Ретинотомия и круговое экстрасклеральное пломбирование в витреоретинальной хирургии "нижних" рецидивов отслоек сетчатки в условиях силиконовой тампонады

Актуальность

Частота «нижних» рецидивов в условиях силиконовой тампонады варьирует от 13,9% до 37,3% [1–5].

Нижние рецидивы отслоек сетчатки (ОС) чаще всего возникают при использовании легких силиконовых масел (СМ). Из-за того, что в нижних отделах сила гидростатического давления легкого силиконового пузыря не придавливает сетчатку, а пространство между нижним мениском силиконового пузыря и нижними отделами сетчатки порой оказывается плацдармом для аккумуляции клеток пигментного эпителия и нового всплеска пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [1; 6–9].

При рецидивах ОС на глазах с легким СМ, осложненных ПВР стадии С тип 4,5 с укорочением сетчатки выполняются витрэктомия (ВЭ) с удалением эпирети-нальных мембран, ВЭ в комбинации с круговым экстра-склеральным пломбированием (КЭП) или ретинотомией (РТ) [1–4, 6; 10; 11].

КЭП обеспечивает поддержание нижних отделов сетчатки, ослабляет круговые тракции, усиливает тампонирую- щий эффект СМ, однако эта техника может иметь интра- и посеоперационные осложнения. Исследования показывают, что выполняя РТ анатомический результат составляет от 68 до 93%, однако после выполнения РТ могут быть послеоперационные осложнения такие как репролиферация, приводящая к рецидиву ОС и гипотония [10; 12; 13]. По данным литературы КЭП и РТ рассматриваются отдельно при хирургическом лечении «нижних» рецидивов, в обоих случаях разные авторы показывают хорошие анатомические результаты [10; 12; 14; 15]. Выбор КЭП или РТ остается спорным на сегодняшний день, нет единого мнения по выбору тактики хирургического лечения при «нижних» рецидивах на заполненных легким силиконовым маслом глазах. Поэтому наше исследование является актуальным.

Цель

Проанализировать результаты хирургического лечения «нижних» рецидивов ОС в условиях тампонады легким СМ в зависимости от объема хирургического вмешательства: витрмембранэктомия (ВМЭ) с КЭП или ВМЭ с РТ.

Шевалова Т.Н., Чурашов С.В., Куликов А.Н.

РЕТИНОТОМИЯ И КРУГОВОЕ ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ «НИЖНИХ» РЕЦИДИВОВ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ В УСЛОВИЯХ СИЛИКОНОВОЙ ТАМПОНАДЫ

Материалы и методы

27 пациентов (27 глаз) были включены в ретроспективный анализ результатов хирургического лечения «нижних» рецидивов ОС в условиях тампонады легким СМ в клинике офтальмологии ВМедА с 2010 по 2020 гг.

Критерии включения:

Первичная хирургия выполнена в объеме ВЭ в 100% случаев, пациенты с рецидивом ОС в нижних отделах (между 4-мя и 8-ми часовым меридианами), ПВР стадии С anterior.

Критерии исключения:

Первичная ВЭ с КЭП или РТ, ПВР стадии А и В, рецидив ОС до 14 дней после первичной операции, непри-легание сетчатки после первичной хирургии, пациенты с диабетической ретинопатией, гигантским разрывом, макулярным разрывом, травматической ОС.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — ВМЭ с КЭП (9 глаз), 2-я группа — ВМЭ+РТ (18 глаз) (табл. 1). Хирургическое лечение было стандартизировано: в 1-ой и 2-ой группах было выполнено: удаление СМ, ревизия витреальной полости, ВМЭ, тампонада перфторорганической жидкостью (ПФОЖ), эндолазерко-агуляция сетчатки с последующей заменой на легкое СМ. В 1-ой группе перечисленный выше объем хирургических манипуляций дополняли КЭП, при выполнении КЭП пломба была определенного диаметра (5 мм), наложена за местом прикреплением мышц, укорочена на 8–10 мм от поперечного периметра глаза, во 2-ой группе выполнялась РТ не менее 180 градусов после эндодиатермии. Прилегание сетчатки после хирургии было достигнуто во всех случаях.

В группах сравнивали возраст, статус макулы (on/ off), состояние хрусталика, время до возникновения первого рецидива, функции до и после повторной операции. Анатомическим успехом мы считали прилегание сетчатки как минимум в течение 6 месяцев после операции. Функциональный успех мы определяли, как статистически значимое улучшение остроты зрения.

По времени возникновения рецидивы были разделены на две подгруппы: ранние (до 3 месяцев) и поздние (после 3 месяцев).

Статистическая обработка полученных данных выполнена в программе STATISTICA 10. Для сравнения анатомических и функциональных результатов хирургического лечения рецидива ОС были применены методы непараметрической статистики: для сравнения анатомического успеха — критерий Хи-квадрат Пирсона, для сравнения зрительных функций до и после хирургического лечения между группами — критерий Манна-Уитни. Для оценки динамики изменения показателей применялся критерий Вилкоксона. Значение p<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Тампонада СМ была во всех случаях. Перед первым рецидивом ОС в группе ВМЭ+КЭП 100% глаз были ар- тифакичными, в группе ВМЭ+РТ 12 глаз (66,6%) были артифакичными. Исходные характеристики пациентов в 2 группах представлены в таблице 2. Не было статистической значимости между группами по возрасту, статусу макулы, максимальной корригированной остроте зрения (МКОЗ) до операции. Интервал между первичной ВЭ и рецидивом составил в группе ВМЭ с КЭП 3,4±1,6 месяцев, в группе ВМЭ с РТ 4,0±1,7 месяцев (табл. 1).

В ходе хирургического лечения рецидива ОС всем факичным пациентам была выполнена факоэмульси-фикация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

После хирургического лечения рецидива ОС прилегание сетчатки было достигнуто во всех случаях, однако у 1 пациента (11,1%) группы ВМЭ+КЭП и у 3 пациентов (20%) группы ВМЭ+РТ произошел второй рецидив, МКОЗ статистически значимо улучшилась после операции в группе ВМЭ+КЭП. Продолжительность операции в группе ВМЭ+РТ было значимо меньше, чем в группе ВМЭ+КЭП (табл. 2).

При оценке динамики функциональных результатов до и после операции в каждой группе было обнаружено достоверное изменение показателя в группе ВМЭ+КЭП. Данный показатель в группе ВМЭ+КЭП после лечения статистически значимо увеличился, среднее значение при поступлении составило 0,05, а после лечения — 0,1 (р = 0,02) (табл. 3).

При анализе анатомического успеха в период до и после 3 месяцев обе группы показали одинаковый результат (табл. 4).

Функциональные результаты в группе ВМЭ+КЭП были статистически значимо выше до 3 месяцев. После

Табл. 1. Основные характеристики в 2 группах

	ВМЭ+КЭП	ВМЭ+РТ	Р
Возраст	50,8±19,5	68,8±9,9	1,0
Время до рецидива, сутки (месяцы)	102,1±49,3 (3,4±1,6)	123,7±51,5 (4,0±1,7)	0,2
МКОЗ до операции	0,05±0,03	0,03±0,01	0,2
Статус хрусталика: Факия/артифакия	0/9	6/12	0,04
Статус макулы (off)	100%	100%	1,0

Табл. 2. Результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки

	ВМЭ+КЭП	ВМЭ+РТ	Р
Успех/ Второй рецидив	8/1	15/3	0,7
МКОЗ после операции	0,1±0,08	0,03±0,03	0,01
Продолжительность операции, мин.	58,0± 16,0	42,0±12,0	0,006

Табл. 3. Динамика показателя МКОЗ в каждой исследуемой группе

	ВМЭ+КЭП	Р	ВМЭ+РТ	Р
МКОЗ до операции	0,05±0,03	0,02	0,03±0,01	0,06
МКОЗ после операции	0,1±0,08		0,03±0,03

Табл. 4. Анатомические результаты в зависимости от временного фактора

	До 3 месяцев		Р	После 3 месяцев		Р
	ВМЭ+КЭП (n = 7)	ВМЭ+РТ (n = 8)	0,1	ВМЭ+КЭП (n = 2)	ВМЭ+	0,1
Успех/рецидив	7/0	6/2		1/1	9/1

Табл. 5. Функциональные результаты в зависимости от временного фактора

	До 3 месяцев		Р	После 3 месяцев		Р
	ВМЭ+КЭП (n = 7)	ВМЭ+РТ (n = 8)	0,04	ВМЭ+КЭП (n = 2)	ВМЭ+РТ (n = 10)	0,06
МКОЗ после операции	0,1±0,06	0,03±0,02		0,03±0,02	0,01±0,02

3 месяцев функциональный прогноз был одинаковым в обеих группах (табл. 5).

Заключение

При нижних рецидивах ОС в условиях силиконовой тампонады, возникших в период до 3 месяцев после первичной ВЭ, ВМЭ+КЭП И ВМЭ+РТ позволяют достичь одинаковые анатомические результаты;

По функциональным результатам в период менее 3 месяцев ВМЭ+КЭП может быть лучшим выбором как альтернатива ВМЭ+РТ. В период более 3 месяцев функциональный исход ВМЭ+РТ не отличается от ВМЭ+КЭП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).