Рентгеновская диагностика свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе

Панкреонекроз на протяжении десятилетий остаётся одной из самых актуальных и сложных проблем экстренной абдоминальной хирургии, что связано с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжёлых форм, летальность при которых колеблется от 20 до 60% [1–3]. Высокий процент летальности связан с развитием большого числа осложнений, среди которых ведущее место занимают тяжело протекающие свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающие у 6–20% ациентов с панкреонекрозом [2, 4–7].

Основной причиной развития свища является прогрессирование некроза в парапанкреатической клетчатке с переходом на прилежащие органы. В результате распространения некроза на брыжейку кишки возникает тромбоз расположенных в ней сосудов с формированием ишемии стенки кишки и последующим развитием некроза [4–7]. Другими предрасполагающими факторами развития свища могут быть дренажные трубки и марлевые тампоны, располагающиеся вблизи стенки кишки и вызывающие её пролежень [4, 6, 7].

Своевременная и правильная диагностика свищей позволяет выбрать правильную тактику лечения и улучшить прогноз заболевания. Важное место в решении этой задачи в настоящее время отводится рентгеновским методам исследования [8–10].

Цель исследования: уточнить возможности рентгеновских методов исследования в рамках комплексной диагностики свищей ЖКТ при панкрео-некрозе.

Материалы и методы

Проанализированы результаты рентгеновского обследования 23 пациентов с панкреонекрозом, осложнившимся образованием свищей ЖКТ. Все они находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2020–2023 гг. В анализируемой группе было 15 мужчин и 8 женщин, средний возраст пациентов составлял 51 ± 12 лет.

Всем пациентам были выполнены компьютерная томография (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением (КУ) и рентгеновская фистулография.

Перед КТ-исследованием проводили предварительную подготовку с контрастированием кишечника на всём протяжении с использованием 2–3% раствора водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (КВ). Область сканирования при КТ включала в себя две анатомические зоны (живот и малый таз) – с уровня купола диафрагмы до лонного сочленения. Коллимация слоя составляла 0,5 мм, интервал реконструкции – 1–5 мм. Исследование проводили на выдохе при полностью задержанном дыхании. После нативного сканирования выполнялось внутривенное болюсное КУ с проведением артериальной, венозной и отсроченной фаз. Двум пациентам дополнительно была проведена КТ-фистулография – введение раствора КВ по имеющимся дренажам с последующим сканированием области интереса. Постпроцессорная обработка данных включала в себя построение мультипланар-ных реконструкций.

Рентгеновская фистулография проводилась под контролем рентгеноскопии при введении водорастворимого КВ (в разведении 1:3) в просвет дренажной трубки (при чрескожном дренировании) или же в канал эндоскопа или в зонд (при транслюминальном дренировании), установленных в полость панкреатогенной деструкции, с обязательным выполнением рентгенограмм в двух проекциях при тугом наполнении и после аспирации КВ. Двум пациентам фистулография была дополнена контрастным исследованием верхних отделов ЖКТ после перорального приёма водорастворимого КВ.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнена 21 пациенту, 15 из них – с проведением эндоскопической ультрасонографии.

При исследовании пациентов со свищами ЖКТ мы придерживались классификации Т.П. Макаренко и А.В. Богданова [11], согласно которой свищи разделяли на желудочные, тонкокишечные и толстокишечные, наружные и внутренние, единичные и множественные.

Результаты

Рисунок 1. КТ живота и малого таза, аксиальные срезы: а–б – нисходящая ободочная кишка с утолщенными стенками (жёлтые стрелки), тесно примыкающая к некротическому скоплению (белые стрелки); б – в прилежащих отделах клетчатки – включения газа (чёрная стрелка) Figure 1. CT scan of the abdomen and pelvis, axial sections: a–б – descending colon with thickened walls (yellow arrows), closely adjacent to the necrotic cluster (white arrows); б – in the adjacent sections of the fiber – inclusions of gas (black arrow)

б

а

Б

Рисунок 2. Рентгеновская фистулография (горизонтальное положение, тугое наполнение): а – наружный свищ поперечной ободочной кишки: контрастированная полость неправильной формы (белая стрелка), сообщающаяся с просветом поперечной ободочной кишки (чёрная стрелка) через узкий длинный свищевой ход (жёлтая стрелка); б – наружный свищ нисходящей ободочной кишки: контрастированная полость неправильной формы с отрогами (белая стрелка), сообщающаяся с просветом нисходящей ободочной кишки (чёрная стрелка) через короткий свищевой ход (жёлтая стрелка)

Figure 2. X-ray fistulography (horizontal position, tight filling): a – external fistula of the transverse colon: a contrasting irregularly shaped cavity (white arrow) communicating with the lumen of the transverse colon (black arrow) through a narrow long fistula passage (yellow arrow); б – external fistula of the descending colon: a contrasting irregularly shaped cavity with spurs (white arrow) communicating with the lumen descending

colon (black arrow) through a short fistula passage (yellow arrow)

В одном случае из 22-х (5%) при фистулографии было получено контрастирование просвета нисходящей ободочной кишки сразу при заполнении дренажной трубки без сообщения с полостью панкреатогенной деструкции (рис. 3, а). При этом по данным КТ у этого пациента дренажная трубка тесно примыкала к стенке кишки, что потребовало её удаления (рис. 3, б).

Для уточнения уровня тонкой кишки, в которой определялся свищ, двум пациентам было дополнительно проведено контрастное исследование ЖКТ после перорального приёма водорастворимого КВ, при котором в одном случае отмечено затекание контрастного вещества в полость на уровне нисходящего отдела 12-перстной кишки, в другом – на уровне начальных отделов тощей кишки (рис. 4).

Также с целью уточнения локализации свищей двум пациентам была проведена КТ-фистулография. В одном случае были диагностированы два толстокишечных свища (рис. 5), во втором случае – свищ был определён на уровне тощей кишки (рис. 6).

Рисунок 3. Наружный свищ нисходящей ободочной кишки: а – рентгеновская фистулография (горизонтальное положение, тугое наполнение); б – КТ живота, аксиальный срез. Контрастированная дренажная трубка (белая стрелка) тесно прилежит к контрастированной нисходящей ободочной кишке (жёлтая стрелка)

Figure 3. External fistula of the descending colon: a – X–ray fistulography (horizontal position, tight filling); б – CT scan of the abdomen, axial section. The contrasting drainage tube (white arrow) is closely attached to the contrasting descending colon (yellow arrow)

б

а                                                                б

Figure 4. Contrast examination of the upper gastrointestinal tract (horizontal position): a – the external fistula of the descending part of the duodenum 12: a contrasting cavity (white arrow) outward from the descending part of the duodenum 12 (thick black arrow), communicating with it through a short fistula passage (yellow arrow), KV in the arch of the stomach (thin black arrow); б – the external fistula of the small intestine on at the level of the Treitz ligament: a contrasting cavity in the hypogastrium on the left (white arrows), communicating with the initial part of the jejunum (thick black arrow), KV in the duodenum 12 and in the arch of the stomach (thin black arrows)

Учитывая данные клинико-лабораторного и лучевого обследования, одному пациенту со свищами поперечной и нисходящей ободочной кишки было выполнено отключение участка кишки, несущего свищи, с формированием илеостомы; в 4-х случаях свищей 12-перстной кишки произведено стентирование кишки; в 6 случаях свищей 12-перстной и тощей кишки проведена эндоскопическая вакуумная терапия; в 16 наблюдениях выполнены этапные санации зон пакреатогенной деструкции.

На этапах лечения панкреонекроза всем пациентам проводился КТ-мониторинг для оценки адекватности дренирования и секвестрэктомии, выявления новых зон некроза и скоплений жидкости, оценки расположения дренажных трубок по отношению к стенке кишки.

а

б

Рисунок 5. КТ-фистулография, MIP-коронарная реформация: а – наружный свищ нисходящей ободочной кишки: контрастированная полость (белые стрелки), сообщающаяся с просветом нисходящей ободочной кишки (чёрная стрелка) через короткий свищевой ход (жёлтая стрелка); б – наружный свищ поперечной ободочной кишки: контрастированная полость (белая стрелка), сообщающаяся с просветом поперечной ободочной кишки (чёрная стрелка) через короткий свищевой ход (желтая стрелка)

Figure 5. CT-fistulography, MIP-coronary reformation: a – external fistula of the descending colon: contrasting cavity (white arrows) communicating with the lumen of the descending colon (black arrow) through a short fistula passage (yellow arrow); б – external fistula of the transverse colon: contrasting cavity (white arrow) communicating with the lumen of the transverse colon (black arrow) through a short fistula passage (yellow arrow)

а

б

Риунок 6. КТ-фистулография: а – MIP-коронарная реформация, б – аксиальный срез. Наружный свищ тощей кишки: контрастированная полость неправильной формы (белые стрелки), сообщающаяся с просветом тощей кишки (чёрные стрелки) через короткий свищевой ход (жёлтые стрелки)

Figure 6. CT-fistulography: a – MIP-coronary reformation, б – axial section. External jejunum fistula: a contrasting irregularly shaped cavity (white arrows) communicating with the jejunum lumen (black arrows) through a short fistula passage (yellow arrows)

При рентгеновской фистулографии в динамике (20 наблюдений) был отмечен регресс до полного отсутствия полости и закрытия свища в 2 (10%) случаях, уменьшение размеров контрастированных полостей и отсутствие сообщения с полыми органами в 11 (55%) случаях (рис. 7). В 7 (35%) наблюдениях было выявлено уменьшение размеров контрастированных полостей с сохранением свищей, од- нако на фоне проводимой терапии было отмечено купирование болевого синдрома, нормализация температуры тела, уменьшение количества отделяемого по дренажной трубке. В удовлетворительном состоянии с функционирующими дренажными трубками и илеостомой пациенты были выписаны на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

а

Рисунок 7. Фистулография (горизонтальное положение, тугое наполнение): а – наружный свищ начальных отделов тощей кишки: контрастированная полость в гипогастрии слева (белые стрелки), сообщающаяся с просветом тонкой кишки (чёрная стрелка); б – положительная динамика на фоне проводимой терапии: значительной уменьшение размеров полости (белая стрелка), отсутствие сообщения с просветом тонкой кишки

Figure 7. X-ray fistulography (horizontal position, tight filling): a – external fistula of the initial parts of the jejunum: a contrasting cavity in the hypogastrium on the left (white arrows), communicating with the lumen of the small intestine (black arrow); б – positive dynamics against the background of therapy: a significant decrease in the size of the cavity (white arrow), lack of communication with the lumen of the small intestine

Обсуждение

Рентгеновская фистулография показала высокую информативность в выявлении толстокишечных свищей – определены во всех случаях (100%), что совпадает с данными других авторов [10, 11, 13]. В то же время выявление тонкокишечных свищей, включая свищи 12-перстной кишки, этим методом менее эффективно – в нашем наблюдении в 5 (36%) случаях из 14 тонкокишечный свищ не был диагностирован. Поэтому при необходимости фистулогра-фия дополнялась проведением рентгеновского исследования ЖКТ с пероральным приёмом контрастного вещества, что также совпадает с исследованиями других авторов [4, 9–11].

Также в нашей работе показана целесообразность использования КТ с целью динамического контроля течения панкреонекроза, а также оценки положения дренажной трубки по отношению к стенке кишки. Применение рентгеновской фистулографии в динамике показано для оценки эффективности лечения свища и состояния полости деструкции.

Выводы

Рентгеновская фистулография позволяет диагностировать свищи ЖКТ у пациентов с панкреонекро-зом с чувствительностью в 81% в целом и 100% при локализации свища в толстой кишке. Для повышения информативности при выявлении тонкокишечных свищей целесообразно применять рентгенконтраст-ное исследование ЖКТ. При этом КТ дополнительно позволяет оценить состояние паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, определить лечебную тактику. Рентенологический мониторинг с помощью методов КТ и рентгеновской фистулографии является неотъемлемой составляющей лечебно-диагностического алгоритма у пациентов со свищами ЖКТ при панкреонекрозе.