Ремоделирование камер сердца у больных пожилого возраста, перенесших коронарное шунтирование под влиянием липидкоррегирующей фармакотерапии

Введение. У пациентов с обострением ИБС интенсивная фармакотерапия не всегда может обеспечить приемлемый контроль ангинозной симптоматики заболевания и снизить риск развития коронарных событий [1]. Большой массив данных доказательной медицины свидетельствует о положительном влиянии реваскуляризации миокарда на долгосрочную выживаемость больных, особенно при критическом поражении коронарного русла со стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистом поражении. У таких больных коронарное шунтирование (КШ) является безальтернативным методом выбора, который приводит к полному избавлению или значительному ослаблению симптомокомплекса стенокардии у больных ИБС и улучшает прогноз [2]. Следует учитывать и увеличение доступности кардиохирургической помощи для этих пациентов, что сопровождается ростом числа выполненных операций хирургической реваскуляризации миокарда во всех функционирующих центрах за последние годы.

Однако, сама операция КШ с реваскуляризацией миокарда не является в полном смысле этого слова радикальным средством лечения, так как она не приводит к полному излечению больного от ИБС [3, 4]. В связи с сохраняющейся экспозицией факторов риска имеющихся у больного и ограниченным ресурсом жизнеспособности шунтов сохраняется вероятность рецидива симптоматики ИБС и развития ее осложнений. Возобновление клиники стенокардии после КШ в течение первых трех лет, отмечено у 46% и по прошествии 8 лет у 50% пациентов [5]. У российских пациентов рецидив стенокардии через год после операции КШ достигает 20-25% [6].. Необходимость вторичной профилактики у таких пациентов с липидкор-регирующей терапией не требует обсуждения, а назначение эффективных статинов в высокоинтенсивном режиме этим пациентам является облигатным (ACC/AHA, 2013) [7]. Исследования, посвященные анализу эффективности гиполипи-демической терапии у больных ИБС после операции КШ, немногочисленны.

Экспертами международных и отечественных рекомендаций: ВНОК (2007) [8], ESC/EAS (2011) [9], РКО и НОА (2012) [10], ESC, (2013) [11], при ведении больных после КШ за основу липид-коррегирующей терапии взят постулат «снижение концентрации ХС ЛНП до целевого уровня ≤1,7 ммоль/л статинами и другими препаратами, является главной стратегической целью их лечения и профилактики».

Большой массив данных доказательной медицины показал, что беспрецедентным свойством статинов является их способность снижать не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность (LaRosa JC. Не JН. Vupputuri S., 1999) [12]. Установлено, что уменьшение сердечно-сосудистой смертности при лечении статинами - это их хронологическая математическая функция. Характерной особенностью пациентов РФ, подвергающихся КШ, является сочетание множественных факторов риска, низкая приверженность рекомендациям в послеоперационном периоде.

Цель исследования - оценить эффективность высокоинтенсивной липидкоррегирующей фармакотерапии у пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ), пожилого возраста по её влиянию на динамику структурно-функциональных нарушений камер сердца через 1 год.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ и Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) в рамках региональной интегрированной программы Правительства Самарской области, МЗ и СР Самарской области «Профилактика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы».

Критерии включения: информированное согласие на клиническое исследование; больные, перенесшие КШ в возрасте от 60 до 79 лет с IIa типом дислипидемии (ДЛП) по D. Fredrickson et al., (1965) с ХСН НI и НIА, NYHA I и II ФК.

Критерии исключения: наличие I, IIb, III, IV и V типов ДЛП по D. Fredrickson et al., (1965); ХСН НIIБ и НIII; NYHA III и IV ФК; заболевания печени с увеличением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛАТ, ACАT) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы; заболевания почек; повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; применение любых лекарственных средств, снижающих ХС ЛНП в течение последних двух месяцев до включения в исследование; вторичные ДЛП.

Под наблюдением было 184 пациентов по- жилого возраста, перенесших КШ в возрасте от 60 до 79 лет, мужчин 159 лиц (86,4%), женщин 25 лиц (13,6%).

У всех больных изучались жалобы, анамнестические данные. Всем пациентам проводилось полное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторное исследование включало: общий анализ крови, мочи с определением глюкозы крови, креатинина, билирубина, С-реактивного белка, активности АЛАТ и ACАT. Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Взятие венозной крови для исследования липидного спектра проводили после 12-14-часового голодания (Position statement, 1989). Определение всех биохимических показателей проводилось под внутренним лабораторным контролем качества при помощи контрольных сывороток фирмы «Human» (Германия). У пациентов определяли содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда (Friedwald W.T. et al., 1972): ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0) Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводили прямое определение концентрации ЛНП. Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =38,7 мг/дл. Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/ дл: 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.

Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике и суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате «Acuson 128 XP/10», с использованием векторного датчика -2,5-3,75 мультигерц и цветного допплеровского картирования по общепринятой методике (Мухар-лямов Н.М., и соавт., 1981; Митьков В.В., и соавт., 1998; Hatle L. еt al., 1982). При необходимости проводились: чрезпищеводная эхокардиография с применением датчика с частотой 5-7 МГц, чрез-пищеводная электрокардиостимуляция; нагрузочные тесты и велоэргометрические пробы (ВЭМ).

Настоящее клиническое исследование проводилось не как рандомизированное и плацебо-контролируемое. Было бы неэтичным лишать наблюдаемых нами пациентов очень высокого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания (РКО и НОА, 2012) [10], перенесших АКШ, применения липидкоррегирующей фармакотерапии. В нашем открытом, плацебо-некон-тролируемом серийном исследовании каждый

Таблица 1.

Динамика показателей ЭхоКГ у 20 здоровых лиц и 48 больных пожилого возраста, перенесших КШ, 1-й группы, исходно и через 1 год

Показатели	Здоровые (n=20)	1-я группа 48 пациентов
		исходно	через 1 год
КСР (мм)	32,4+3,1	48,2 ± 2,7****	39,9+2,1#
КДР (мм)	49,1+3,2	64,6 ± 2,8**	55,3 ± 2,2#
КСО (мл)	56,4+4,5	79,6 ± 3,8****	69,5 ± 2,4#
КДО (мл)	136,3+9,2	177,5 ± 6,2***	160,4 ± 7,5 нд
ФВ (%)	64,6+6,0	46,6 ± 3,4**	56,7 ±2,6##
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	3483,2 ± 687,1***	448531 ± 398,4 нд
Мм (г)	197,9+10,8	267,6 ± 16,8***	227,4 ± 8,1#

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 1-й группы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Таблица 2.

Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц и 67 больных, пожилого возраста, перенесших КШ, 2-й группы, исходно и через 1 год

Показатели	Здоровые (n=20)	2-я группа 67 пациентов
		исходно	через 1 год
КСР (мм)	32,4+3,1	45,9+2,5***	36,3+2,7###
КДР (мм)	49,1+3,2	61,4 ± 3,0**	53,4 ± 2,8#
КСО (мл)	56,4+8,5	76,4± 3,9*	65,2 ± 1,5##
КДО (мл)	136,3+9,2	170,3 ±5,8***	152,8 ± 4,7##
ФВ (%)	64,6+6,0	50,7 ±2,6*	57,3 ±1,9#
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4285,2 ± 396,4***	5196,7 ± 398,5 нд
Мм (г)	197,9+10,8	263,7 ± 14,9**	227,1 ± 10,2#

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 2-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Таблица 3.

Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц и 69 больных пожилого возраста, перенесших КШ, 3-й группы, исходно и через 1 год

Показатели	Здоровые (n=20)	3-я группа 69 пациентов
		исходно	через 1 год
КСР ЛЖ (мм)	32,4+3,1	42,7 ± 2,8*	38,4 ± 2,7нд
КДР ЛЖ (мм)	49,1+3,2	59,5 ± 2,9*	51,7 ±2,9 нд
КСО ЛЖ (мл)	56,4+8,5	79,3 ± 4,6*	65,1 ±6,8 нд
КДО ЛЖ (мл)	136,3+9,2	164,4 ± 5,7**	155,7 ±6,7 нд
ФВ (%)	64,6+6,0	50,5 ± 2,4*	56,5 ± 4,7 нд
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4843,7 + 374,3*	5438,2 ± 421,7 нд
Мм (г)	197,9+10,8	235,8 ±13,6*	212,7 ± 12,9 нд

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 3-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Таблица 4.

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 184 больных пожилого возраста, перенесших КШ, трех групп, исходно и через 1 год

Тест	Здоровые (n=20)	1-я группа (n-48)		2-я группа (n-67)		3-я группа (n-69)
		Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год
Т6МХ	864,3+12,5	312,8+ 26,4****	417,7+ 28, 5###****	409,4+ 29,3****	526,8+ 27,9###****	574,7+ 28,4****	659,1+ 24,5#****

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 3-х групп через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

пациент являлся контролем для самого себя. В него включали последовательно лишь тех, которые соответствовали критериям включения.

Все 184 пациента перенесшие коронарное шунтирование по критерию степени выраженности гиперхолестеринемии (ВНОК, 2007) [8] были разграничены на три группы.

1-я группа - 48 пациентов (26,1%) с высоким уровнем ХС ЛНП - 5,17±0,37 ммоль/л (>4,0 ммоль/л. ВНОК, 2007) [8]. Целевой уровень ХС ЛНП для них должен быть <1,7 ммоль/л (РКО и НОА 2012) [10]. Для достижения его целевого уровня необходимо было снизить ХС ЛНП с 5,17 ммоль/л до <1,7 ммоль/л (РКО и НОА, 2012), т.е. на 3,47 ммоль/л (67,1%), или на ≥50%, от исходного (АСС/АНА, 2013 [7]; Комитет экспертов РКО и НОА, 2012) [10]. Поэтому была назначена фармакотерапия статином высокой интенсивности (АСС/ АНА, 2013) [7] с дозовым режимом розувастатина 20 мг/сут (АСС/АНА, 2013) с последовательным увеличением дозы до 40 мг и при необходимости добавлением эзетимиба 10 мг/сут.

2-я группа - 67 пациентов (36,4%) с умеренно повышенным уровнем ХС ЛНП - 3,61+0,39 ммоль/л (3,0-3,9 ммоль/л. ВНОК, 2007) [8]. Целевой уровень ХС ЛНП для этих больных должен быть <1,7 ммоль/л (РКО и НОА 2012) [10]. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП необходимо было его снизить с 3,61 ммоль/л до <1,7 ммоль/л (РКО и НОА, 2012), т.е. на 1,91 ммоль/л (52,9%), или на ≥50%, от исходного (АСС/АНА, 2013 [7]; Комитет экспертов РКО и НОА, 2012) [10]. Поэтому пациентам была назначена фармакотерапия статином высокой интенсивности (АСС/АНА, 2013) [7] с дозовым режимом аторвастатина 40 мг/сут с последовательным увеличением дозы до 60 мг и при необходимости добавлением эзетимиба 10 мг/сут.

3-я группа - 69 пациентов (37,5%) с оптимальным уровнем ХС ЛНП - 2,71+0,31 ммоль/л (<3,0 ммоль/л, ВНОК, 2007) [8]. Целевой уровень ХС ЛНП для этих больных должен быть <1,7 ммоль/л (РКО и НОА 2012) [10]. Для достижения целевого уровня необходимо было снизить ХС ЛНП с 2,71 ммоль/л до <1,7 ммоль/л, т.е. на 1,01 ммоль/л (37,3%), или на ≥50%, от исходного (АСС/АНА [7]; Комитет экспертов РКО и НОА, 2012) [10]. Поэтому исходно была назначена фармакотерапия статином умеренной интенсивности (АСС/АНА, 2013) [7] с дозовым режимом симвастатина 40 мг/сут.

Результаты исследования и их обсуждение. При проведении липидкоррегирующей фармакотерапии высокой интенсивности отмечено достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,7 ммоль/л, из 48 пациентов 1-й группы у 42 лиц (87,5%), из 67 больных 2-й группы у 52 человек (77,6%) и липидкоррегирующей фармакотерапии умеренной интенсивности из 69 больных 3-й группы у 48 лиц (69,6%). Результаты исследования по динамике показателей ремоделирования камер сердца у пациентов 1-й группы, исходно и через 1 год, представлены в таблице 1.

Под влиянием липидкоррегирующей фармакотерапии высокой интенсивности по данным ЭхоКГ отмечалось статистически достоверное повышение ФВ (P<0,02), уменьшение КСР (P<0,05), КДР (P<0,05), КСО (P<0,05) и Мм (P<0,05). Это явилось свидетельством положительной динамики морфофункциональных нарушений у пациентов, перенесших АКШ на фоне проводимой липиднормализующей фармакотерапии. Результаты исследования у пациентов 2-й группы представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы у пациентов 2-й группы через 1 год под влиянием липидкоррегирующей фармакотерапии высокой интенсивности по данным ЭхоКГ отмечалось достоверное повышение ФВ (P<0,05) и уменьшение КСР (P<0,01), КДР (P<0,05), КСО (P<0,02), КДО (P<0,02) и Мм (P<0,05). Эти данные отражают положительную динамику в ремоделировании камер сердца на фоне проводимой липиднормализующей фармакотерапии высокой интенсивности. Другие показатели существенно не отличались от исходных величин. Результаты исследования у пациентов

3-й группы представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы у пациентов 3-й группы при ЭхоКГ исследовании через 1 год по сравнению с исходными данными отмечена стабилизация показателей ремоделирования камер сердца. Одним из информативных и интегральных показателей в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности проводимой фармакотерапии у наблюдаемых больных является тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ). Результаты теста 6МХ у 20 здоровых и 184 наблюдаемых больных, трех групп, исходно и через 1 год, представлены в таблице 4.

У пациентов трех групп через 1 год отмечалась статистически достоверное увеличение показателей теста 6 минутной ходьбы, что свидетельствует о повышении толерантности к физической нагрузке. Однако их показатели не достигали значений в группе здоровых лиц.

Выводы. У 184 больных, перенесших КШ, выбор интенсивности дозового режима статинов для липидкоррегирующей фармакотерапии проводился не только с учетом категории риска, исходного уровня ХС ЛНП, степени его снижения для достижения целевого уровня или ≥50% снижения от исходных значений, но и эффективности самих препаратов.

Из 48 пациентов 1-й группы, перенесших КШ, при высоко интенсивной липидкоррегирующей фармакотерапии розувастатином 20 мг/сут с эскалацией его дозового режима и при необходимости добавлением эзетимиба 10 мг/сут, при снижении уровня ХС ЛНП на 67,1%, был достигнут его целевой уровень <1,7 ммоль/л у 42 лиц (87,5%). Это способствовало редукции морфофункциональных нарушений камер сердца и увеличению толерантности к физической нагрузке.

Из 67 больных 2-й группы при высоко интенсивной липидкоррегирующей фармакотерапии аторвастатином 40 мг/сут с эскалацией его дозового режима и при необходимости добавлением эзетимиба 10 мг/сут, при снижении уровня ХС ЛНП на 52,9%, был достигнут его целевой уровень <1,7 ммоль/л у 52 лиц (77,6%). При этом отмечена положительная динамика морфофункциональных нарушений камер сердца и увеличение толерантности к физической нагрузке.

Из 69 больных, перенесших КШ, 3-й группы, при умеренной интенсивности липидкорреги-рующей фармакотерапии с дозовым режимом симвастатина 40 мг/сут при снижении уровня ХС ЛНП на 37,3%, был достигнут целевой уровень ХС ЛНП <1,7 ммоль/л у 48 лиц (69,6%). При этом отмечена стабилизация показателей морфофункциональных нарушений камер сердца и повышение толерантности к физической нагрузке.