Репродуктивные решения в семье: аборт, контрацепция, ЭКО

Современные возможности индивидуального регулирования числа рождений позволяют принимать репродуктивные решения с учётом методов, изначально разработанных для взаимоисключающих целей. Например, общедоступность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), изменила контрацептивное поведение и расширила вариативность репродуктивного поведения семей. Репродуктивное законодательство разных стран учитывает национальные особенности регулирования индивидуального числа рождений, и принятие обоснованных решений относительно числа детей в семье зависит от доступности и качества медицинской помощи при искусственном прерывании беременности, комфортности и надёжности контрацептивов, возможностей, альтернативных естественной фертильности. Обзоры новых мировых тенденций планирования семьи показывают их дифференциацию по странам, в связи с чем в статье ставятся задачи анализа места России в этих процессах. Источником информации для исследования направлений принятия индивидуальных решений о числе детей и времени их рождения являются данные официальной и отраслевой статистики, социологической информации, открытые публикации отечественных и зарубежных учёных.

Репродуктивное решение «не рожать сейчас» — аборт или контрацепция

Исторически самыми первыми способами регулирования рождаемости, направленными на сокращение числа нежелательных рождений, были инфантицид и аборты, которые всегда вызывали неоднозначную общественную реакцию. Постепенно убийство младенцев почти перестало практиковаться, но искусственное прерывание беременности в разные годы в зависимости от текущей демографической ситуации категорически запрещалось, полностью разрешалось или ограничивалось. К началу XXI в.

в мире доминирующей тенденцией стало их сокращение. Однако в последние годы в некоторых странах начался рост: например, в 2021 г. в Англии и Уэльсе было сделано 214869 абортов, максимум за всю историю и на 4 тыс. больше, чем в предшествующий год. Одной из причин стало расширение доступности телемедицинских консультаций, позволяющих прервать беременность самостоятельно, «своими руками» в домашних условиях, получив таблетки после видеоконтакта с врачом. Такая практика вводилась в 2020 г. как временная мера в пандемию COVID-19, затем в ходе общественных консультаций до 70% жителей Великобритании поддержали завершение программы, но домашние аборты были признаны одной из постоянных услуг телемедицины. При этом в опросе по заказу Ассоциации защиты нерождённых детей (SPUC) 15% женщин подтвердили, что прервали беременность под давлением, 71% респондентов выразили обеспокоенность самим фактом производства медикаментозного аборта дома после видеоконсультации, а 86% врачей общей практики высказали опасения по поводу реальной тенденции принуждения женщин к абортам1.

Абортной политике периода пандемии предшествовали дискуссии о допустимости аборта, активизировавшиеся даже в странах, традиционно проводящих политику их строгого ограничения. Например, в Ирландии на референдуме о либерализации закона об абортах за отмену поправки к Конституции о защите жизни с момента зачатия проголосовали 66%, в результате чего был принят новый закон, разрешивший прерывание беременности до 12 недель во всех случаях, и на более позднем сроке при угрозе жизни или здоровью женщины, либо наличии признаков гибели плода во время беременности. В Польше, почти полностью запретившей искусственное прерывание беременности в 1990-е гг., социологический опрос в 2019 г. показал, что до 58% населения выступает за аборт до 12 недель беременности независимо от причины2. В России пандемия не изменила сложившуюся тенденцию к снижению числа абортов (за 2010–2022 гг. на 42%) 3, но добровольная востребованность в них сохраняется из-за сохранения мотивирующих причин: межличностных отношений в паре, материальных и жилищных проблем, ошибок контрацептивного поведения и прочих.

Такие изменения общественного отношения к абортам и медицинских возможностей их производства были учтены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), выпустившей в 2022 г. соответствующие рекомендации 4. Альтернативой абортам является контрацепция, которая способствует реализации прав человека на принятие самостоятельного решения относительно числа детей, которых он хотел бы иметь, и интервалов между их рождением. Контрацепция направлена на удовлетворение репродуктивных потребностей и здоровья всего населения, что априори предполагает наличие «мужских» и «женских» методов, основанных на разных механизмах действия и имеющих разную эффективность, но большинство из них предназначено женщинам. Мужская контрацепция в разной степени распространена в странах Европы, Северной и Южной Америки, Азии и в Австралии [1; 2].

По данным ВОЗ, в мире из 1,9 млрд женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) в услугах по планированию семьи нуждается 1,1 млрд женщин. Современными методами контрацепции пользуются 874 млн из них, и 164 млн не имеют доступа к контрацептивам 5. Эффективность контрацепции измеряется числом случаев наступления беременности на 100 женщин, пользующихся этим методом, в год: очень эффективные (0–0,9 беременностей), эффективные (1–9), умеренно эффективные (10–19), низкоэффективные (20). За 2015–2022 гг. показатель удовлетворения потребностей в услугах по планированию семьи с помощью современных методов в среднем в мире составил около 77% (в 1990 г. — 67%). Динамика неодинакова в разных странах, что связано, в том числе, с различными культурными и религиозными традициями. Например, в Ирландии противозачаточные таблетки, доступные в большинстве стран с 1960-х гг., запрещались до 1978 г., а до 1992 г. официально назначались только супружеским парам. Сегодня среди барьеров — ограниченный выбор методов контрацепции; трудности в доступе к услугам по предохранению, особенно среди молодёжи, малоимущих и не состоящих в браке людей; побочные эффекты или их боязнь; низкое качество доступных контрацептивных услуг; предвзятое отношение пациентов и врачей к некоторым методам контрацепции; гендерные барьеры для доступа к услугам по предохранению. В 2022 г. среди замужних или имеющих постоянного партнёра женщин показатель использования всех методов контрацепции составил 65%, а современных методов — 59% 6.

Из всех способов предохранения от нежелательной беременности меньше всего общественных протестов вызывают самые простые, но при этом самые ненадёж- рилизацию, внутриматочные спирали (ВМС), имплантаты, инъекционные препараты, оральные контрацептивные таблетки, мужские и женские презервативы, методы вагинального барьера (включая диафрагму, цервикальный колпачок и спермицидную пену, желе, крем и губку), метод лечения лактационной аменореи (LAM), экстренная контрацепция и проч. Традиционные методы включают ритмические (основанные на информировании о фертильности и периодическое воздержание), абстиненцию и прочее // United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2022). World Family Planning 2022: Meeting the changing needs for family planning: Contraceptive use by age and method. UN DESA/POP/2022/ TR/NO. 4.

• ⁶ Планирование семьи/методы контрацепции. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/family-planning-contraception (дата обращения: 01.02.2024).

ные и некомфортные календарные и барьерные методы, труднее всего воспринимаются прогрессивная и эффективная гормональная контрацепция, а также посткоитальные таблетки и стерилизация, долгое время считавшаяся необратимой. В России «медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше 35 лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей»7. После максимума в 2006 г. число случаев стерилизации женщин в России снижалось, но после 2010 г. тренд изменился при сохранении тенденции к снижению числа и частоты абортов (рис. 1). Небольшое сокращение числа стерилизаций («плато») отмечалось в 2020 г., когда во время пандемии ковида было проведено 12,6 тыс. операций, а многие не жизненно важные операции были отложены.

J J HI-LH II I81100200000

। • • • •       • • • •       a a a a a a a a       a a       а а а а а          a a a a       a a a a । a a a a          0

2005   2006   2010   2015   2016   2017   2018   2019   2020   2021   2022

^^^ Количество случаев стерилизации (тыс.)

^Ш Число стерилизаций на 100 тыс. женщин 15-49 лет

^^^^B • Количество абортов (тыс.)

Число абортов на 1000 женщин 15-49 лет

Рис. 1. Динамика абортов и женской стерилизации в России в 2005–2022 годах

Fig. 1. Dynamics of abortions and female sterilization in Russia in 2005–2022 Источники: Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / Росстат. — Москва, 2017. — 170 с. — С. 56, 58; Здравоохранение в России. 2023: Стат. сб. / Росстат. — Москва, 2023. — 179 с. — С. 63, 64.

Рост случаев женской стерилизации может быть связан с ростом информированности о самой процедуре и лучшей осведомлённости населения о её реальных последствиях: чаще всего стерилизация по желанию женщины проводится параллельно с другой операцией, иногда во время чревосечения при вторых или последующих родах. Одновременно снижается востребованность других противозачаточных мето- дов: число женщин, использующих гормональную контрацепцию, упало с 2010 г. более чем на 20% (с 4,6 тыс. до 3,8 тыс.), а тех, кто использует ВМС — на 88% (с 4,7 тыс. в 2010 г. до 2,5 тыс. в 2022 г.)8.

Стерилизация (как правило, «обычная» или «малоинвазивная» вазэктомия) до сих пор является в мире одним из двух обще- доступных методов мужской контрацепции, и, по разным оценкам, в начале 2000-х гг. 40–60 млн человек проходили эту процедуру, а 5–10% пар выбирали её в качестве основного метода контроля числа рождений [3]. В 2011–2013 гг. в США 33,4% пар использовали стерилизацию (25,1% — женскую, 8,3% — мужскую), в мире — 30%, но в развивающихся странах — 10% 9; затем в лидеры вышли англосаксонские страны, Северная Европа и Южная Корея. Начался рост популярности этой процедуры во Франции — в 2010 г. было проведено 1940 вазэктомий, в 2022 г. — 30288 (с 9,8 процедур на 100 тыс. мужчин 20–70 лет до 149,5); число женских стерилизаций снижалось, в 2021 г. сравнялось с мужским, а в 2022 г. на две женские стерилизации приходились три мужские. За это время средний возраст мужчин при вазэктомии снизился с 44 лет до 41 года — за счёт относительно молодых «чайлд-фри», но 6,8% решившихся на операцию предварительно провели криокон-сервацию10. В России нет достоверных данных по мужской стерилизации, но практикующие специалисты отмечают минимальную потребность в ней: «Число обращений ко мне за 42 года, наверное, уместится в пределах 30 человек. Причём треть из них обращались не по поводу вазэктомии, а по поводу реконструкции семенных путей»11, то есть хотели восстановить фертильность.

Репродуктивное решение «рожать во что бы то ни стало» — ЭКО или реверсирование?

Мужская и женская стерилизация как хирургическая операция может приводить к медицинским осложнениям и вызывать психологические проблемы, связанные с добровольным отказом от возможности забеременеть: в течение 14 лет после стерилизации об этом сожалеет каждая восьмая женщина; среди женщин, стерилизованных в возрасте моложе 30 лет — каждая пятая, среди более старших — каждая двадцатая; каждая седьмая интересовалась восстановлением фертильности, а среди стерилизованных до 30 лет таких было 40%. Для мужчин вероятность наступления беременности на 1000 вазэктомий составляет 7,4 через год, 11,3 — через два, три и пять лет. 1–2% мужчин сожалеют о проведённой операции, а 6–8% женщин — о том, что их супруг/партнёр стерилизовал себя12. В первое десятилетие XXI в. в США около 2% мужчин, сделавших вазэктомию, проводили затем восстановительную операцию [4], а 3–8% мужчин консультировались по этому поводу с врачом [5], но отказались из-за больших затрат и снижения вероятности успешной беременности. В Великобритании 16% всех мужчин моложе 70 лет перенесли вазэктомию, а поскольку повторные союзы составляют 40% всех браков, то значительная часть мужчин вступают в новые отношения и сожалеют о проведённой стерилизации. Среди других причин решения о восстановлении фертильности — потеря детей, уход детей из семьи после окончания школы, или изменение репродуктивных намерений семьи при улучшении финансового состояния13.

Восстановление мужской фертильности возможно с помощью реверсирования, которое относительно эффективно в течение 10 лет после вазэктомии, после чего частота оплодотворений снижается почти наполовину, и единственно возможным становится зачатие с помощью одной из программ ЭКО. По разным данным, частота «восстановленных» беременностей составляет 38–

89%, а ЭКО-беременностей — 17–36%14. Решение о беременности принимается с учётом специфики каждой пары потенциальных родителей, но подход к выбору зависит от возраста и репродуктивного здоровья женщины: если она не старше 38 лет и репродуктивно здорова, то при хороших перспективах хирургического реверсирования предпочтение отдаётся ему, при плохих — рекомендуется ЭКО-ИКСИ [6]; если женщина старше 38 лет, вероятность наступления беременности при реверсировании и при ЭКО-ИКСИ почти одинакова [7].

Регулирование числа рождений в семье: демографическая, социальная, медицинская проблема

В настоящее время широко признано, что всеобщий доступ к услугам и информации в области сексуального и репродуктивного здоровья, включая весь спектр безопасных и эффективных методов контрацепции, имеет основополагающее значение для прав и благополучия всего населения, а роль мужчин имеет важнейшее значение в достижении целей планирования семьи [8]. ВОЗ подчёркивает, что в современном обществе аборт нельзя рассматривать как метод регулирования рождаемости, им стала контрацепция, поэтому необходимо повышение информирования семей о новых методах контрацепции, их эффективности и перспективах15. Но до 40% молодых женщин считают, что их интерес и необходимость в контрацептивном консультировании не удовлетворяются [9].

В разные периоды жизни женщины репродуктивного возраста могут нуждаться в различных методах предотвращения нежелательной беременности, потребность в тех или иных методах контрацепции зависит от общества, религиозных убежде- ний, социальной ситуации. В ответ на запросы некоторые страны предлагают телемедицинские аборты, обычно включающие телефонный звонок либо видеоконсультацию с сертифицированным удалённым поставщиком услуг и медикаментозный аборт с препаратами, которые можно принимать дома. Хотя общественное отношение к таким инициативам неоднозначное, они постепенно распространяются, приспосабливаясь к национальному или региональному репродуктивному законодатель-ству16. В России «домашний аборт» относится к опасным методам искусственного прерывания беременности и не входит в перечень разрешённых, хотя на форумах медицинских сайтов есть целевые запросы, чаще всего от несовершеннолетних, от желающих скрыть факт аборта, от пропустивших срок и прочее17. Чтобы усилить контроль, в 2023 г. Министерство здравоохранения РФ предложило меры дополнительного регулирования, распространив правила продаж ядосодержащих, психотропных и наркотических препаратов на средства для медицинского аборта18. Формально это не касается экстренной контрацепции, лекарств для которой продаётся на порядок больше, однако часть из них отличается от таблеток для медикаментозного аборта лишь дозировкой.

В конце 1990-х гг. на мировом фармакологическом рынке появились новые усовершенствованные гормоносодержащие средства контрацепции, но их использованию в России мешает «гормонофобия»: 22% женщин опасаются гормонов [10], хотя при правильном применении они облада- ют значимым контрацептивным эффектом, безопасны и обратимы. В 2021 г. исследование «Современные приоритеты контрацептивного поведения российских женщин трудоспособного возраста» показало, что в вопросах контрацепции женщины больше всего доверяют медицинским работникам [11], поэтому возрастает роль индивидуализированного консультирования — одного из базовых критериев ВОЗ, играющего важную роль для сохранения репродуктивного здоровья населения.

Исследование INASSCORE (International Active Surveillance study «Safety of Contraceptives: Role of Estrogens») с участием более 50 тыс. женщин показало, что во всех возрастах наиболее важными характеристиками контрацептива считаются надёжность и безопасность, но риск контрацептивных неудач на фоне приёма инновационных гормоносодержащих комбинированных оральных контрацептивов (КОК) ниже по сравнению с другими даже у женщин на пике фертильности (моложе 25 лет) [12]. Поскольку в любом возрасте важно минимальное влияние на общее состояние здоровья, современные КОК рекомендуются молодым женщинам, заинтересованным в долгосрочной надёжной контрацепции, в том числе имеющим детей и в период грудного вскармливания [13].

Стремительное распространение прогрессивных диагностических методов способствует раннему выявлению заболеваний — по обследованию 2013 г. из 390 москвичек 19–49 лет лишь у 8% не было гинекологических патологий, а 49% женщин 19– 29 лет страдали нарушениями цикла и воспалительными заболеваниями тазовых ор-ганов19. Выбор контрацепции в возрасте старше 45 лет, когда большинство репродуктивных планов уже реализовано, связан с постепенным угасанием естественной фертильности, ухудшением гинекологического здоровья, появлением симптомов климактерия. Несмотря на это, по разным данным, 30–50% женщин 45–54 лет потен- циально способны к зачатию20, и обычно при наступлении беременности возникает вопрос об искусственном аборте, который часто протекает с осложнениями. Поскольку сохраняется фертильность, но снижается сексуальная активность, число половых партнёров, риск инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), растёт вероятность экстрагенитальных патологий и гинекологических заболеваний, то при выборе контрацепции встаёт вопрос о её влиянии на возрастные изменения21.

Многие мужчины также готовы участвовать в контроле над числом рождений с помощью средств, к которым предъявляют определённые требования: отсутствие кратковременных или долговременных побочных эффектов, обратимость, быстрое действие, простота применения, безопасность для будущего потомства [14; 15]. Выбор может быть вынужденным — например, в одном из локальных китайских опросов 70% женщин поддерживали намерения своих мужей делать ежемесячные инъекции гормональных препаратов из-за невозможности применения эффективной женской контрацепции [16]. Однако общая перспектива потребности в современных мужских контрацептивах очевидна: 44–83% участников опроса, проведенного в Эдинбурге, Кейптауне, Шанхае и Гонконге, были готовы использовать мужские противозачаточные таблетки, менее всего востребованы импланты длительного действия [17].

По данным разных социологических опросов, отношение мужчин к современной контрацепции связано с их социальными характеристиками, гендерной политикой и дифференцируется не только по странам, но и внутри них: в Кении более половины опрошенных будут применять новые мужские контрацептивы, а в США — от 40% до 75% в разных группах респондентов

• [8]. Во Франции сформировалось движение за контрацептивное равноправие мужчин в целях поощрения их ответственности за предотвращение нежелательной беремен-ности²². В России исследования мужской контрацепции фрагментарны и не позволяют обобщить результаты; например, проводимый авторами в марте 2024 г. опрос студентов одного из московских медицинских ВУЗов показывает, что молодые мужчины готовы принимать участие в планировании семьи, однако знают и применяют лишь барьерную контрацепцию, даже стерилизация известна не всем и не применяется никем из опрошенных.

* * *

Прогресс медицины приводит к увеличению продолжительности жизни и позволяет расширить практические возможности регулирования числа рождений в любой семье. Современное репродуктивное поведение позволяет менять решения о числе и времени рождения детей не только на протяжении всего репродуктивного возраста, но и после него. Во всех странах модифицируется общественное отношение к различным методам отказа от нежелательной беременности, требования к которым включают не только обязательность ожидаемого результата, но и безопасность для здоровья, и удобство применения, и доступность.

Актуальность репродуктивного регулирования сегодня отражает потребности стран в определённой динамике рождаемости, с одной стороны, и стремление населения к максимальной индивидуализации ре- продуктивного выбора, с другой. Это ярко проявляется в непрекращающихся дискуссиях о роли аборта как метода регулирования рождаемости, который реагирует и на общественные (внешние) факторы (национальная абортная политика в период пандемии ковида), и на медицинские (внутренние) (практика «домашних абортов» с помощью телемедицинских консультаций).

Новую роль в принятии репродуктивных решений получили ВРТ, изначально внедрённые в клиническую практику для лечения бесплодия, а также совершенствование КОК. Программы криоконсервации и ИКСИ способствовали распространению считавшейся необратимой стерилизации, популярность которой была низкой, а приближение КОК к естественным процессам и комфортность применения обратили на них мужское внимание. Этические вопросы разделения контрацептивных рисков между партнёрами и «репродуктивная автономия» стали практическими, сняв бремя контроля над рождаемостью, которое долго лежало на женщинах. Социологические данные свидетельствуют о том, что культурные изменения могут привести к увеличению спроса на мужскую контрацепцию и предоставить мужчинам новые возможности, позволяющие активно участвовать в разделении ответственности за репродуктивный выбор семьи. Это общие тенденции для всех стран, но их национальные проявления зависят от текущей демографической ситуации и целей развития народонаселения. В России особое значение придается современным методам регулирования числа рождений, которые позволяют сохранить индивидуальную фертильность на протяжении всего репродуктивного возраста и способствуют повышению рождаемости.