Рентгеноанатомическое строение стопы у больных c ахондроплазией после билокального удлинения голени

Как известно, сущность ахондроплазии состоит в нарушении процесса энхондрального роста кости. Ведущими клиническими симптомами данного заболевания являются карликовый рост и множественные деформации укороченных сегментов верхних и нижних конечностей [1, 7, 10]. Основным и наиболее эффективным методом лечения этих больных на сегодня является ортопедический, который позволяет за счет удлинения сегментов нижних конечностей за несколько этапов добиться увеличения роста на 2025 см [9, 16, 18]. При этом удлинение голени за один этап в зависимости от возраста пациента может составлять 10-14 см [3, 17]. Проблема увеличения роста больным с ахондроплазией за счет удлинения бедренных и берцовых костей заставила исследователей достаточно хорошо изучить строение этих сегментов, в то же время такому сегменту нижней конечности как стопа, на наш взгляд, уделялось недостаточно внимания [2, 4, 5,

МАТЕРИАЛ

Сравнительное изучение исходного строения стопы и через 8-10 месяцев после удлинения голени провели по рентгеновским снимкам в

• 8,    11, 13, 14, 15, 19]. Проведенное нами ранее рентгенологическое изучение стопы у больных с ахондроплазией указывает на то, что при этом заболевании в строении имеется ряд отличий от нормы 12 . Большое удлинение с одновременным проведением коррекции оси сегмента влияет на анатомическое строение голени и стопы. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, отражающих рентгеноанатомические изменения в строении стопы у больных с ахондроплазией после удлинения голени.

Целью исследования являлось изучение рентгенологических особенностей строения стопы у больных с ахондроплазией после удлинения голени методикой билокального дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова с "защитой" голеностопного сустава путем наложения дополнительной опоры на задний отдел стопы.

И МЕТОДЫ прямой, боковой и тыльно-подошвенной проекциях у 32 пациентов с ахондроплазией в возрасте от 5 до 28 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По рентгенограммам в тыльно-подошвенной и прямой проекциях определяли положение пяточной и таранной кости, а также их взаимоотношение. С этой целью измеряли большеберцово-таранный, большеберцово-пяточный и пяточно-таранный углы (рис.1). Для оценки результатов мы использовали схемы и таблицы, предложенные Д.А . Яременко 20 .

Рис. 1. Схема определения углов отклонения заднего отдела стопы у больных с ахондроплазией

У всех пациентов до лечения по рентгенограммам в прямой и тыльно-подошвенной проекциях при ахондроплазии имелось приведение переднего отдела стопы, проявляющееся уменьшением большеберцово-таранного угла (таблица 1). В его формировании большую роль играет наличие варусной деформации в области дистального метадиафиза большеберцовой кости.

На этапе лечения параллельно с удлинением проводили устранение имеющихся деформаций голени, что влияло на биомеханику ходьбы и рентгеноанатомическое взаимоотношение костей дистального отдела голени.

Таблица 1

Углы отклонения стопы в норме и при ахондроплазии (прямая проекция)

Угол отклонения	В норме	При ахондроплазии
		до лечения	после лечения
Большеберцовотаранный ( )	160-165°	154,0±6,9°	158,3±5,5°
Большеберцовопяточный ( )	160-170°	164,1±5,7°	163,8±8,8°
Таранно-пяточный ()	35-40°	40,7±2,8°	42,5±8,2°

После удлинения и коррекции оси голени мы наблюдали увеличение большеберцовотаранного угла на 4,3°, что указывало на замет- ное уменьшение угла приведения переднего отдела стопы.

В боковой проекции определяли ось пяточной и таранной костей, состояние продольного свода стопы, представленного пяточноопорным, таранно-опорным, пяточно-таранным углами, углом наклона первой плюсневой кости (рис. 2).

Рис. 2. Геометрические параметры стопы в норме (использована схема по Марксу)

Для определения высоты свода измеряли высоту таранной, ладьевидной и кубовидной костей. Полученные результаты выражали в индексах (процентное отношение высоты к продольной длине стопы) 6 .

Пяточно-опорный угол ( SS₁ B ) с вершиной в точке S 1 образован пересечением линий SS 1 и горизонталью АВ , соединяющей точки опоры пяточной и головки первой плюсневой кости. Угол наклона первой плюсневой кости ( PP 1 A ) образован линией плоскости опоры первой плюсневой кости (PP₁), проведенной к плоскости опоры стопы ( АВ ).

Линия RR₁ является осью таранной кости и, пересекаясь с горизонталью АВ, образует таранно-опорный угол ( RR₁ A ). Пяточно-таранный угол ( ROS₁) образован пересечением осей таранной (RR 1 ) и пяточной костей (SS 1 ). Угол наклона пяточной кости( TT₁ В ) в норме составляет 15-20°. Проведенный из наивысшей точки таранной кости перпендикуляр аа₁ к линии АВ (длина стопы) является высотой таранной кости. Линии вв₁ и сс₁ определяют высоту клиновидной и ладьевидной костей. Для определения высоты продольного свода проводился расчет индексов таранной, ладьевидной и кубовидной костей в процентом отношении их высоты к длине стопы АВ .

Измерения углов отклонения в боковой проекции приведены в таблице 2. Индекс таранной кости высчитан по формуле It = ( аа₁ / AB )*100, в норме он равен 37-41 %. Индекс ладьевидной кости IL = (( сс₁ / AB )*100) составляет 13-18 %, индекс кубовидной кости Ik = ( вв₁ / AB )*100) равен 3-7 %.

На исходных рентгенограммах в боковой проекции у больных с ахондроплазией отмечается экскавация стопы, в формировании которой принимают участие как кости переднего, так и заднего отделов. Высота свода стопы при ахондроплазии увеличена с преобладанием вертикальных размеров (аа1) стопы над горизонтальными (АВ). Укорочение плюсневых костей, и особенно первой плюсневой, на фоне практически нормально развивающихся костей заднего и среднего отделов стопы приводит к значительному увеличению угла наклона первой плюсневой кости. Увеличение угла наклона пяточной кости (задний отдел) и угла наклона первой плюсневой кости при ахондроплазии делает арку продольного свода стопы более вогнутой, что оказывает влияние на ее продольный размер (табл. 2).

После удлинения голени нами отмечено улучшение рентгеноанатомических взаимоотношений в костях стопы с приближением показателей углов отклонения стопы к нормальным (рис. 3).

Изменения геометрических параметров углов отклонения на стопе, выраженные в уменьшении таранно-опорного угла, угла наклона первой плюсневой кости, и снижение показателей индекса таранной, кубовидной и ладьевидной костей указывают на то, что удлинение и коррекция голени приводит к уплощению первой арки продольного свода стопы.

Таблица 2

Углы отклонения стопы при ахондроплазии до и после билокального удлинения голени (боковая проекция)

Углы отклонения стопы	В норме	При ахондроплазии
		до лечения	после лечения
SS1 B (пяточно-опорный угол)	25-28°	26,5±5,1	26,3±6,6
RR1 A (таранно-опорный угол)	21-26°	20,1±3,6	17,1±4,0
ROS1 (пяточно-таранный угол)	40°	43,2±4,0	42,1±7,9
Угол наклона пяточной кости ( TT1 В )	15-20°	21,9±7,9	21,5±7,6
Угол наклона первой плюсневой кости ( PP1 A )	20-25°	36,1±5,6	33,7±5,6
Индекс таранной кости                    It=(аа1/AB)*100	37-41%	48,3±0,01	45,5±4,3
Индекс кубовидной кости                 Ik=(вв1/AB)*100	3-7%	8,8±0,04	6,5±4,5
Индекс ладьевидной кости                IL=(сс1/AB)*100	13-18%	21,0±0,04	17,6±6,5

б

Рис. 3. Рентгенограммы стопы больного с ахондроплазией, 14 лет, до (а) и после удлинения (б)

ВЫВОДЫ

Удлинение и коррекции оси голени приводят к уплощению продольного свода и уменьшению угла приведения переднего отдела стопы, что способствует некоторому увеличению длины стопы. Наблюдаемые в результате удлинения и коррекции голени изменения в строении стопы приводят к позитивным сдвигам в ее биомеханической конструкции.