Ремоделирование сердца у пациентов с хронической болезнью почек

среди пациентов, находящихся на гемодиализе, и 47% у пациентов на перитонеальном диализе [8].

Независимым предиктором риска кардиоваскулярных событий у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе на диализной стадии, является сердечно-сосудистое ремоделирование [9-12].

Сердечно-сосудистое ремоделирование представляет собой перестройку миокарда и сосудов с целью адаптации к повышенной гемодинамической нагрузке. В основе ремоделирования миокарда — гипертрофия кардиомиоцитов и увеличение объема экстрацеллюлярного матрикса. Результатом этих процессов является прогрессирующее увеличение толщины миокарда, дилатация полостей и изменение геометрии сердца [13]. Имея первоначально адаптивный характер, ремоделирование миокарда влечет за собой развитие гипертрофии левого желу- дочка (ГЛЖ) и в дальнейшем приводит к его дисфункции [14].

Спектр изменений сосудов при ХБП имеет определенные особенности. Ремоделирование сосудистой стенки зависит от характера гемодинамических изменений и от состояния эндотелия. Артериальное давление является определяющим фактором напряжения стенки артерий и предрасполагает к целому комплексу нарушений: атеросклеротическому поражению [15], изменению толщины комплекса интима — медиа [16], развитию эндотелиальной дисфункции [17]. Дополнительный вклад в перестройку стенки сосудов вносят дизэлектролитемия и нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Ремоделирование стенки сосудов приводит к стенозированию отдельных участков и нарушению коронарной перфузии [15], что многократно увеличивает риск сердечно-сосудистых событий, особенно в популяции пациентов с высокой коморбидностью, к которой относятся диализные больные [18].

Основными причинами, определяющими быстрое прогрессирование изменений сердечно-сосудистой системы у больных на программном гемодиализе (ГД), являются: объемная перегрузка жидкостью, артериальная гипертензия [19,20], особенности сосудистого доступа [21, 22], анемия, гипоальбумине-мия, нейрогуморальные нарушения, воздействие системного воспаления и лекарственных препаратов [23-29]. Наличие множества причин для прогрессирования кардиоваскулярного ремоделирования на программном ГД демонстрирует необходимость тщательного изучения взаимосвязи ремоделирования с факторами кардиоваскулярного риска, параметрами гемодиализной терапии, гемодинамическим статусом, статусом гидратации и характеристиками сосудистого доступа, так как понимание механизмов этих взаимосвязей позволит определять правильную тактику лечения.

Диагностика ремоделирования миокарда левого желудочка. Ведущим визуализирующим методом диагностики и динамического наблюдения за процессами ремоделирования сердца в общей популяции у пациентов на поздних додиализных стадиях ХБП и на программном ГД является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Применение ЭхоКГ позволяет выявить изменения не только внутренних структур (эндокарда, перикарда, клапанного аппарата), но и собственно геометрии сердца [30]. Наиболее частой находкой при проведении исследования у пациентов с ХБП является ГЛЖ. Эхокардиографическим критерием ГЛЖ, согласно рекомендациям по количественной оценке структуры и функции миокарда (2012 г.), рекомендациям American Society of Echocardiography и European Association of Echocardiography (2005/2006), служит индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 115 г/м2 для мужчин и более 95 г/м2 для женщин. В зависимости от значений индекса ИММЛЖ и относительной толщины задней стенки ЛЖ (ОТЗС), который рассчитывается по формуле (2*ТЗСд)/КДР, выделены четыре типа геометрического ремоделирования ЛЖ. При нормальном значении ИММЛЖ выделяют «нормальную» геометрию (НГ) (ОТЗС≤0,42) и концентрическое ремоделирование (КР) (ОТЗС>0,42). При ИММЛЖ более 115 г/м2 для мужчин и более 95 г/м2 для женщин определяют концентрическую гипертрофию левого желудочка (кГЛЖ) (ОТЗС>0,42) или эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (эГЛЖ) (ОТЗС≤0,42) [31]. Таким образом, признаком кГЛЖ является уве- личение относительной толщины стенки ЛЖ относительно размеров полости в отличие от эГЛЖ.

Ремоделирование и гипертрофия миокарда левого желудочка на додиализных стадиях ХБП. Патологическая геометрия ЛЖ широко распространена среди пациентов с ХБП [9]. По данным большинства исследователей, концентрический тип гипертрофии характерен для додиализных стадий ХБП [9, 32-34], в то время как эксцентрическая гипертрофия наиболее часто выявляется на диализной стадии ХБП [35-37]. Геометрия сердца может меняться со временем, что происходит во время прогрессирования ХБП к диализной стадии [38].

Ernesto Paoletti и соавторы проанализировали данные, полученные при обследовании 445 пациентов на додиализных стадиях ХБП С2-С5. У 249 (56%) пациентов имелась ГЛЖ. Из них 125 пациентов имели кГЛЖ, а 124 пациента эГЛЖ, тогда как 71 пациент имел концентрическое ремоделирование. Возраст, женский пол, анемия и ночная гипертензия были независимо связаны как с концентрической, так и с эксцентрической ГЛЖ, тогда как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе ассоциировались только с эГЛЖ, а при ХБП С4-С5 с концентрической ГЛЖ только в течение периода наблюдения (в среднем 5,9 года). Учитывая клинические последствия эГЛЖ и кГЛЖ, оба типа связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в 2-3 раза по сравнению с пациентами с ХБП без ГЛЖ [9]. При разборе компонентов, использованных для определения типа ремоделирования (ГЛЖ и толщина задней стенки ЛЖ), ГЛЖ была единственным фактором, связанным с кардиоренальными исходами. Таким образом, в представленном исследовании ГЛЖ является сильным предиктором риска сердечно-сосудистых событий и почечных исходов независимо от типа геометрии ЛЖ. Недостатком указанного исследования является особенность выборки: производился отбор пациентов без тяжелой ишемической болезни сердца и зависимой аномалии движения стенки, что могло способствовать отсутствию различий в прогностической роли эксцентрических и концентрических ГЛЖ.

Только два похожих по дизайну исследования были проведены в популяции на додиализных стадиях ХБП [38, 39]. Вторичный анализ исследования CREATE показал, что как концентрическая, так и эксцентрическая ГЛЖ была связана с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, но никакой информации о почечных исходах не предоставлено [39]. Напротив, только концентрическая ГЛЖ оказывала значительное влияние на почечные исходы, по данным, полученным в ходе исследования Chen SC с соавт. на азиатской когорте пациентов [38]. Такое расхождение может быть объяснено расовыми различиями и более низкими уровнями систолического и диастолического АД и различием в контрольной группе, которая также включала пациентов с концентрическим ремоделированием. К сожалению, никаких дополнительных отличий выявлено не было, поскольку клинические характеристики пациентов с концентрической и эксцентрической ГЛЖ не включены в отчет.

Изменение геометрии сердца с течением времени наблюдалось при проведении Фремингемского исследовании сердца (FHS) и у пациентов с ХБПC3-C4, принимавших участие в исследовании снижения риска сердечно-сосудистых событий при коррекции анемии с использованием рекомбинантного бета-эритропоэтина (CREATE) [40]. В течение периода наблюдения в FHS (4 года) у 19% пациентов кГЛЖ прогрессировала до эГЛЖ, в то время как случаи перехода эксцентрического типа геометрии в концентрический были редкими. Описанные изменения отражают последовательность процессов ремоделирования миокарда — от адаптивного типа к деза-даптивному [41, 42]. В исследовании CREATE более трети пациентов с исходной кГЛЖ продемонстрировали трансформацию в эксцентрическую гипертрофию через 2 года от начала наблюдения. При этом менее чем у 10% пациентов эксцентрический тип ГЛЖ трансформировался в концентрический. В обоих исследованиях наблюдалась некоторая регрессия к нормальному типу геометрии и концентрическому ремоделированию.

В исследованиях CRIC и CASCADE проанализировано изменение геометрии ЛЖ у пациентов на додиализных стадиях ХБП с течением времени [9, 33, 39, 43]. В исследовании CASCADE проведен анализ изменений структуры и функции сердца при ХБП С3-С5 в течение 1 года. Стадии ХБП C4 и C5 были связаны с большим количеством исходных отклонений в структуре и функции сердца и предсказывали большую прогрессию увеличения ИММЛЖ в долгосрочной перспективе и худший уровень диастолической дисфункции по сравнению с ХБПС3а в полностью скорректированном анализе. Результаты, полученные в исследовании CASCADE, контрастируют с продольным исследованием CRIC, которое не показало значительного изменения ММЛЖ, но продемонстрировало ухудшение фракции выброса при запущенной ХБП и терминальной почечной недостаточности, при этом средний интервал между двумя эхокардиографическими исследованиями составил 2 года. Кроме того, в течение 1 года наблюдалось большее увеличение распространенности концентрической гипертрофии на стадиях 4 и 5 ХБП, чем на стадиях 3а и 3b. Это объясняет, почему продвинутая ХБП связана с повышенным риском смертности и сердечно-сосудистых событий. Полученные в CASCADE наблюдения согласуются с исследованием CRIC, в котором выявлена обратная связь между СКФ и степенью ГЛЖ.

В отличие от исследования CRIC, в котором показана схожая распространенность диастолической дисфункции на разных додиализных стадиях ХБП без дальнейшего увеличения в процессе прогрессирования до терминальной почечной недостаточности, в исследовании CASCADE наблюдалось значительное ухудшение параметров диастолической (но не систолической) функции на стадиях 3a, 3b и 4 и 5 ХБП как на исходном уровне, так и через 1 год.

Таким образом, выявлены существенные различия среди данных, полученных при анализе литературы: от увеличения доли обоих типов патологического ремоделирования за счет уменьшения частоты встречаемости нормальной геометрии до регрессии [9, 43.] и прогрессирования патологических типов геометрии ЛЖ [39] и отсутствия динамики [33].

Переход одного типа геометрии сердца в другой — последовательный и закономерный процесс. Несмотря на это, существует возможность регрессии ГЛЖ и изменения типов сердечного ремоделирования от анормальных к нормальному под влиянием определенных факторов. В настоящий момент неясно, связана регрессия с улучшением прогноза и уменьшением риска сердечно-сосудистых событий или является фактором, ухудшающим прогноз и увеличивающим вероятность плохого исхода.

Ремоделирование и гипертрофия миокарда левого желудочка при ХБПС5D. Типы ремоделирования имеют важное прогностическое значение у пациентов диализной популяции [9]. Диализные популяции отличаются по частоте встречаемости различных типов сердечной геометрии и их прогностической значимости.

Ни в одном из приведенных выше анализов не исследованы изменения геометрии ЛЖ у пациентов с ХБПС5D, переживших первые турбулентные месяцы терапии, программным ГД, в то время как при ХБПС5D риск внезапной смерти, на которую приходится 25% смертей и половина смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [44], в 5 раз выше у пациентов с эГЛЖ, чем с кГЛЖ [35]. Остается неясным, какие факторы определяют геометрию ЛЖ и как она изменяется с течением времени в долгосрочной перспективе у пациентов с ХБПС5D.

M. J. Nubé с соавт. проанализировали данные 322 пациентов с ХБПС5D, участвующих в исследовании CONTRAST и прошедших серийную трансторакальную ЭхоКГ [37]. Оценивались долгосрочные изменения ИММ и ТЗСЛЖ. На исходном уровне ГЛЖ была выявлена у 71% пациентов (кГЛЖ: 27%, эГЛЖ: 44%). Геометрия ЛЖ сравнивалась в группах умерших и выживших пациентов. Эксцентрический тип гипертрофии был наиболее распространен в группе выживших больных. Несмотря на это, распределение типов геометрии не менялось с течением времени. Отмечена положительная корреляция наличия предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с наличием эГЛЖ, в то время как терапия β-адреноблокаторами снижала риск возникновения эксцентрического типа геометрии. Наибольший риск возникновения эГЛЖ у лиц с ранее существующими ССЗ может быть связан с высоким сердечным выбросом у пациентов с артериовенозной фистулой и плохо контролируемой анемией [39], что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности и объемной перегрузке [45]. Кальцификация аортального клапана, которая часто выявляется у пациентов с ХБП5D [46], также способствует повышенному давлению в ЛЖ и увеличению его размеров и может привести к развитию расширенного типа ЛЖ, в особенности у пациентов на ГД с предшествующими ССЗ.

Справедливо полагать, что диализный стаж должен оказывать влияние на ремоделирование ЛЖ. В первую очередь начало диализной терапии скоро приводит к адекватному контролю АГ, что бывает труднодостижимо до начала диализа вследствие неудовлетворительного эффекта от медикаментозной терапии на фоне выраженной гипергидратации и гемодинамической перегрузки.

Результаты исследований влияния диализного стажа на ремоделирование неоднозначны. О. А. Суслова с группой исследователей обнаружили достоверное уменьшение ИММ ЛЖ через 2,5-3 года от начала программного гемодиализа [42]. Fedoua Ellouali с соавт. при сравнении двух групп пациентов с различным диализным стажем обнаружили, что ММЛЖ достоверно меньше в группе пациентов с диализным стажем менее 5 лет по сравнению с пациентами со стажем более 5 лет. Причиной подобных различий может являться адекватный контроль гипертензии на ранних стадиях программной диализной терапии. Напротив, трудности коррекции АГ у пациентов с большим диализным возрастом и развитие со временем на ГД комплекса нарушений фосфорно-кальциевого обмена, нейрогуморальной регуляции, нутритивного статуса и т.п., приводящего к структурно-функцио- нальным изменения сердца, индуцируют процессы сердечно-сосудистого ремоделирования [47]. В то же время встречаются работы, в которых обсуждается возможность реверсии ГЛЖ у пациентов на ГД и связь ее с уменьшением сердечно-сосудистого риска [48, 49]. В ретроспективном продольном исследовании L. G. Cavalcante и соавт. оценивали ММЛЖ у пациентов, находящихся на программном ГД под наблюдением в течение 17 лет. За исследуемый период наблюдалось прогрессирующее уменьшение ММЛЖ. Факторами, связанными с этим снижением, были жесткий контроль АД, увеличение использования препаратов, действующих на РААС, уменьшение использования прямых вазодилататоров, адекватный контроль уровня гемоглобина [49]. В приведенном исследовании не изучались взаимосвязи между эхокардиографическими параметрами и кардиоваскулярными событиями. Однако реверсию ГЛЖ потенциально можно рассматривать как терапевтическую цель для пациентов, находящихся на диализе.

Ремоделирование и дисфункция ЛЖ у пациентов на гемодиализе. Дисфункция левого желудочка — проявление дезадаптации миокарда вследствие перегрузки. Она характеризуется фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) меньше половины его систолической емкости. Пациенты на гемодиализе имеют более высокий риск развития дисфункции ЛЖ, чем население в целом. Marwan A. Albeshri с соавт. при пятилетнем наблюдении 333 пациентов, начавших терапию ГД, проанализировали влияние дисфункции левого желудочка на частоту госпитализаций и исходы. При выделении групп пациентов в зависимости от фракции выброса ЛЖ было обнаружено, что наибольшая летальность и частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии наблюдались у пациентов с ФВ ЛЖ менее 50%. Пациенты с ФВ<50% были значительно старше пациентов с ФВ>50% (P=0,002). Сахарный диабет и артериальная гипертензия также были более распространены у пациентов с ФВ<50% (P<0,001, P=0,002) [50]. Следует отметить, что имеющиеся в доступной для анализа литературе данные о частоте встречаемости систолической дисфункции противоречивы. Ряд авторов считает нарушение систолической функции не характерным для пациентов на программном ГД и указывает на преобладание диастолической дисфункции [20, 26, 51]. Так, в работе О. А. Сусловой с соавт. диастолические нарушения встречались у 93,8% пациентов на ГД, при этом превалировали релаксационный (50,6%) и псевдонормальный (33,3%) типы, что объяснялось нарушением релаксации, повышением ригидности сердечной стенки у больных с ХБПС5D [42]. Результаты, полученные в других исследованиях, демонстрируют высокую частоту (36-62%) систолической дисфункции в популяции диализных пациентов [51, 52]. Подобные различия в полученных результатах могут быть обусловлены использованием разных режимов эхокардиографии, составом групп пациентов, которые первоначально могли включать пациентов с различными формами ИБС и ХСН, имеющих заведомо более низкую ФВ ЛЖ.

Заключение. Процесс ремоделирования сердца у пациентов на различных стадиях ХБП обусловлен воздействием множества факторов. Часть факторов поддаются относительно быстрой коррекции, их можно отнести к модифицируемым (гипергидратация, анемия и т.п.), в то же время есть факторы, которые быстро скорригировать не удается (гипоальбуми-немия, хроническое воспаление, гиперпаратирео-идизм и т.п.). Данные о том, какие именно факторы влияют на процессы сердечного ремоделирования у конкретного пациента и определяют геометрию левого желудочка и как она изменяется с течением времени на диализной стадии ХБП, противоречивы. Остается неясным, как меняется риск возникновения новых сердечно-сосудистых событий в зависимости от скорости развития ремоделирования и при переходе одного типа геометрии сердца в другой. Мало изучено влияние наличия предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний на процессы сердечного ремоделирования. Недооценка важности структурных изменений и скорости их развития и прогрессирования способствует ухудшению функции миокарда и оказывает негативное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов с различными стадиями ХБП. Напротив, изучение факторов, влияющих на процессы ремоделирования миокарда, в перспективе позволит осуществлять их своевременную коррекцию и способствовать замедлению прогрессирования структурно-функциональных изменений, увеличить продолжительность жизни, снизить риск развития новых кардиоваскулярных событий и улучшить качество жизни пациентов на додиализных стадиях и программном ГД. Таким образом, изучение особенностей геометрии сердца у пациентов с ХБП по-прежнему остается актуальной задачей.