Ретроспективное исследование инфекционных осложнений у пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде

Инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, остаются одной из актуальных проблем хирургии сегодня. В урологической практике частота таких осложнений по разным данным составляет от 11 до 30% [1-3].

Присоединение вторичной инфекции снижает качество оказания медицинской помощи, ведет к увеличению затрат и сроков пребывания пациентов в стационаре[4, 5].

Больные мочекаменной болезнью составляют 30-40% пациентов с урологической патологией [6]. При мочекаменной болезни развиваются нарушения уродинамики способствующие развитию вторичной инфекции. По данным некоторых авторов развитие бактериурии в послеоперационном периоде наблюдается у подавляющего большинства пациентов, оперированных по поводу мочекаменной болезни, также частым осложнением является развитие пиелонефрита, и в 1-2 % случаев у пациентов наблюдается такое грозное осложнение как уросепсис и септический шок [7]. Это обуславливает интерес к изучению структуры инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при мочекаменной болезни.

Целью исследования явилось определить особенности интегральных гематологических показателей, биохимического анализа крови, общего анализа мочи в зависимости от выявленных инфекционных осложнений.

Материалы и методы исследования

В ретроспективное исследование были включены данные 1240 пациентов с мочекаменной болезнью, находившихся на лечение в ОАО «Дорожная Клиническая Больница» на станции Красноярск в период с 2015 по 2017 год.

Критериями включения было наличие мочекаменной болезни, подтвержденной лабораторными и инструментальными данными, выполнение оперативного лечения.

Критерии исключения: признаки присоединения вторичной инфекции мочевыводящих путей на момент поступления, инфекционные заболевания других локализаций, врожденный и приобретенный иммунодефицит, заболевания крови, онкологические заболевания в анамнезе, сахарный диабет.

Возраст пациентов составил от 18 до 81 года, при этом медиана по возрасту – 50 [39; 66] лет. По полу пациенты разделились следующим образом: женщин было 311 – 25,08±3,96%, мужчин – 929 – 74,92±3,96%. В качестве контрольной группы выступили 20 практически здоровых лиц. Группы были сопоставимы по половому и возрастному составу.

Выбор тактики оперативного лечения основывался на существующих Российских клинических рекомендаций (Москва, 2017 год). Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) была выполнена 589 пациентам, что составило 47,50±1,41%, перкутанная нефролитолапаксия – 344 пациентам, 27,74±1,27%, уретероскопия, контактная литотрипсия была выполнена 307 пациентам, это 24,76±1,23%. Пациенты, подвергшиеся другим видам оперативного лечения, не были включены в исследование.

Оценку исследуемых параметров проводили на момент выявления наиболее тяжелого послеоперационного инфекционного осложнения. Оценивали развернутый анализа крови с лейкоцитарной формулой с помощью анализатора Sysmex XS 800i (Sysmex Corporation, Япония), По стандартным формулам рассчитывали следующие интегральные гематологические показатели лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ), реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс соотношения лимфоцитов к СОЭ (ИСЛСОЭ), индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИСЛГ). Биохимический анализ крови проводили с помощью анализатора Architect с8000 (Abbott, США) оценивали уровень кальция, альбумина, креатинина, мочевой кислоты. Общий анализ мочи выполняли на анализаторе UF-500I Sysmex (Sysmex Corporation, Япония).

Полученные результаты обработали статистически. Частота встречаемости и характер инфекционный осложнений представлен в виде абсолютных значений, их процентных долей и средней ошибки относительного показателя n (P±m%). Для оценки характера распределения применяли критерий Шапиро–Уилка, исследуемые параметры не подчинялись нормальному распределению ни в одном из случаев. Описательная статистика была представлена в виде медианы (Ме) и 25, 75 перцентилей (Q1; Q3). Для оценки различия между группами был использован метод непараметрической статистики – U-критерий Манна-Уитни. Отличия считали статистически значимыми при р <0,005.

Результаты исследования

Среди инфекционных осложнений послеоперационного периода у пациентов с мочекаменной болезнью выделяют:

бактериурию при неинфицированных конкрементах, серозный пиелонефрит, гнойный пиелонефрит и уросепсис. У 12,02±0,92% (149) пациентов в послеоперационном периоде были отмечены те или иные инфекционные осложнения. Наиболее часто встречалось такое осложнение послеоперационного периода как бактериурия при неинфицированных конкрементах - 7,42±0,74% от общего числа пациентов. Вторым по частоте нфекционным осложнением было развитие серозного пиелонефрита - 2,74±0,46% от общего числа пациентов. Гнойный пиелонефрит был выявлен в 1,37±0,33% случаев. Уросепсис является наиболее грозным инфекционным осложнением, развившимся в 0,48±0,20% случаев. Данные представлены в таблице №1.

Таблица №1

Структура послеоперационных осложнений инфекционного характера у пациентов МКБ

Осложнения инфекционного характера	Число пациентов, n= 1240
Бактериурия, при неинфцици-рованных конкрементах	92; 7,42±0,74%
Серозный пиелонефрит	34; 2,74±0,46%
Гнойный пиелонефрит	17; 1,37±0,33%
Уросепсис	6; 0,48±0,20%
Всего	149; 12,02±0,92%

У пациентов с бактериурией на фоне неинфицированных конкрементов не было характерно повышение числа лейкоцитов периферической крови выше нормальных значений. При серозном пиелонефрите наблюдали умеренный лейкоцитоз 10,8 [9,7;11,8] *109 (р =0,036). Развитие гнойного процесса приводило к значимому увеличению числа лейкоцитов 15,8 [12,6; 21,3] *109 (р <0,001). При развитии такого грозного осложнения как уросепсис наблюдали как высокий лейкоцитоз в 4 случаях, так и лейкопению – в двух случаях. Лейкопения являлась неблагоприятным прогностическим признаком у этих больных.

При присоединении инфекции у пациентов урологического профиля характерно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Однако, у пациентов с бактериурией на фоне неинфицированных конкрементов этот показатель не имел значимого отличия от практически здоровых лиц и составил 13 [11; 22] мм/час, р = 0,508. При серозном пиелонефрите наблюдали ускорение СОЭ в 4 раза, до 43 [27; 45] мм/час р <0,001, при гнойном процесса – в 5 раз (53 [35; 67] мм/час, р <0,001). Для уросепсиса также характерно ускорение СОЭ.

Лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ) позволяет оценить выраженность аутоинтоксикации на фоне воспалительного инфекционного процесса. При бак-териурии на фоне неинфицированных конкрементов отсутствовали клинические признаки интоксикации, что также подтверждалось показателем ЛИИ, который не отличался от нормального и составлял 1,36, [1,02; 1,76], р = 0,544. При переходе патологического процесса в серозный пиелонефрит появлялась клинические признаки интоксикации находившие свою отражение в нарастании уровня ЛИИ 2,05 [1,88; 2,31], р<0,001. При гнойном пиелонефрите уровень ЛИИ превышал нормальные значения в 3 раза (3,19 [2,54; 3,88], р<0,001). Максимальная интоксикация была диагностирована у пациентов с уросепсисом. Нарастание ЛИИ также свидетельствует о снижении неспецифической реактивности организма.

Реактивный ответ нейтрофилов является одним из наиболее чувствительных показателей, позволяющих судить о степени компенсации эндогенной интоксикации. При бак-териурии этот индекс являлся равным 17,10, [12,15; 22,86], р=0,221, что говорит об отсутствии признаков интоксикации у этой группы пациентов. При серозном пиелонефрите выявлена субкомпенсированная интоксикация, РОН был равен 23,19 [22,36; 26,22], р<0,001. При гнойном пиелонефрите нарастала интоксикация, вплоть до декомпенсации, уровень РОН составлял 36,40, [30,05; 46,99], р<0,001. Декомпенсированная интоксикация также была характерна для уросепсиса.

Индекс соотношения лимфоцитов к СОЭ (ИСЛСОЭ) характеризует общую реактивность организма на фоне развития бактериальной инфекции. При бактериурии этот индекс также не отличался от нормальных значений и составлял 2,80 [2,45; 3,82], р = 0,322. При серозном пиелонефрите происходило ускорение СОЭ, но лимфопении не наблюдалось благодаря чему ИСЛСОЭ составлял 1,29 [1,18; 1,44], р <0,001, что значимо ниже, чем в контрольной группе. При гнойном пиелонефрите на фоне ускорения СОЭ и снижения популяции лимфоцитов происходило значимое уменьшение показателя до 1,08 [0,94; 1,15], р<0,001. Для уросепсиса также характерно ускорение СОЭ на фоне лимфопении.

Индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИЛГ) в группе пациентов с бактериурией при неинфицированных конкрементах не отличался от нормальных значений и составлял 2,52 [2,15; 3,22], р=0,708. При серозном пиелонефрите этот показатель был значимо ниже нормы – 1,64 [1,40; 1,72], р<0,001, при гнойном процессе ИЛГ был равен 1,16 [1,13; 1,31], р<0,001. Также этот показатель был значимо снижен при развитии уросепсиса, данные представлены в таблице №2.

Нарушение кальциево-фосфорного обмена является одним из звеньев патогенеза мочекаменной болезни. У всех пациентов с мочекаменной болезнью отмечали значимое повышение уровня кальция в сыворотке крови. Однако, значимого различия между группами пациентов с инфекционными осложнениями выявлено не было. При бактерииурии уровень кальция составил 2,76 [2,72; 3,15] ммоль/л, р=0,023, при серозном пиелонефрите – 2,95 [2,88; 3,40] ммоль/л, р=0,027, при гнойном процессе – 2,88 [2,67; 3,48] ммоль/л, р <0,001. Также высокий уровень кальция в сыворотке крови наблюдали при уросепсисе.

Таблица №2

Интегральные гематологические индексы у пациентов с послеоперационными инфекционными осложнениями

Показатель Средние показатели нормы Бактериурия, при неинфи-цированных конкрементах, n=92 Серозный пиелонефрит, n=34 Гнойный пиелонефрит, n=17 Уросепсис, n=6* Лейкоциты, *109 6,3 [5,8; 6,7] 9,3 [6,6; 10,4] р = 0,714 10,8[9,7;11,8] р =0,036 15,8 [12,6; 21,3] р <0,001 17,7 [3,4; 22,8] СОЭ, мм/час 11 [6; 14] 13 [11; 22] р = 0,508 43 [27; 45] р <0,001 53 [35; 67] р <0,001 69 [46; 73] ЛИИ 1,15 [0,90; 1,43] 1,36 [1,02; 1,76] р = 0,544 2,05 [1,88; 2,31] р <0,001 3,19 [2,54; 3,88] р <0,001 4,10 [3,80; 5,19] РОН 10,45 [8,76;13,66] 17,10 [12,15; 22,86] р = 0,221 23,19 [22,36; 26,22] р <0,001 36,40 [30,05; 46,99] р <0,001 44,60 [39,18; 48,55] ИЛСОЭ 4,90 [3,74; 6,12] 2,80 [2,45; 3,82] р = 0,322 1,29 [1,18; 1,44] р <0,001 1,08 [0,94; 1,15] р <0,001 0,96 [0,83; 1,11] ИЛГ 2,50 [2,05; 2,90] 2,52 [2,15; 3,22] р = 0,708 1,64 [1,40; 1,72] р <0,001 1,16 [1,13; 1,31] р <0,001 1,12 [1,03; 1,15] p – различие с группой контроля.

* - учитывая малое число наблюдений представленные данные не подлежат статистическому анализу.

У пациентов с бактериурией уровень альбумина составлял 32 [25; 39] г/л, р=0,516, что в пределах нормы и связано с отсутствием выраженной протеинурии и воспаления. При серозном пиелонефрите уровень альбумина был несколько ниже, однако, значимых различий выявлено не было 27, [23; 36] г/л, р=0,068, при нарастании воспаления и усилении протеинурии уровень билирубина снижается, так при гнойном пиелонефрите этот показатель составлял 24 [23; 29] г/л, р <0,001, что значимо ниже контрольного значения.

При бактериурии было выявлено незначительное повышение уровня креатитнина до 90 [70; 120] мкмоль/л, р=0,614, при серозном пиелонефрите уровень креатинина был значимо повышен – 148 [120; 167] мкмоль/л, р <0,001. При гнойном пиелонефрите этот показатель был 223 [182; 263] мкмоль/л, р <0,001, что в 4 раза превышало нормальные значения. Повышение уровня креатинина у этой группы пациентов связано в первую очередь с нарушением уродинамики на фоне воспаления.

Уровень мочевой кислоты во всех группах не отличался от нормальных значений, при бактериурии был равен 350 [250; 370] мкмоль/л, р=0,763, при серозном пиелонефрите – 370 [310; 460] мкмоль/л, р=0,482, при гнойном процессе – 420 [380; 470]мкмоль/л, р=0,371. Уровень мочевой кислоты не зависил от степени воспалительного процесса. Повышение этого показателя связано с формированием уратных камней. У пациентов с выявленными уратными камнями этот показатель составил [510; 750] мкмоль/литр, р <0,001. Данные представлены в таблице №3.

Таблица №3

Показатели биохимического анализа крови у пациентов с инфекционными послеоперационными осложнениями

Показатель Контроль Бактериурия, при неинфицированных конкрементах, n=92 Серозный пиелонефрит, n=34 Гнойный пиелонефрит, n=17 Уросепсис, n=6* Кальций, ммоль/л 2,35 [2;10; 2,44] 2,76 [2,72; 3,15] р=0,023 2,95 [2,88; 3,40] р=0,027 2,88 [2,67; 3,48] р <0,001 2,58 [2,18; 2,84] Альбумин, г/л 48 [37; 54] 32 [25; 39] р=0,516 27 [23; 36] р=0,068 24 [23; 29] р <0,001 24 [20; 29] Креатинин, мкмоль/литр 54 [47; 95] 90 [70; 120] р=0,614 148 [120; 167] р <0,001 223 [182; 263] р <0,001 382 [225; 413] Мочевая кислота, мкмоль/ литр 365 [215; 430] 350 [250; 370] р=0,763 370 [310; 460] р=0,482 420 [380; 470] р=0,371 310 [260; 590] p – различие с группой контроля.

* – учитывая малое число наблюдений представленные данные не подлежат статистическому анализу.

Общий анализ мочи при развитии бактериурии на фоне неинфицированных конкрементов практически не отличался от нормального. Удельный вес мочи был равен 1,019 [1,015; 1,022] г/л, р=0,729, при этом отмечали незначительное количество белка в моче - 0,12 [0,06; 0,16] г/л, р=0,660. Уровень лейкоцитов в моче превышал нормальные значения и составлял 5 [3; 7] в поле зрения, р=0,043. Также отмечали незначительную эритроцитурию – 7 [5; 11] в поле зрения, р <0,001, связанную с отхождением резидуальных конкрементов. Среди пациентов с бактериурией 92,40±2,76% (85) пациентов имели оксалатные камни, и всего 7,60±2,76% (7) пациентов – уратные. Моча пациентов данной группы оставалась прозрачной, pH также не отличался от нормальных значений и составлял 5,3 [4,5; 6,7], р=0,881.

У пациентов с серозным пиелонефритом удельный вес мочи был равен 1,014 [1,006; 1,019] г/л, р=0,403, что соответствовало норме. При анализе мочи этой группы пациентов было обнаружено значительное содержание белка 0,49 [0,37; 0,91] г/л, р <0,001 и большое число лейкоцитов 22 [16; 37] в поле зрения, р <0,001. Также отмечалась эритроцитурия – 12 [7; 17] в поле зрения, р<0,001. При этом моча пациентов сохраняла прозрачность. В этой группе пациентов также преобладали оксалатные камни – 91,18±,4,86% (31) пациентов. pH не отличалось от нормальных значений - 5,4 [4,3; 7,2], р=0,782.

При гнойном процессе удельный вес мочи не снижался и составлял 1,009 [1,004; 1,013] г/л, р=0,554. В этой группе больных была выявлена протеинурия свыше 1 г/л. Пиурия – лейкоциты сплошь в поле зрения. Кроме того, наблюдали эритроцитурию сравнимую с показателями других групп – 15 [12; 21] в поле зрения. На фоне выраженной протеинурии и пиурии моча была мутной. Кроме того, отмечали увеличение pH в щелочную сторону - 7,8

[7,3; 8,5] р <0,001. В этой группе пациентов так же чаще выявляли оксалаты в моче – 88,24±7,81% (15) случаев.

При уросесисе происходило снижение удельного веса мочи, нарастание протеинурии, пиурия и ощелачивание мочи. Все пациенты с уросепсисом имели в моче оксалаты. Данные представлены в таблице № 4.

Таблица №3

Показатели биохимического анализа крови у пациентов с инфекционными послеоперационными осложнениями

Показатель Контроль Бактериурия, при неин-фицированных конкрементах n=92 Серозный пиелонефрит n=34 Гнойный пиелонефрит n=17 Уросепсис n=6* Удельный вес, г/л 1,017 [1,013; 1,024] 1,019 [1,015; 1,022] р=0,729 1,014 [1,006; 1,019] р=0,403 1,009 [1,004; 1,013] р=0,554 1,001 [1,000; 1,009] Белок в моче, г/л 0,05 [0,00; 0,12] 0,12[0,06; 0,16] р=0,660 0,49 [0,37; 0,91] р <0,001 1,19 [0,98; 1,37] р <0,001 1,48 [1,27; 2,56] Лейкоциты 1 [0; 2] 5 [3; 7] р=0,043 22 [16; 37] р <0,001 сплошь сплошь Эритроциты 1 [0; 2] 7 [5; 11] р <0,001 12 [7; 17] р <0,001 15 [12; 21] р <0,001 16 [11; 22] Ураты - 7,60±2,76% 3 8,82±4,86% 2 11,76±7,81% - Оксалаты - 85 92,40±2,76% 31 91,18±,4,86% 15 88,24±7,81% 6 Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная мутная мутная рН 5,5 [4,7; 7,1] 5,3 [4,5; 6,7] р=0,881 5,4 [4,3; 7,2] р=0,782 7,8 [7,3; 8,5] р <0,001 8,5 [7,5; 9,0] p – различие с группой контроля.

* – число наблюдений недостаточно для статистического анализа.

Обсуждение

Среди послеоперационных осложнений инфекционного характера преобладает развитие бактериурии на фоне неин-фицированных конкрементов. Данное осложнение не сопровождается интоксикацией и снижением реактивности организма. Однако, помимо бактериурии выявляется лейкоцитоз в моче, свидетельствующий о развитии местного воспалительного процесса. При серозном пиелонефрите отмечается субкомпенсированная интоксикация на фоне нормальной неспецифической реактивности. И выраженные изменения в анализе мочи. Развитие гнойного процесса сопровождается нарастанием интоксикации и снижением реактивности. Для всех пациентов с мочекаменной болезнью характерно нарушение кальциевого обмена. Развитие инфекционных осложнений не связано с уровнем кальция. При нарастании протеинурии вследствие воспаления снижается уровень альбумина, и нарастает креатинин. Нарастание креатинина является неблагоприятном прогностическим признаком и свидетельствует о высоком риске развития почечной недостаточности при тяжелых инфекционных процессах. Среди пациентов с мочекаменной болезнью преобладают пациенты с оксалатными камнями. Повышение уровня мочевой кислоты, характерно для пациентов с уратными камнями.

Заключение

Выявленное рутинными методами снижение реактивности организма на фоне интоксикации при развитии инфекционных осложнений послеоперационного периода мочекамнной болезни свидетельствует о перспективах дальнейшего изучения иммунологических механизмов патогенеза развития этой патологии и поиска факторов риска для прогнозирования и профилактики.