Ретроградная холангиоскопия в дифференциальной диагностике редкой патологии билиарного тракта - паразитарной инвазии

Обтурационная желтуха — патологический синдром, вызванный нарушением оттока желчи вследствие возникновения механического препятствия и перекрытием просвета желчевыводящих протоков. Наиболее частой причиной развития механической желтухи является желчнокаменная болезнь. Продвижение конкрементов из полости желчного пузыря в желчевыводящий проток способствует закупорке его просвета и, как следствие, нарушению оттока желчи. Злокачественные и некоторые доброкачественные опухоли также могут привести к стриктурам общего желчного протока [1–3]. Доброкачественные новообразования могут быть представлены аденомами (аденомиоматоз) и воспалительными полипами, клиническое течение которых может быть бессимптомным. Лишь некоторые из таких образований могут стать причиной механической желтухи, например, аденома Фатерова сосочка [4; 5].

Кроме того, причиной возникновения воспалительных стриктур и нарушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку являются глистные инвазии или гельминтозы. Гельминтозы — широко распространенная во всем мире, глобальная эпидемиологическая проблема человечества. Проникновение гельминта вызывает травматическое повреждение тканей, нарушение целостности защитных механизмов и снижение резистентности организма. Кроме того, паразитозы приводят к поражению центральной нервной системы, головного мозга, сердца, печени и других органов и систем. Одним из таких паразитозов является фасциолез [6].

Борьба с паразитозами требует комплексного подхода, включающего контроль за качеством продуктов питания, а также разработку и внедрение новых антипаразитарных препаратов.

Фасциолез представляет собой одну из наиболее опасных паразитарных инфекций, характеризующуюся поражением гепатобилиарной системы. Заболевание обусловлено трематодами, которые представляют собой плоских червей, а именно, Fasciola hepatica («обыкновенная печеночная двуустка») и родственный ей вид — Fasciola gigantica («фасциола ги-гансткая») — называемые печеночными сосальщиками. Заболевание распространено повсеместно, но в большей степени в странах Латинской и Южной Америки, Африки, Азии, где имеется крупный рогатый скот. В большинстве случаев фасци-

Дынько В.Ю., Габриэль С.А., Мамишев А.К. и др.

РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕДКОЙ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА — ПАРАЗИТАРНОЙ ИНВАЗИИ

Рис. 1. РХПГ. Дилатация общего желчного протока. Блок на уровне общего печеночного протока и бифуркации.

Рис. 2. А — эндофото, Б — рентгенологический снимок, холангиоскоп в просвете общего желчного протока.

олез зарегистрирован в развивающихся странах. Фасциолы имеют листовидное тело, длина которого у Fasciola hepatica может достигать 2–3 см, а у Fasciola giga-ntica до 7 см. Тело покрыто тегументом, который представляет собой защитный покров, предотвращающий переваривания паразита соками хозяина [7]. Взрослые (половозрелые) сосальщики обнаруживаются в желчных протоках (система протоков печени) инфицированных людей и животных, таких как овцы и крупный рогатый скот. Фасциолез возникает чаще у домашнего скота и других животных, чем у людей. Тем не менее, считается, что число инфицированных людей в мире превышает два миллиона. Взрослые паразиты Fasciola hepatica, также известные как сосальщики, вырастают, превращаются в шипастых коричневых листообразных плоских червей, которых легко увидеть невооруженным глазом. На теле у них имеются 2 присоски, одна — большая на вентральной стороне, которая позволяет трематоде присасываться к стенке желчного протока, обеспечивая устойчивость и фиксацию, вторая — меньшая передняя присоска, при помощи которой паразит питается желчью [8; 9]. Инфицирование окончательных хозяев возникает вследствие употребления воды из открытых водоемов, зараженной неполовозрелыми личинками паразита Fasciola, а также овощей и фруктов, промытых этой водой, при употреблении сырого кресс-салата и других водных растений. Молодые гельминты проникают через стенку кишечника, брюшную полость и ткань печени, достигая желчных протоков, где развиваются во взрослых паразитов и откладывают яйца [10]. Патология в большинстве случаев локализована в желчных протоках печени, редко вызы- вает выраженные клинические проявления, в связи с чем, несмотря на обширные возможности в диагностике, проблема дифференциальной диагностики при поражении желчных протоков остается весьма актуальной.

Пациент Е, 52 лет был экстренно госпитализирован в городскую больницу №4 города Сочи 13.02.2023 г. с диагнозом: механическая желтуха, холестатический гепатит, холангит. По результатам МРТ: имеются признаки поражения желчных протоков с их дилатацией. Выполнена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), выявлен блок на уровне общего печеночного протока. Попытки проведения корзинки типа Дормиа и струны-проводника за областьобструкции не увенчались успехом. Выставлен предварительный диагноз: опухоль Клацкина 2 тип.21.02.2023 пациент был переведен в ГБУЗ «ККБ №2» города Краснодара для верификации диагноза.

Результаты предварительного обследования в ГБУЗ «ККБ №2». При трансабдоминальном УЗИ: внутрипече-ночные протоки расширены (диаметр правого долевого протока — 5,2 мм, левого — 8 мм, сегментарные второго порядка до 3,5 мм). Просвет общего печеночного протокарасширен на всем протяжении до 15 мм, выполненэхопо-зитивными образованиями без четко дифференцирующейся визуализации сосудов в режиме ЭДГ, наружный контур четкий, перипротокоые ткани не изменены. Заключение: УЗ-картина хронического доброкачественного, гиперпластического паражения желчных протоков. При этом на словах врач ультразвуковой диагностики озвучил возможность наличия инородных тел в просвете общего печеночного протока.

В биохимическом анализе крови выявлено повышение АЛТ до 121 ЕД/л, АСТ до 119 ЕД/л, общего билирубина до 37,7 мкмоль/л, прямого билирубина до 18,5 мкмоль/л, амилазы до 1913 ЕД/л.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторного, инструментальных методов обследования был выставлен предварительный диагноз «опухоль общего печеночного протока». В качестве оперативного лечения решено было выполнить РХПГ с ретроградной холангиоскопией для верификации диагноза.

22.02.2023 г. была выполнена дуо-деноскопия, визуализирован БС ДПК (состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)). Выполнена канюляция и контрастро-вание общего желчного протока — рисунок 1.

При контрастировании отмечается дилатация общего желчного протока до 15 мм, извитой пузырный проток, гомогенный желчный пузырь и блок на уровне общего печеночного протока и правого, и левого долевых протоков.

Выполнена дополнительная каню-ляционная ЭПСТ на 5 мм для проведения холангиоскопа. Произведена смена инструмента. Через инструментальный канал дуоденоскопа в проксимальные отделы общего желчного протока (ОЖП) проведен холангиоскоп (Рис. 2).

При ретроградной холангиоскопии в просвете общего печеночного протока визуализируются множественные «паразиты», проявляющие активность и отечную, инфильтрированную слизистую оболочку общего желчного протока (Рис. 3).

Для визуализации просвета общего желчного протока, через канал для подачи

Дынько В.Ю., Габриэль С.А., Мамишев А.К. и др.

РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕДКОЙ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА — ПАРАЗИТАРНОЙ ИНВАЗИИ

Рис. 3. Паразит в просвете общего желчного протока. Отечная инфильтрированная стенка общего желчного протока.

жидкости происходит постоянная подача физиологичесуого раствора. Последний в свою очередь создает давление в просвете ОЖП для расширения протока и четкой визуализации. В данном случае за счет постоянной подачи физиологического раствора в просвет ДПК дислоцировался один из паразитов (Рис. 4).

Далее, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ОЖП была проведена корзинка типа Дормиа. Три паразита были захвачены корзинкой и извлечены из пациента вместе с дуоде-носкопом (Рис. 5).

При контрольной РХГ контрастировался общий печеночный проток и правый и левый долевые протоки. Отток желчи восстановлен (Рис. 6).

На воздухе паразиты погибли практически моментально (Рис. 7). При тщательном осмотре паразитов, совместно с сотрудниками лаборатории предположили, что это печеночные двуустки. Далее паразиты были отправлены в лабораторию, для уточнения вида паразитов.

Из эпидемиологического анамнеза, который был собран уже после проведенной операции: пациент проживает в городе Сочи, постоянно употребляла не фильтрованную и не кипяченую воду из-под крана. Никогда не употребляла в пищу сырую рыбу или мясо, все овощи и фрукты тщательно промывала водой.

Окончательный диагноз из лаборатории подтвердил предположительный результат — печеночные двуустки. Диагноз — фасциолез.

Пациент отправлен на лечение в инфекционную больницу.

Рис. 5. Паразиты общего желчного протока извлечены при помощи корзинки типа Дормиа.

Рис. 6. На рентгеновском снимке видно контрастировании общего печеночного протока и правого и левого долевых протоков.

Рис. 7. Извлеченные паразиты общего желчного протока.

Заключение

Холангиоскопия относится к высокоэффективным методам диагностики и лечения патологий билиарного дерева, которая позволяет провести дифференциальную диагностику в сложных клинических ситуациях, когда стандартные методы диагностики являются неэффективными или малоэффективными.

В данном клиническом случае хо-лангиоскопия сыграла ключевую роль в установке диагноза, так как до проведения диагностической холангиоскопии пациенту был выставлен предварительный диагноз опухоль желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Ханалиев Б.В., Барсегян А.Г., Иванов А.В., Один А.А.

ОСОБЕННОСТИ ИНТРАРЕНАЛЬНОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКЕ

Stroenie rotovoi prisoski trematodi Fasciola hepatica L., 1758. Materiali dokladov nauc-hnoi konferencii Vserossiiskogo obschestva gelmintologov RAN «Teoriya i praktika bo-rbi s parazitarnimi boleznyami». 14: 377-9. (In Russ.)]