Ретинопатии недоношенных: показатели заболеваемости, факторы риска, профилактика и лечение

• ¹ Вв едение. В последнее время благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию службы интенсивной терапии и реанимации неуклонно увеличивается выживаемость глубоко недоношенных детей. Хорошо известно, что такие дети находятся в группе риска по многим заболеваниям, связанным с незрелостью органов и структур. Особое внимание в перинатальной медицине уделяют проблеме нарушения зрения, а именно выявлению факторов риска, профилактике и своевременному лечению ретинопатии недоношенных (РН) [1]. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 100 тыс. недоношенных детей. По данным выборочных научных исследований, из этих детей около 70% относятся к группе риска по развитию нарушения зрения. Примерно у 25-37% (20-25 тыс. детей) формируется ретинопатия недоношенных [2], терминальные стадии которой в развивающихся странах являются одной из наиболее частых причин слепоты и инвалидности по зрению [3]. Согласно обобщенным литературным данным, в группе детей с массой тела при рождении до 1500 г рН встречается у 20-47% новорожденных, у детей с экстремально низкой массой тела составляет 54-72%, а у детей до 750 г достигает 90-100%.

Впервые заболевание было описано в 1942 г. американским офтальмологом T. Terry и получило название «ретролентальная фиброплазия» (РЛФ) [4], что в современном понимании соответствует последней, рубцовой стадии заболевания. Сам термин «ретинопатия недоношенных» предложен Parker Heath в 1951 г. В этом же году впервые K. Campbell предположила, что развитие РЛФ связано с токсическим действием кислорода на незрелую сетчатку при бесконтрольном его применении в период выхаживания недоношенных новорожденных и применения реанимационных мероприятий [5–6].

В отечественной офтальмологии длительное время интерес к проблеме РН находился на минимальном уровне, что обусловлено редкими случаями диагностики этого заболевания. Так, еще в начале 1990-х гг в России РН выявляли у 1 % недоношенных детей и 0,04% всех рожденных детей [7]. Однако в конце 1990-х гг. ситуация существенно изменилась, что в значительной степени связано с переходом здравоохранения Российской Федерации (РФ) на рекомендованные на тот момент экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения [8]. В 2008 г. в РФ утвержден план мероприятий по переходу на современные технологии выхаживания детей с гестационным возрастом от 22 недель [9], а с января 2012 г. выполнен официальный переход на рекомендованные экспертами ВОЗ критерии, в соответствии с которыми должны выхаживаться дети с массой от 500 г и сроком гестации от 22 недель [10].

Материал и методы. Обследовано 134 ребенка, входящих в группу риска по развитию РН, рожденных в ПЦ Саратовской области за 2012–2013 гг. Консультация офтальмолога является скрининговой и осущест-

влялась с помощью прямой офтальмоскопии, а также с помощью системной офтальмологической широкопольной цифровой педиатрической камеры «Ret Cam 3». Проведен ретроспективный анализ историй развития и болезни новорожденных с ретинопатией недоношенных, со сроком гестации от 22 до 37 недель. Средний возраст детей составил 27,5 недель, масса тела при рождении от 750 до 2500 г (в среднем 1160,3 г). На первом этапе проводился скрининг детей из группы риска. На втором этапе при выявлении незаконченной васкуляризации сетчатки дети осматривались 1 раз в 10–14 дней, в случае прогрессирования болезни наблюдались 2 раза в неделю, вплоть до выписки. На третьем этапе осуществляли дальнейшее наблюдение и реабилитацию детей с последствиями РН в отделении катамнеза. Первичный офтальмологический осмотр младенцев проводился не ранее 31-й недели постконцептуального возраста, поскольку сроки дебюта заболевания составляют 32–34 недели. Более ранний осмотр оправдан с целью выявления врожденных аномалий органа зрения, а также в связи с тем, что по состоянию глазного дна можно оценить степень церебральных сосудистых нарушений [11]. В табл. 1 представлены рекомендованные сроки первичного осмотра [12].

Таблица 1

Сроки первичного офтальмологического осмотра недоношенных детей

(в зависимости от гестационного возраста)

Результаты. Из 134 обследованных детей у 56 (41,8%) выявлена ретинопатия различной степени тяжести. РН 1–2-й стадии, активная фаза у 38 детей (68%), 22 из которых (39,3%) прошли консервативное лечение (ретиналамин № 10 внутримышечно), заболевание у них закончилось индуцированным регрессом. У 16 детей (28,6%) отмечался самопроизвольный регресс. В 12 случаях (21,4%) проведена фотолазеркоагуляция в глазных центрах Москвы и Калуги. Все новорожденные «группы риска» разделены по массе тела и по сроку гестации. Частота РН была различной степени выраженности у детей с малыми сроками гестации и составила 80% в группе детей до 27 недель и 9,4% при сроках рождения в 34–37 недель (табл. 2).

Таблица 2

Заболеваемость РН в зависимости от срока гестации при рождении

Между частотой возникновения РН и массой тела при рождении отмечена обратная зависимость (табл. 3).

Таблица 3

Заболеваемость РН в зависимости от массы тела при рождении

РН 1–2-й стадии (активная фаза, прогрессирующее течение) выявлена у 38 детей (67,8%); 2-3-й стадии, активная фаза у 4 детей (7,1%); 3-4-й стадии, активная фаза у 12 детей (21,4%); 5-я стадия, рубцовая фаза с отслойкой сетчатки у 2 пациентов (3,5%). 78 детей (58,2% от обследованных) были угрожаемые по развитию РН и имели различные изменения сосудов глазного дна.

В группе детей с РН внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) встречались у 18 детей (32,1%), открытый общий артериальный проток (ОАП) у 13 (23,2%). Отмечено, что в структуре геморрагических поражений преобладали ВЖК 2-й степени — 12 детей (66,6%), а ВЖК 1-й степени составили 6 случаев (33,3%). Недоношенные дети от многоплодной беременности имели более высокий риск развития тяжелых форм РН (21,4%). Большинство детей родились в состоянии асфиксии. С оценкой по шкале Апгар на первой минуте 3 балла и менее родилось 23 пациента (41,0%); 33 новорожденных (59,0%) — в состоянии умеренной асфиксии. Средняя продолжительность ИВЛ в группе детей составила 12,36 дня.

Обсуждение. Низкая масса тала при рождении и малый срок гестации являются ведущими факторами высокого риска возникновения РН, поскольку сетчатка глаза недоношенного ребенка наиболее ранима в силу своей незрелости и незаконченности васкуляризации, что подтверждают предыдущие исследования. Выявленная связь факторов риска формирования РН с особенностями течения неонатального периода у пациентов с РН способствовала разработке системы мониторинга, реализации программы лечения и реабилитации недоношенных детей, страдающих РН. Слабовидящие дети требуют обязательной ежемесячной оценки их психомоторно- го развития, качественной трактовки формирования познавательных функций, что позволит правильно оценить уровень их неврологического статуса и при необходимости проводить медикаментозную коррекцию.

Добиться снижения процента слабовидения и слепоты среди недоношенных детей позволяют: а) раннее выявление детей с РН, четкая организация наблюдения за детьми с РН офтальмологом и обследование с помощью «Ret Cam 3»; б) соблюдение сроков осмотра недоношенных детей; в) своевременное проведение профилактической и лечебной лазеркоагуляции; г) междисциплинарный подход на этапе реабилитации с участием ведущих специалистов: офтальмолога, невролога, педиатра.

Заключение. Таким образом, ретинопатия недоношенных достоверно чаще встречается у детей с тяжелыми формами перинатальной патологии, что подтверждает общность их этиологии и некоторых звеньев патогенеза. Она является серьезным дополнением, заметно ухудшающим качество жизни наиболее тяжелого контингента недоношенных детей.

Офтальмологический скрининг недоношенных новорожденных с использованием офтальмологической широкопольной цифровой педиатрической камеры «Ret Cam 3» позволяет осуществлять запись видеоизображения с датчика с последующим покадровым просмотром и фиксацией наиболее информативных изображений. Кроме того, она дает возможность на ранних этапах диагностировать степень ретинопатии, своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия, а тем самым снизить инвалидизацию этой группы детей.