Ретроспективный анализ исходов витреоретинальной хирургии в активном периоде ретинопатии недоношенных с последующей оценкой функциональных результатов в рубцовой фазе заболевания

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) — это тяжелое вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, до сих пор остающееся одной из ведущих причин детской слепоты во всем мире [1–3].

В течении РН выделяют 3 фазы: активную, продолжительностью 2–4 месяца, фазу регресса (самопроизволь- ного или индуцированного с помощью антиVEGF-тера-пии, лазеркоагуляции сетчатки или витреоретинальной хирургии) и рубцовую, которая продолжается всю жизнь [4; 5].

Используемые методы хирургического лечения активной РН в целом позволяют добиться достаточно высоких анатомических результатов, но зрительные

функции могут быть низкими, особенно при поздних стадиях, несмотря на технологические достижения в витреоретинальной хирургии [6; 7].

При этом стандартов в выборе методов и сроков проведения хирургии РН в зависимости от стадии и типа течения заболевания до сих пор не существует.

Ключевое требование к проводимому лечению – выбор оптимальной тактики. При этом на 3 активной стадии РН выбор, как правило, состоит в проведении либо антиангиогенной терапии, либо лазерной коагуляции сетчатки, либо витрэктомии при субклинических проявлениях отслойки сетчатки [8–10].

Что касается тяжелых 4 и 5 стадий РН, то в этих случаях необходим выбор эффективного объема оперативного вмешательства и оптимальных операционных доступов [11; 12].

Накопленный в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» более чем 20-летний опыт хирургического лечения активной РН был положен в основу настоящего исследования и определил его цель.

Цель исследования – провести ретроспективный анализ результатов витреоретинальной хирургии в активном периоде ретинопатии недоношенных с последующей оценкой функциональных результатов в рубцовой фазе заболевания.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводили в два этапа.

Первый этап заключался в ретроспективном анализе результатов витреоретинальной хирургии, выполненной в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» в 2012–2024 гг. у 89 детей (89 глаз) с РН в активном периоде заболевания.

Для этого, по данным архивных медицинских документов (амбулаторные карты, стационарные истории болезни, видеоархивы), анализировали сроки гестации, массу тела при рождении, соматический статус и сопутствующую патологию в перинатальном периоде, стадию и тип течения активной РН, постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент хирургического лечения, особенности оперативного вмешательства, его длительность и объем, использование тампонирующих веществ (воздух, газ, ПФОС, силиконовое масло), наличие предшествующей антиангиогенной (анти-VEGF) терапии, лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). Анализировали исход хирургического лечения активной РН после проведенного лечения по анатомическому результату (полное/частичное прилегание сетчатки) и повторным операциям (повторная витрэктомия, ленсэктомия, удаление силиконового масла и др.).

Второй этап включал оценку функциональных результатов у тех же 89 детей (89 глаз) в рубцовом периоде РН по данным стандартного офтальмологического обследования (визометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия, В-скани-рование).

Результаты

Анализ ретроспективных данных на первом этапе исследования показал, что у детей, чьи данные были включены в исследование, срок гестации варьировал в диапазоне 25–32 недель, масса тела при рождении составляла 700–1500 грамм.

Общая сопутствующая патология у недоношенных новорожденных с РН характеризовалась высокой частотой тяжёлых соматических и неврологических отклонений. Так, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировали в 65%, асфиксию – в 52%, анемию – в 72%, внутрижелудочковые кровоизлияния – в 66%, бронхо-легочную дисплазию – в 90%, пороки развития сердечно-сосудистой системы – в 31%, внутриутробную инфекцию – в 57%, сепсис – в 21%.

На момент проведения хирургического вмешательства 3 стадия РН была диагностирована у 17 детей (19,1%), 4а стадия – у 25 детей (28,1%), 4б стадия – у 37 детей (41,6%), 5 стадия – у 10 детей (11,2%). Постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент хирургического лечения составлял 36-45 недель.

На 3 стадии РН ПКВ на момент хирургии был 36–37 недель. Всем 17 детям проводили первичную витрэктомию с использованием технологии 27G. Длительность хирургии составила в среднем 26 минут. Ни в одном случае не использовали анти-VEGF терапию, тампонирующие вещества (ПФОС, силиконовое масло), эндолазерную коагуляцию (ЭЛК) сетчатки.

На 4а стадии РН ПКВ на момент хирургии составлял 38–41 неделю. Из 25 у 12 детей (48%) была проведена первичная витрэктомия, у 11 детей (44%) – витрэктомия при прогрессировании заболевания после ЛКС, у 2 детей (8%) – при прогрессировании РН после анти-VEGF терапии. Технология 25G использована в 16 случаях (64%), 27G – в 9 случаях (36%). Длительность хирургии – в среднем 40 минут. В ходе операции в 7 случаях (28%) использовали краткосрочную тампонаду ПФОС. В 9 случаях (36%) оперативное вмешательство заканчивали тампонадой СТ силиконовым маслом (СМ).

На 4б стадии РН ПКВ на момент хирургии варьировал от 39 до 42 недель. 25 детям была проведена витрэктомия, из них первичная – в 12 случаях (48%), после ЛКС – в 11 случаях (44%), после антиангиогенной терапии – в 2 случаях (8%). Длительность хирургии – в среднем 59 минут. Интраоперационная тампонада ПФОС использована у 10 детей (40%), краткосрочная тампонада ПФОС - у 7 детей (28%), тампонада силиконовым маслом – у 11 детей (52%), ЭЛК – у 8 детей (32%).

На 4б стадии РН ПКВ на момент хирургии был 40–42 недели. 12 детям проведена ленсвитрэктомия, из них первичная – в 6 случаях (50%), после ЛКС — в 6 случаях (50%). Длительность хирургии – в среднем 65 минут. Во всех случаях выполняли диатермокоагуляцию (100%). Интраоперационную тампонаду ПФОС использовали в 7 случаях (58,3%), краткосрочную тампонаду ПФОС – в 3 случаях (25%), ЭЛК сетчатки – в

4 случаях (33,3%). Тампонаду силиконовым маслом не применяли.

При 5 стадии РН ПКВ на момент хирургии составлял 41–45 недель. Во всех 10 случаях выполняли ленсвитрэк-томию, из них в 5 случаях (50%) хирургическое лечение было первичным. Длительность хирургии – в среднем 70 минут. Ятрогенный разрыв сетчатки наблюдали в 2 случаях (20%). Тампонаду витреальной полости ПФОС и силиконовым маслом не применяли.

В ходе анализа исхода хирургического лечения 3 активной стадии РН в 100% случаев было достигнуто полное прилегание сетчатки.

На 4а стадии полное прилегание сетчатки зарегистрировано в 75%, частичное – в 25%. В 8 случаях (32%) выполнена склеропластика, в 3 случаях (12%) – удаление СМ, у 4 детей (16%) – факоаспирация, у 3 (12%) – циркляж, у 8 (32%) — операции на мышцах при косоглазии.

При 4б стадии полное прилегание сетчатки достигнуто в 23%, частичное прилегание – в 52%, неприлегание сетчатки – в 25%. В 5% случаев проведено удаление СМ, в 3% – фако-аспирация, в 4% – повторная витрэктомия, в 4% - эписклеральное круговое пломбирование, у 5 пациентов проведена антиглаукоматозные вмешательства (клапаны Ахмед).

При 5 стадии РН частичное прилегание сетчатки зарегистрировано в 53%, неприлегание сетчатки – в 47%, повторная витрэктомия выполнена в 4%, в 34% – имплантация дренажа Ахмед.

На втором этапе настоящего исследования проводили оценку функциональных результатов у тех же 89 детей (89 глаз) в соответствии с возрастом в рубцовом периоде РН по данным зрительной фиксации, максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), а также наличию осложнений.

По возрасту в рубцовой стадии РН все пациенты были условно распределены на 5 возрастных групп: младенчество (0-1 год) – 4 человека, ранний возраст (1–3 года) – 17 человек, дошкольный возраст (4–7 лет) – 29 человек, младший школьный возраст (8-12 лет) – 25 человек, подростковый возраст (13–18 лет) – 14 человек.

Оценка зрительных функций у детей разного возраста в рубцовом периоде РН показала следующее. В возрастной группе 6–12 месяцев у детей, прооперированных на 3 стадии активной РН (n = 2) отмечена устойчивая зрительная фиксация, прооперированных на 4а стадии (n = 2) – неустойчивая зрительная фиксация.

В возрастной группе 1-3 года у детей, прооперированных на 3 стадии (n = 7) и 4а стадии (n = 3) активной РН отмечена устойчивая зрительная фиксация, а у тех, кто был прооперирован на 4б стадии (n = 7) – неустойчивая фиксация.

В возрастной группе 4–7 лет у детей, прооперированных на 3 стадии (n = 8) активной РН в 7 случаях отмечена МКОЗ 0,5-0,6; на 4а стадии (n = 7) в 5 случаях – 0,2–0,3; на 4б стадии (n = 9 после витрэктомии) в 6 случаях – 0,05–0,1; на 4б стадии (n = 4 после ленсвитрэктомии) – 0,05 - pr. сerta; на 5 стадии (n = 5) – 0,005 - pr. inсerta.

Табл. 1. Осложнения в рубцовом периоде РН

Перечень осложнений	Общее число	Распределение осложнений в соответствии со стадиями активной РН, на которых было проведено хирургическое лечение
		3 (n = 17)	4а (n = 25)	4б (n = 37)	5 (n = 10)
Фовеальная гипоплазия и амблиопия	25	–	20	4	1
Миопия	49	11	38	–	–
Астигматизм и гиперметропия	31	6	11	14	–
Косоглазие, нистагм	49	–	13	31	5
Глаукома	21	–	–	9	12
Ленточная кератопатия и рубцевание роговицы	23	–	–	7	16
Катаракта	27	13	14	–	–
Кровоизлияния в стекловидное тело	12	–	–	6	6
Тракционная сетчатка	15	–	8	7	–
Фтизис	10	–	–	3	7

В возрастной группе 8–12 лет у детей, прооперированных на 4а стадии (n = 9) активной РН в 6 случаях отмечена МКОЗ 0,1-0,2, на 4б стадии (n = 7 после витрэктомии) в 6 случаях – 0,01-0,05; на 4б стадии (n = 6 после ленсвитрэктомии) в 5 случаях – 0,01-0,05; на 5 стадии (n = 3) – 0,005-pr. inсerta.

В возрастной группе 13-18 лет у детей, прооперированных на 4а стадии (n = 4) активной РН в двух случаях отмечена МКОЗ 0,3-0,5, в 4б стадии (n = 8 после витрэктомии) в 5 случаях – 0,1-0,05; на 5 стадии (n = 2) – 0,01–0,05.

Осложнения, зафиксированные в рубцовую стадию РН, представлены в таблице 1.

Обсуждение

Полученные данные позволяют сделать ряд заключений относительно эффективности хирургического лечения активной РН на разных стадиях заболевания и функциональных результатов в рубцовом периоде.

Исследование в ретроспективной части включало группу недоношенных новорождённых с массой тела при рождении менее 1500 граммов и сроком гестации 25–32 недели, которым было выполнена витреорети-нальная хирургия в различном объеме в зависимости от тяжести течения патологического процесса.

На 3 стадии (при субклинических проявлениях отслойки сетчатки) все дети подверглись первичной витрэктомии, при этом длительность вмешательства была небольшой (~26 мин.). Отмечено 100% достижение полного прилегания сетчатки, отсутствие осложнений, необходимости использования анти-VEGF препаратов, тампонирующих веществ и лазерной коагуляции.

На 4а стадии частота полного прилегания сетчатки составила 75%. Длительность операций увеличивалась

примерно вдвое по сравнению с третьей стадией. Использовались дополнительные методы, такие как интраоперационная тампонада ПФОС и силиконовым маслом.

На 4б стадии полное прилегание сетчатки достигалось лишь в четверти случаев, несмотря на значительное увеличение продолжительности оперативного вмешательства (до ~59 минут). Для стабилизации состояния использовались разные методики, включая использование тампонирующих веществ и проведение ЭЛК.

На 5 стадии после ленсвитрэктомии достигнутые результаты оказались наименее благоприятными, с высоким процентом неполного прилегания сетчатки (47%). Закономерно, что показатели зрительных функций в рубцовом периоде были самыми низкими.

Наиболее успешными результатами отмечались операции, выполненные на 3 и 4а стадиях активной РН, тогда как на более поздних 4б и особенно 5 стадии эффективность хирургического лечения существенно снижалась, что подчеркивает важность раннего начала лечения при наличии показаний к проведению витреоретинальной хирургии [13–15].

При анализе данных в рубцовом периоде отмечается выраженная разница в функциональном результате в зависимости от стадии заболевания и вида проведённого хирургического вмешательства. У детей старше четырёх лет наблюдался значительный дефицит остроты зрения, особенно в группах, оперированных на поздних стадиях РН (4б и 5).

Таким образом, представленные данные подтверждают высокую значимость своевременного и оптимального хирургического вмешательства при лечении активной РН. Сопутствующие патологии существенно усложняют ведение таких пациентов, повышая риски неблагоприятных исходов. Оптимизация подходов к лечению должна учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, минимизацию рисков операционных осложнений и подбор оптимальных методик, направленных на достижение наилучших функциональных результатов.

Заключение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что в зависимости от того, какой метод хирургического лечения был использован в активный период РН для стабилизации патологического процесса, в какой стадии заболевания проведено лечение, каким было общее состояние ребенка, каков был объем и сроки хирургического лечения, а также ПКВ на момент его проведения, зависит конечный анатомический, а также функциональный результат в каждом конкретном случае.

Практика показывает, что нередки случаи, когда удалось стабилизировать процесс в активном периоде РН, но с возрастом у ребенка возникают различные осложнения в рубцовом периоде, которые не позволяют сохранить достигнутые функциональные результаты хирургии.

Последующая комплексная оценка сосудистых и структурных изменений хирургического регресса в рубцовую стадию позволит выявить риски развития различных осложнений, провести комплекс профилактических мероприятий с целью сохранения полученных результатов.

Статья содержит материалы исследования, выполненного за счет гранта Российского научного фонда № 25-25-20155 «Изучение структурного и функционального состояния сетчатой и сосудистой оболочек глаза недоношенных детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных при индуцированном регрессе заболевания после витреоретинальной хирургии в активном периоде», , и за счет гранта в форме субсидии из бюджета Калужской области.