Программа реабилитации, состояла из четырех этапов. Цель первого этапа — это обезопасить шов манжеты в ближайшем послеоперационном периоде [15]. На первом этапе длительностью 4-6 недель были рекомендовано исключение подъема тяжелых предметов, толкательных и резких движений, опоры на локоть и поддержка руки при перемещении в кровать и/или кресло и обратно. Основными упражнениями первой фазы были: пассивное сгибание вперед с доведением объема движений до 110–125°, пассивное наружное и внутреннее вращение с доведением объема движений до 25°-45°, пассивное отведение в плечевом суставе с доведением объема движений до 90° [16]. На втором этапе длительностью от 4-6 до 10-12 недель после операции предлагались упражнения с активной помощью, начало активных движений: наружная и внутренняя ротация и сгибание плечевого сустава лежа с помощью противоположной руки. Критериями перехода к третьему этапу являлись: полный активный объем движений по сравнению с контралатеральной рукой и отсутствие признаков лопаточно-грудной дискинезии [17]. Третий этап был направлен на укрепление мышц и был в период от 10–12 до 16–18 недель. Пациент выполнял упражнения на растяжку, упражнения с упругим сопротивлением, а именно наружная ротация, внутренняя ротация, сгибание вперед. Четвертый этап начинался после 16–18 недель, на этом этапе было разрешено выполнять полный спектр упражнений в том числе и силового характера [17].

Контрольные точки исследования

На дооперационном этапе оценивали:

• 1.    Результаты анкетирования по шкале DASH,

• 2.    Уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при выполнении тестовых движений, преимущественно тесты на пассивное отведение, оценка уровня ночной боли.

• 3.    Жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по классификации Гуталье (5 стадий).

В послеоперационном режиме оценивали:

• 1.    Результаты анкетирования по шкале DASH через 1, 6, 12 месяцев после операции,

• 2.    Уровень боли по ВАШ при выполнении тестовых движений и уровня ночной боли на 1, 6, 12 месяц,

• 3.    Жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по классификации Гуталье (5 стадий) через на 3, 6, 12 месяцев после операции.

Статистические методы оценки

При расчете данных использовали программу Statistica v.12 c применением встроенных пакетов расчетов по критериям. Для определения нормальности распределения выборки применялись критерии Колмогорова и Shapiro-Wilk. Для определения непрерывных величин использовали критерий Манна-Уитни для независимых непараметрических выборок и t-критерий Стюдента для независимых параметрических выборок. Для определения независимых качественных величин Хи-квадрат Пирсона, при недостаточном количестве наблюдений точный критерий Фишера.

Результаты

Рис.1 Распределение результатов анкетирования DASH по трем контрольным точкам: 1- первый месяц, 2 – шестой месяц, 3 – двенадцатый месяц.

Таблица №2

Рис.2. Распределение ответов по шкале ВАШ при выполнении нагрузки на 1й месяц наблюдений (А), Распределение данных МРТ по стадиям жировой инфильтрации надостной мышцы по классификации Гуталье (Б).

Б

Результаты исследования по оценке DASH

Показатель	Группа №1	Группа №2	p-уровень
Оценка DASH на 1 месяц	26,93 ± 4.3	30,83 ± 4.1	<0,01*
Оценка DASH на 6 месяц	24.23 ± 3.39	25.03 ± 4.54	0.44
Оценка DASH на 12 месяц	16.5 ± 2.76	16.4 ± 3.49	0.9

А                                         Б                                       В

Рис.3. Динамика результатов по шкале DASH на 1й, 6й, 12й месяц наблюдений (А), по шкале ВАШ в ночное время при выполнении нагрузки на 1й, 6й, 12й месяц (Б), дистрофии по классификации Гуталье на 3, 6 и 12 месяц наблюдений (В). Красный цвет – первая группа, Синий цвет – вторая группа, Зеленый – контрольная точка.

Основные результаты подробно расписаны в таблице №2, для иллюстрации приведена динамика результатов по шкале DASH (Рис.3А), по шкале ВАШ в ночное время (Рис.3Б) и по результатам классифицирования жировой дистрофии по классификации Гуталье (Рис.3В).

Была обнаружена разница по оценке DASH на 1 месяце (p-уровень <0,01). На 6 и 12 месяц разницы не было обнаружено (рис. 1). Была обнаружена разница по оценке ВАШ на 1 месяце (p-уровень = 0,01) (Рис. 2А). На 6 и 12 месяц разницы не было обнаружено. Разница между группами по оценке жировой дистрофии по классификации Гуталье была обнаружена на 3 месяц (p-уровень = 0,03) (Рис. 2Б). На 6 и 12 месяц разницы не было обнаружено.

Дискуссия

Действительно до сих пор нет единого мнения относительно того, следует ли рутинно выполнять релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки при шве сухожилия надостной мышцы плечевого сустава. Исследователи обращают внимание на отсутствие конкретной группы пациентов, которым показан релиз надлопаточного нерва [18,19]. В нашем исследовании мы постарались выявить основные моменты, на которые влияет релиз надлопаточного нерва в послеоперационном периоде. Мы смогли найти определенные преимущества, но только на ранних сроках послеоперационного периода, а именно в первые 3 месяца, далее показатели становятся однородными с контрольной группой. Впервые в 2011 году Lafosse L. и коллегами [12] сформулировали показания к релизу надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки.

Мы считаем важным обратить внимание на анатомические особенности изучаемой зоны, а также диагностические возможности определения компрессии надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки. Какие анатомические типы влияют и какой объем разрыва влияет на компрессию?

В зависимости от взаимоотношения надлопаточного нерва, сосудистых структур и верхней поперечной связки лопатки (ВПСЛ) и передней клювовидно-лопаточной связки (ПКЛС) выделяют тип I, тип IIa, тип IIb и тип III анатомического строения. При типе I надлопаточный нерв проходит между ВПСЛ и ПКЛС, при типе IIa между ВПСЛ и ПКЛС проходят надлопаточный нерв и единственная надлопаточная вена, при типе IIb надлопаточная вена проходила под ПКЛС, а надлопаточный нерв проходит между ВПСЛ и ПКЛС, при типе III надлопаточная артерия, вена и нерв проходят между ВПСЛ и ПКЛС [20,21].

Так же надлопаточную вырезку можно разделить на шесть анатомических типов [22,23].К ним относятся тип I (широкая депрессия), тип II (широкая затупленная V-образная форма), тип III (симметричная U-образная форма), тип IV (маленькая V-образная форма), тип V (частично окостеневший ВПСЛ) и тип VI (полностью закостеневший ВПСЛ) [11,24]. Анатомическое исследование Youm T, и коллег на кадаверах 104 лопаток показало, что окостеневшая надлопаточная вырезка типа VI является фактором риска развития ущемления надлопаточного нерва [25]. Исследование показало, что у 10-20% людей с надлопаточной вырезкой VI типа наблюдалось сильное ущемление [22]. Степень атрофии мышц вращательной манжеты плеча, часто наблюдаемая после массивного разрыва, может быть объяснена повышенным напряжением нерва из-за ретракции мышцы, особенно следует учитывать это в контексте анатомических особенностей [26].

Среди клинических тестов можно выделить несколько. Например, тест растяжение надлопаточного нерва [27]. Боль в заднелатеральном плече свидетельствует о положительном результате. Тест на подостную мышцу также могут быть положительными, но это неспецифические тесты [28]. Тест, используемый для оценки защемления нерва в верхней вырезке лопатки, представляет собой тест пассивного отведения [27,29,30]. УЗИ, рентген, КТ и МРТ имеют свои сильные и слабые стороны в оценке ущемления лопаточного нерва. Ультразвук широко считается методом визуализации первой линии для оценки периферических нейропатий, поскольку они клинически эффективны и неинвазивны [29,31]. Кроме того, ультразвук можно использовать для отслеживания выздоровления пациента путем оценки текстуры мышц через регулярные промежутки времени после лечения [31]. В литературе МРТ поддерживается как отличный метод визуализации для анализа структуры нервов и поражений нервной системы [27].

Исследования ЭНМГ считаются золотым стандартом диагностики компрессии надлопаточного нерва [32]. ЭНМГ следует рассмотреть, если МРТ, УЗИ и физикальный осмотр не позволяют поставить диагноз [26]. Некоторые авторы пишут, что ЭМГ полезны для подтверждения диагноза надлопаточной нейропатии у пациентов вне зависимости от наличия симптомов, выявленными при физикальном осмотре (чувствительность = 74%, специфичность = 91%) [30]. Однако Lafosse L. и коллеги. сообщают, что они выполняют релиз нерва вне зависимости от данных, полученных с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). Авторы объясняют это тем, что нейропатия надлопаточного нерва — динамическое состояние, не всегда выявляющееся на ЭНМГ, а также релиз надлопаточного нерва является простой и безопасной процедурой с низким риском дополнительных осложнений для пациента [10,11].

Стоит сказать, что некоторые публикации не отдают предпочтений в пользу рутинного выполнения релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки. В 2022 году Hsuan-Hsiao Ma и коллеги [19] провели мета-анализ, который показал, что релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке может не потребоваться в рутинном порядке при шве сухожилия надостной мышцы плечевого сустава, поскольку не было выявлено дополнительных преимуществ в функции или снижению уровня боли, по сравнению с классическим швов сухожилия надостной мышцы, без проведения релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки на этапе оценки 6,12 месяцев после операции. В первые 3 месяца после операции оценка уровня боли и функции не проводилась в вышеописанном исследовании.

Meredith S. в 2021 году [18] в своем исследовании также не выявили, что дополнительный релиз надлопаточного нерва не дает дополнительных преимуществ при артроскопической операции шва сухожилия надостной мышцы плеча. Рутинный артроскопический релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке не рекомендуется при лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча.

Tzu-Hung Yang и колегги в 2022 году [33] в своем исследовании также не выявили, что дополнительный релиз надлопаточного нерва не дает дополнительных преимуществ при артроскопи ческой операции шва сухожилия надостной мышцы плеча. Рутинный артроскопический релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке не рекомендуется при лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча.

Беляк Е.А. и коллеги в 2022 году [34] в своем исследовании отмечают, что результаты позволяют охарактеризовать методику эндоскопического релиза надлопаточного нерва как малотравматичную и эффективную, создающую условия для восстановления функции надлопаточного нерва и плечевого сустава, устранения болевого синдрома в области плеча. Коллектив этих авторов в плотную занимается артроскопической хирургией плечевого сплетения и обладает большим опытом. Действительно большая хирургия выглядит простой в руках опытных профессионалов.

Franklin B Davis Jr и колееги в 2021 году [35] в своем исследовании, которое включало 122 пациентов, выявили улучшение по показателю боли и силы в пользу релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке. Декомпрессия производилась путем рассечения ВПСЛ. Однако стоит сказать, что исследование проводилось на ретроспективных данных.

Nolte P.C. и коллеги в 2020 году [36] в своем исследовании, выявили, что артроскопический релиз надлопаточного нерва при нейропатии надлопаточного нерва в области верхней вырезки лопатки при отсутствии серьезной сопутствующей плечелопаточной патологии приводит к хорошим функциональным результатам со значительными улучшениями функции и снижению боли после операции. В исследовании было включено 42 пациента, а в конечной стадии исследования было проанализировано 19 пациентов с нейропатией при отсутствии серьезной сопутствующей патологии плечевого сустава, подходящих для анализа. Из 19 пациентов 16 (84,2%) прошли минимальный двухлетний период наблюдения. Декомпрессия производилась путем рассечения ВПСЛ.

Следует сказать, что представленные нами данные имеют ограничения. Сравнительно небольшой объем выборки дает возможность делать промежуточные выводы, однако требуется дальнейшее изучение вопроса.

Действительно нет единого мнения нужно ли дополнять операцию артроскопического шва сухожилия надостной мышцы релизом надлопаточного нерва в верхней вырезке, однако мы на своем опыте увидели положительные результаты в первый месяц после операции и приняли решение ввести данную технику в свою рутинную практику с целью улучшения результатов в раннем восстановительном периоде после шва сухожилия надостной мышцы.

Вывод:

По результатам нашего исследования можно сказать, что при проведении операции шва сухожилия надостной мышцы дополнительный релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки улучшает функциональные показатели, приводит к уменьшению жировой дистрофии надостной мышцы и снижает уровень боли в области плечевого сустава во время сна на ранних послеоперационных сроках в 1-3 месяца. Однако остаются вопросы требующие уточнения: тактика при разных объемах разрыва и особенности компрессии нерва при

различных типах строения вырезки. Требуются дальнейшие исследования.